死亡记录和死亡病例讨论记录的书写要求
令狐文艳
1.死亡记录
病人住院期间因救治无效死亡者，应在死亡后立即完成死亡记录，由经治医师用红墨水笔书写在“死亡记录”专用单上。其内容与出院记录大致相同，但必须着重记述抢救亡情
况，
其内容包括：
（1）一般项目：姓名、性别、年龄、入院科别、死亡科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、死亡时间（注明时、分）、住院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间（注明时、分）。
（2）入院病历摘要。
（3）住院经过摘要。
（4）抢救经过。
（5）最后诊断及死亡原因。
（6）对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸体病理解剖，并将尸体检查结果纳入病历中存档。
2.死亡病例讨论记录
凡住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水笔分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本
中。其内容包括：
（1）讨论时间、地点，主持人、参加者的姓名、职务（职称）。
（2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检
和病理诊断）。
（3）参加人员发言纪要。
（4）主持人的总结意见。
死亡患者的门诊病历附在住院病历后一并归档。
住院病历书写规范及范例 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。 （三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病
高州市人民医院 护理病例讨论记录 教室 讨论主持人： 汇报病史： 张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断：重症脑出血，，入院后查体：T: 36. 9, HR :95 次/分，SPO2 98% R: 2 1次/分，BP11 6 0 9 7 mmHg,呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级。吞咽困难，留置胃管，尿管，引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症，双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静，胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、
痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40 度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、 防足下垂；5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压；6、使用尿管接尿；7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动，防止下肢静脉血栓形成，；8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定，生命体征平稳，神志较前转清，呼之可配合动作，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力1级，呼吸平顺，无发热，痰量减少，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，心电监测提示：HR 85次/分，SP02 98% R18次/ 分，BP140/100mmHg继续低流量吸氧，心电监护，q6h监测生命体征。 主持人提出本次讨论目的： 护士长（高责护士）： 现急需解决的护理难题：1、吞咽功能未能恢复，仍需留置胃管鼻饲流质；2、清理呼吸道无效，痰多，咳嗽无力，有坠积性肺炎曲险；3、潜在皮肤受损的危险性；4、患者不能经口进食，营养摄入不足，存在营养失衡，5有功能废用综合征存在。 相关的专科小组成员发言： 小组护士长： 根据前面有病情介绍，给患者翻身或使用便器时，动作轻柔，勿拖拉患者，避免擦伤患者皮肤，间歇性解除局部皮肤爱压，每二小
护理病历范文 【病人资料】 姜某，男性，15岁，高一学生。 咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，
24小时内入院死亡记录书写要求及格式 一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求 (一)患者入院不足24小时死亡的,可书写24小时内入院死亡记录。 (二)在患者死亡后24小时内完成。由经治医师书写。 (三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 (四)如在患者死亡前已书写完成入院记录、首次病程记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 (五)患者入院超过8小时死亡者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 二、24小时内入院死亡记录的格式 24小时内入院死亡记录 姓名: 职业: 性别：入院时间: 年龄: 死亡时间:记录到分钟 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过(抢救经过): 死亡原因: 死亡诊断 医师签名: 三、24小时内入院死亡记录示例 24小时内入院死亡记录 姓名:李×职业:退休工人 性别:男入院时间:2017-12-12 09:00 年龄:74岁死亡时间:2017-12-12 17:40 主诉:被发现意识不清、右侧肢体无力约2小时 入院情况:患者于入院前约2小时被家人发现躺在地上意识不清,伴右侧肢体无力,家属掐其人中,患者有呻吟,身旁无呕吐物,伴小便失禁,无肢体抽搐。患者家属未行特殊处置,急拨“120”送入我院。急诊查体:BP195/105mmHg,昏睡,双眼向左侧凝视,双侧瞳孔等大,直径约3.5mm,光反应存在。右侧唇沟浅,伸舌欠合作。颈部轻度抵抗,双肺可及散在湿啰音。右侧肢体肌张力低,未见自主活动。疼痛刺激后,左侧肢体有反抗动作,右侧肢体肌力约2级。双侧病理征阳性。急诊行颅脑CT示:左侧基底节区出血并破入脑室,同侧侧脑室受压。急诊给予“20%甘露醇125 ml ivdrip、甘油果耱氯化钠注射液250ml ivdrip、蛇毒血凝酶1U iv、泮托拉唑钠80 mg ivdrip”等药物抢救治疗,并请脑外科会诊协助抢救治疗。脑外科医师会诊意见:建议手术治疗。患者家属经商量拒绝手术治疗,要求保守
护理病例讨论记录模板 日期：2011年12月6 日时间16：00 地点：ICU护理站 主持人：***主管护师（护士长） 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁红 记录人：*** 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：4 患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报：(患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。
2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测) 3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史) 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气 吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？ （今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。） 7、护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。 （2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关
