腹水的分度
临床腹水分有三度，有二种分法：1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。
第一种分法见于国外文献，第二种分法国内常用。
腹水B超分度：少量——腹水出现于肝肾间隙、盆腔及肝右前上间隙。
中量——除上述部位外，于胆囊床、膀胱周围、网膜囊及脾周围均可见无回声区。
大量——于肝脾周围、盆腔、肠襻周围均可见无回声区，并可见肠系膜、肠管在无回声区漂动。
美国的腹水的分级
1级 :仅仅通过细致的体格检查才能发现;
2级 :容易检测到,但量少;
3级 :明显但没有腹壁紧张
4级 :明显且腹壁紧张.
英国肝硬化腹水的分度：
1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及；
2级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆；
3级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。
2010版EASL肝硬化腹水指南解析
2010年09月23日来源：中国医学论坛报
首都医科大学附属友谊医院肝病中心李海贾继东
在2010年9月份的《肝脏病学杂志》（J Hepatol 2010，53:397）上，欧洲肝脏研究学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。
该指南与国际腹水俱乐部（ICA）的共识（2003年）及美国肝病研究学会（AASLD）的《肝硬化腹水成人患者处理指南》（2009年）一起，成为近年来国际上发表的关于肝硬化腹水等并发症临床诊疗的重要指导性文献。受《中国医学论坛报》编辑之邀，现向读者简要介绍该指南，并将其与AASLD指南及ICA共识进行比较与分析，供读者参考（D2~D3版）。
腹水的评估与诊断
腹水检查
无论是EASL新版指南、AASLD指南，还是ICA共识，它们均指出，在患者新出现腹水时，应该进行腹腔穿刺和相应的腹水检查，以便尽快明确腹水原因，排除其他疾患引起的腹水，确诊是否为自发性腹膜炎。
EASL指南、AASLD指南和ICA共识也均强调了血清腹水白蛋白浓度梯度[SAAG，计算公式为血清白蛋白浓度（g/L）-腹水白蛋白浓度（g/L）]在腹水鉴别诊断中的意义，即如果SAAG≥11 g/L，则诊断门脉高压性腹水的准确性可以达到97%。
EASL指南建议，对所有患者，均应在床旁进行培养，以除外细菌感染。但AASLD指南只推荐在怀疑有腹腔感染时，即患者有发热、腹痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低，才进行腹水培养。
腹水分度
EASL指南和ICA共识增加了单纯腹水（uncomplicated ascites）的定义，即无感染、无肝肾综合征的腹水。根据腹水多少又将其分为3度：
● 1度腹水是指只有通过超声检查才能被发现的腹水；
● 2度或中度腹水是指患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起；
● 3度腹水是指患者有大量腹水，并伴有明显的腹胀。
ESAL指南还建议，对于不同程度的腹水患者，应给予不同的治疗方案：
● 对于1级腹水患者，无须给予特殊治疗；
● 对于2度腹水患者，应进行利尿和限钠治疗；
● 对于3度腹水患者，应严格限钠和进行利尿治疗，并结合腹腔穿刺放液治疗。
尽管这种分度似乎很有道理，但是，由于腹水量的大小并非客观指标，临床实践起来比较困难，故AASLD指南中没有这种区分。
单纯腹水治疗，不必过分限钠
目前，EASL指南、AASLD指南和ICA共识都推荐，对腹水患者，应进行限钠治疗。
● EASL指南认为，患者每天的钠盐摄入应控制在80～120 mmol，相当于每天食盐量为4.6～6.9 g。
● AASLD指南限钠的意见强调了钠的平衡，要求每日摄入的钠能够通过尿和其他途径的代谢而被清除，故每天的钠摄入应限制在88 mmol。
● ICA并没有给出限钠的程度，但指出，将钠盐摄入严格限制在50 mmol/d时，患者的预后并没有得到改善。
因此，没有必要过分严格限制钠盐摄入，也无须对无腹水的肝硬化患者进行预防性限钠治疗。对于腹水的治疗，单纯限钠策略的效果会因患者的依从性差而下降。
利尿剂的应用
肝硬化腹水患者钠水潴留的一个重要机制是肾脏近曲和远曲小管重吸收钠能力上升。
近曲小管重吸收钠水平升高的机制尚不明确。远曲小管重吸收钠增多与醛固酮作用相关，故EASL指南认为，醛固酮拮抗剂（螺内酯）的疗效优于袢利尿剂（呋塞米），建议如下：
● 对于首次发生腹水的肝硬化患者，可采用螺内酯单药治疗，对于再次发生腹水患者，推荐进行联合治疗；