护理病历书写基本规及要求 一、护理病历的涵？ （一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 （二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 从护理角度审视，这一规定包含4点含义 ▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 （一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 （三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 （一）《病历书写基本规》2002年版回顾。 《病历书写基本规》2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规》的通知：1、2010年1月22日发布；2、2010年3月1日起实施；3、共5章38条。 《全国三级医院病历质量评比活动》：1、更加规、细化；2、对打印病历作出了规定 （二）书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规）。符合临床基本的诊疗护理常规和规。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录） 3、融科学性、规性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010 版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013 年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生” 。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6 小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14: 00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
死亡病例讨论记录 讨论日期：讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 参加者（姓名、专业技术职称、职务）： 患者姓名：性别：年龄：死亡时间： 死亡原因：中医诊断：肝癌 肝脾血瘀证 西医诊断：1、肝肾综合症 2、多器官功能衰竭 3、原发性肝癌介入术后 自发性腹膜炎 4、十二指肠球炎 最后诊断（包括尸检和病理） 中医诊断：肝癌 肝脾血瘀证 西医诊断：1、肝肾综合症 2、多器官功能衰竭 3、原发性肝癌介入术后 自发性腹膜炎 4、十二指肠球炎 讨论记录： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀、尿少2月，再发加重1周”于2011-02-28入院。证见：乏力、腹胀腹痛、尿少，纳差，牙龈出血，稍胸闷，进餐后呕吐胃内容物数次，无咖啡样物，伴有呃逆、泛酸，尿黄，大便一般。查体：神清，精神可，皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉曲张，腹肌软，剑实下压痛，全腹无反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，腹肌软，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，双下肢中度凹陷性水肿。患者有“原发性肝癌”病史，并行介入治疗。入院后予以完善相并检查，血常规示：WBC 8.9×109/L，RBC4.94×1012/L，HGB115.0g/L, PLT162×109/L,尿常规示：白细胞1+，酮体1+，胆红素1+，蛋白质1+，大便常规未见异常。肝功能示：TBil71.7umol/L,DBil 49.1umol/L, ALB35.7g/L ,AET38U/L, AST 273U/L, CHE:3547U/L,肾功能示：尿素氮9.40mmol/L，肌酐118umol/L，PT17.7秒, PT57% ，APT49.9秒,。肿瘤五项示：AFP1000.00mg/L，GEA2.74mg/L，GAF125 ,HBVD/A2.59E×103opies/L。
护理病历书写模板 护理文书的书写及护理病历模板 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录： 1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。 2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。 3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。 4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。 6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。 7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写 和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。 8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。
死亡病历存在问题及书写规范 时间：2013年11月19日14：00 地点：会议室 参加人员：各科主任 主持人：许金荣 内容： 一、死亡记录的书写要求 1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录应另立一页。 2、死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 （1）入院情况：包括主要症状、体征、有意义的辅助检查结果等。 （2）诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。参加抢救的医务人员和抢救时在场的家属均应有记录。（如：参加抢救的医护人员：杨xx副主任医师，张xx住院医师，吴xx主管护师。抢救时患者爱人等在场，对诊断、治疗无异议，不同意作尸解。） （3）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。 （4）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。 二、死亡病例讨论记录书写要求 1、死亡病例讨论是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患者死亡一周内完成。 2、死亡病例讨论的内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名，专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。
3、每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，根据病情可简可繁。 4、另立专页，主持人审阅签名。 二、死亡病历存在的问题 通过对十月份14例死亡病历的检查，存在问题如下： 1、死亡原因和死亡诊断不确切。如：死亡诊断和死亡原因都是多脏器功能衰竭、恶病质、心脏猝死。（死亡原因心脏猝死我觉得用心脏骤停更合适） 2、死亡讨论不符合要求。过于简单，不符合死亡病例讨论的格式。无参加人员的发言记录、无主持人小结等。 3、抢救记录过于简单。死亡无心电图报告。 4、病危时家属放弃治疗，心电监护、吸氧可以使用。有利于病情的观察。 5、入院诊断不全。入院体检时，呼吸音粗，闻及湿性啰音。患者有呼吸道疾病史。入院诊断无呼吸道疾病的诊断。 6、心功能不全的诊断无诊断依据。如：心功能多少级？是否是老年心脏退行性改变？入院时临床表现及体征中无心功能不全的依据。 7、医嘱书写不规范。如：5%葡萄糖注射液写成5%GS、0.9%氯化钠注射液写成0.9%Nacl、长期医嘱达6页无重整医嘱、多次抢救无中抢救的医嘱、结转病人做常规检查，病人及家属拒做，医嘱不能写“取消”可写“拒做”、死亡医嘱开死亡出院等。 8、抗生素使用不规范。如：三代头胞要有上级医师签字。 9、自费药品知情同意告知书内容不完整。应有自费药品数量、自付比例、自付药品总金额等。 以上是十月份死亡病历中存在的问题。请各位科主任组织病区医师认真学习病历书写规范，要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。
护理pio格式范文护理PIO格式的写护理记录单（PIO）： 是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。P—Problem（问题）、I—intervention、O—oute.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点： 书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。 护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。 护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。 护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。 楼主您好！护理记录中的PIO形式 P（Problem）即问题 I （intervention）干涉 O（Oute）结果
护理病例讨论记录 日期：2011年 12月20 日时间16：00 地点：ICU护理站 主持人：范小明护士长 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁虹 记录人：李喜凤 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知 识再次进行学习。2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：4床患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。 2. 查体： T ：37.2 度 P ：128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分 spo296%， 神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分。气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸
音对称，无痰鸣音。心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。颈软，无抵抗。 3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺 炎症。 患者实验室检查值与正常值对比表 5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入5 升\分（鼻导管）禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射 迟钝，格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管，吸痰，吸出大量黄色粘痰，吸氧，血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱（低钾、低钠）给予补钾，补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象，考虑患者卧床时间较长，胃肠蠕动功能、消化功能差，给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白：49白蛋白：22.2提示低蛋白血症，告知家属加强营养给予：22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是患者住院第76天，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分，气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。三．护理诊断、护理目标与护理措施、评价
死亡病例讨论记录 讨论日期：2012年12月22日讨论地点：内科医生办公室 主持人：凯沙（科主任主任医师） 参加者：古哈尔（副主任副主任医师），穆凯代斯（住院医师），陈光梅（住院医师），玛依拉（住院医师），玉素普江（住院医士）。 患者姓名：托合提如则性别：男性年龄：59岁 死亡时间：2012年12月21日 死亡原因：1。冠心病缺血性心肌病性 全心衰心功能4级 2．原发性高血压3级极高危组 3.慢支合并肺部感染 最后诊断：1、冠心病缺血性心肌病性 全心衰心功能4级 2、原发性高血压3级极高危组 3. 慢支合并肺部感染 讨论记录： 1、陈光梅主管医师汇报并是： 患者因“反复心前区疼痛10年，头痛8年心慌10天”为主诉于2012-12-18日入院。入院时查体：T：36.5C，P88次/分，R35次/分，Bp160/100mmHg ，神志清，精神差，发育正常，营养中等，乏力，扶入病房，半卧位，唇绀，咽喉充血，颈软，抵抗感，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性左肺呼吸音底，右肺呼吸音粗，可闻及大量干湿性罗音及哮鸣音，心率88次/分，可闻及早搏腹膨隆，移动性浊音阳性，剑突下有压痛，四肢无畸形，轻-中度凹陷性浮肿。入院后予以完善相并检查，血常规示：WBC 6.28×109/L，中性粒细胞83.4%，淋巴细胞12.7%，RBC5.65×1012/L，HGB165g/L，血沉52mm/h，,尿常规示：白细胞-，酮体+-，胆红素-，蛋白质3+，大便常规未见异常。肝功能示：Tbil 13.2umol/L,DBil 6.4umol/L, ALB 41g/L ,AL T 32U/L, AST 35 U/L;肾功能示：尿素氮8.40mmol/L，肌酐76umol/L.心电图示：1、窦性心动过速。2、不完全性左束支传导阻滞；胸部CT提示：慢性支气管炎，肺气肿，肺动脉高压，肺心病，肺间质改变，右肺慢性炎症或结核。予阿司匹林片抗血小板聚集；硝苯地平控释片及氯沙坦钾片以降压并延缓心室重构，降低肺动脉压力；头孢呋辛1.5g 一日两次静点抗炎；布地奈德注射液1mg一日两次雾化吸入，氨茶碱+地塞米松静点以化痰，畅通呼吸道，改善肺通气。患者入院后经治疗病情有所好转，心慌呼吸困难症状减轻，下肢浮肿消退，于2012年12月21日改为2级护理，当天下午17点时患者下床大便后呼吸困难明显加重，意识模糊，全身湿冷，发绀，
护理病历书写范文模板护理病历书写范文运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。 一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意： 1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。 2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。 3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。 二、计划护理单
是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。 1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。 2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。 3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。 4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。 护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。 三、病程记录 护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。
病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。 四、护理小结 护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。 五、出院指导 出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。 出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。
利辛县人民医院 护理疑难病例讨论记录 科别：急诊科病区：EICU 床号：E004 住院号： 姓名：性别：年龄：诊断： 入院日期：2016年6月2日讨论日期：2016年6月8日 主持者：记录者： 病例属性：疑难病例参加讨论范围：本科讨论 讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。 参加者： 病情摘要：任护士王若涵： 患者，李洪为、男，71岁，因反复的咳痰、喘、10余年，加重伴发热6天，在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6号患者感喘憋明显，紫绀、大汗、考虑呼衰，于10:23转入我科，神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性罗音，给与持续胸腔闭式引流，可见气泡溢出，SPO290%，目前诊断：1、右侧气胸，慢性支气管炎（急性感染期）2、慢性阻塞性肺气肿3、肺心病； 患者入我科后，6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8号11:00无创效果较差，SPO2低，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管期间PCO2一直高于正常值，应用无创时效果好，17号拔除气管插管，予鼻导管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期间镇静，17—19号间断应
用无创呼吸机辅助呼吸，19号上午转出，早晨血气示PCO250.7mmHg，PO255.2mmHg 电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正；K+ 一直偏低，最低为2.4mmol∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波动；C反应蛋白一直偏高，最高为10号57.95mg∕L13号52.11mg∕L从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦，6—10号应用左克（10号停）—12号追加激素，12号停激素改用万古霉素，13号又用激素到19号。8号痰培养：大量烟曲霉菌用伏立康唑；体温37—38℃12号最高38。胸片：肺气肿合并感染（9号、12号）血凝、肝肾功正常、D二聚体0.9 mg∕L8—14号：频发室早，遂查ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml暂不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持续泵入至到19号8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便8—18号：肠内营养，18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多（两次） 提出以下护理问题及措施： 一、焦虑1、病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，专人看护2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，注意对生命体征的严密监护4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的精情绪宣泄，以防恶劣情绪爆发 二、活动无耐力 1、心理护理：强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 高州市人民医院 护理病例讨论记录 姓名：关凤庆性别：男性年龄：43岁床号：51 住院号：777340 诊断：1、重症脑出血；2、高血压病2级极高危组，3、双肺感染 讨论时间：2014-12-22 讨论地点：神经内科一区示教室 讨论主持人： 汇报病史： 张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断:重症脑出血,，入院后查体：T：36．9，HR ：９５次/分，SPO2：98%，R：2１次/分，BP1１６０９７mmHg ，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力１级，左侧肢体肌力４级。吞咽困难，留置胃管,尿管,引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症,双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静,胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂； 5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压； 6、使用尿管接尿； 7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动,防止下肢静脉血栓形成，； 8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对
妇科护理病历书写 一份完整的护理病历，通常包括以下几部分：首次入院评估记录、护理诊断/问题列表以及护理记录。 【首次入院评估记录】 首次入院评估记录包括一般资料、病史资料（包括一般情况、主诉、现病史、既往史、月经史、生育史、个人史及家族史等8个方面）、身体评估资料（包括全身检查、腹部检查及盆腔检查）、辅助检查结果及社会心理评估资料等，记录如下图所示。 妇科入院评估表 姓名床号住院号入院时间年月日时分 年龄民族职业文化程度婚姻状态：□已婚□未婚 入院诊断： 入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车推送□其他患者来自;□门诊□急诊□其他 过敏史：□无□有 既往史：□无□有 一、生理方面 T ℃ P 次/分R 次/分BP kPa 身高cm 体重kg 意识状态：□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 卫生状态：□清洁□不清洁 皮肤：□正常□苍白□发绀□黄染□潮红□皮下出血□消肿 □破损□其他 饮食：□正常□增加□下降□厌食□特殊饮食 睡眠：□正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□需用药入睡□睡眠h/d 排泄：大便：□正常□异常小便：□正常□异常 嗜好：□无□有（□烟□酒□其他） 自理能力：□正常□障碍（□进食□洗漱□排泄□其他） 辅助工具：□无□有（□眼镜□隐形眼镜□助听器□义齿） 二、专科方面 月经史: 生育史：□无□有末次人流时间末次生产时间 阴道排液：□无□有（□脓性□血型）白带：□正常□异常 外阴：□正常□异常阴道：□正常□异常 宫颈：□正常□异常子宫：□正常□异常 附件：□正常□异常 三、心理社会方面 语种：□汉语□其他 情绪：□镇静□悲伤□易激动□焦虑□恐惧□孤独无助□敌意 住院顾虑：□无□有（□经济方面□照顾方面□家庭方面□其他） 家庭同住人口构成：□父母□配偶□子女□独居□其他 家庭对患者的健康需要：□能满足□不能满足□忽视□过于关心 对疾病的认识：□完全明白□部分了解□完全不知 四、入院介绍：□未作□已作（□床单位□床升降□信号灯□饮食□探视制度□厕所□贵重物品保管） 五、存在的护理问题 1. 2. 3.
外科护理病历范文[最新] 外科护理病历 丁某，男性，18岁，高三学生。 咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高 (160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。生活习惯与自理程度:无烟酒是好，生活能自理。 心理社会评估:病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。身体评估:T:36.8? P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg)，发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。
实验室检查:血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L;尿常规:RBC满视野/HP，蛋白质+++;血沉:50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能:BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养:溶血性链球菌阳性。 心电图:正常。 胸片:正常。 入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程:入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万 U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达 2500ML/d，查尿常规:BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能:BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。 【护理诊断和护理目标】 (一)恐惧 与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。 1 诊断依据 (1)主观资料:紧张，担心疾病的愈后。 (2)客观资料:肉眼血尿。 2 预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。 (二)排尿异常 与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。 1诊断依据 (1)主观资料:病人主诉腰背部酸胀。 (2)客观资料:尿检红细胞满视野。 2 预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。 (三) 体液过多 与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。 1诊断依据 (1)主观资料;主诉尿量减少。 (2)客观资料:眼睑及双下肢浮肿。 2 预期目标病人周内水肿消退。
病人入院评估表 科别肝胆外科病室9 床号32 住院号D679645 一、一般资料 姓名黄柏添性别男年龄73 民族汉 职业其它籍贯广东婚姻状况已婚文化程度中学 医疗费用支付方式社会基本医疗保险家庭地址广州市南岸铁路边街11号206房 入院时间：2012-8-27 入院方式：平车 入院诊断：右侧腹股沟疝 入院原因（主诉+简要现病史）： 主诉：发现右侧腹股沟区可复性包块半天 现病史：半天前无明显诱因发现右侧腹股沟区有一包块，约鸡蛋大小。长时间站立或咳嗽时明显，用手辅助回纳。 既往病史： 有高血压病史多年，坚持药物治疗，血压控制可；2型糖尿病病史，坚持药物降糖治疗，血糖控制可；否认结核、肝炎、心脏病、出血、外伤、输血和手术史。家族史：家人体健，无类似病史。否认家族有精神病、遗传病史。 过敏史：无 二、生活状况及自理程度 1.饮食 基本膳食：普食食欲：正常近期体重变化：无 2.睡眠/休息型态 睡眠：正常辅助睡眠：无 3.排泄型态 大便：正常小便：正常
4.烟酒嗜好 吸烟：无饮酒：无 5.活动 自理：全部辅助工具：无 三、体格检查 T 36.2℃P 86次/分R 20次/分BP 111/83mmHg 身高170 cm 体重卧床 1.神经系统 意识状态：清醒定向力：准确语言表达：清楚 2.皮肤黏膜 皮肤颜色：正常皮肤湿度：正常完整性：完整口腔黏膜：正常3．呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸节律：规则呼吸困难：无咳痰：无 4.循环系统 心律：规则水肿：无 5.消化系统 胃肠道反应：无恶心腹部：软肠鸣音：正常，4 次/分 引流管：无造瘘口：无 6.认知/感受型态 疼痛：无视力：正常听力：正常 触觉：正常嗅觉：正常思维：正常 四、心理社会方面 1.情绪状态：镇静 2.家庭关系：和睦 3.遇到困难最愿先谁倾诉：子女