● 为预防肾功能受损和低钠血症，在利尿剂治疗期间，水肿患者每天体重减轻量不应超过1 kg；
● 在患者无法耐受醛固酮拮抗剂时，可以给予作用于肾集合管的阿米洛利（amiloride）进行治疗。
ICA共识也认为螺内酯是腹水治疗首选，剂量为100～200 mg/d，可以加大到400 mg/d。
而AASLD指南推荐，对于大多数患者，都应进行螺内酯与呋塞米的联合治疗，日最大剂量分别为400 mg和160 mg，单用螺内酯多适于门诊患者；对于有外周水肿的患者，每天体重减轻量不受限制，对于无水肿的患者，每天体重减轻不应超过0.5 kg。
EASL指南和ICA共识对利尿剂的禁忌证进行了较详细的阐述，认为如果有严重低钠血症（血清钠水平低于120 mmol/L）、进展性肾功能衰竭、肝性脑病恶化或利尿剂相关的肌肉抽搐时，应停用一切利尿剂，当血钾水平低于3 mmol/L时，应停用呋塞米，如血钾高于6 mmol/L，应停用醛固酮拮抗剂。AASLD指南指出，在联合螺内酯与呋塞米的基础上，如果再加用氢氯噻嗪，会快速导致患者出现低钠血症。
顽固性腹水
定义EASL指南的顽固性腹水定义与ICA共识相同，即药物治疗无效或腹水短期内复发。顽固性腹水分为两型：一种是利尿剂抵抗性腹水，即患者对限钠和利尿剂治疗无应答；另一种是利尿剂不耐受性腹水，即因患者出现利尿剂相关并发症而无法接受有效剂量利尿剂的治疗。
EASL指南指出应联合螺内酯（400 mg）加呋塞米（160 mg）治疗至少1周，且患者每天钠摄入量小于90 mmol；利尿剂治疗无应答是指治疗4天，体重减轻少于0.8 kg，且
尿钠排出量小于每天摄取量；短期复发是指腹水消失后4周内再次出现2～3度腹水；利尿剂相关并发症是指利尿剂引起的肝性脑病、肾功能损害、低钠血症、低钾血症或高钾血症。AASLD指南对顽固性腹水的定义基本与EASL指南相同，但将短期复发的顽固性腹水限制为穿刺性放腹水治疗后的患者。
治疗手段
1. 外科治疗
患者一旦出现顽固性腹水，其中位生存期仅约6个月。因此，EASL指南建议，该类患者应接受肝移植治疗，且应独立于其终末期肝病模型（MELD）评分结果而优先考虑。
2. 内科治疗
对于顽固性腹水的内科治疗，EASL指南和AASLD指南都认为反复腹腔穿刺放液是安全有效的。尽管尚无直接的对照研究证据证实输入白蛋白的必要性，但这两个学会都建议，在大量放腹水时应进行补充白蛋白的治疗。
EASL指南同时认为，对于顽固性腹水患者，尽管在进行穿刺大量放液后应用利尿剂治疗，短期内腹水的复发率达90%，但仍建议只要患者未发生利尿剂相关并发症，或在接受利尿剂治疗的情况下，尿钠仍低于30 mmol/d，就应该继续对其使用利尿剂进行治疗。
3. 介入治疗
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是一种减轻门脉压力的分流技术，能够基本替代以往的分流手术技术，可减轻患者的腹水。最近的荟萃分析研究结果显示，与反复穿刺放腹水治疗相比，TIPS可提高顽固性腹水患者的生存率，但也会加重患者的肝性脑病，且价格比较昂贵。
因此，EASL指南和ICA共识认为，TIPS可以作为二线治疗，即只用于需要频繁放腹水或放腹水无效的患者；又因为TIPS可以缓解约70%患者的肝性胸水，对于肝性胸水的患者，TIPS治疗可能更为适合。AASLD指南也将TIPS作为二线治疗，并指出心脏射血分数低于60%的患者不适于此项治疗。
自发性细菌性腹膜炎
EASL指南指出，在肝硬化腹水患者中，有1.5%~10%的患者会发生自发性细菌性腹膜炎（SBP），且临床症状表现多样，可以从无症状（尤其是院外患者）直至出现休克临床表现。
诊断SBP的诊断主要依靠诊断性腹水穿刺检查，当腹水中的中性粒细胞计数≥250个/mm3（0.25×109/L）时，诊断SBP的敏感性最大，该数值也是EASL和AASLD两个学会指南所推荐的诊断SBP的临界值。但是，在该类患者中，有相当一部分患者的腹水细菌培养阴性（30%～60%）。因此，腹水细菌培养的主要意义在于指导抗生素的应用。
治疗EASL指南认为，对于所有怀疑SBP患者，均应在应用抗生素之前进行血培养。
关于经验性抗生素选择，两个学会的指南都推荐头孢噻肟，EASL指南认为疗程可缩短为5天，剂量可减小为4 g/d；AASLD指南推荐的剂量为2 g/8 h。如果在应用抗生素2天后，发现腹水的中性粒细胞计数没有下降甚至上升，则应考虑细菌耐药发生的可能。一些研究证实，在SBP患者中给予白蛋白治疗，可降低肝肾综合征的发生率。因此，EASL指南推荐，对于所有发生SBP 的患者，均应进行广谱抗生素和静脉输注白蛋白的联合治疗。
AASLD指南则认为，白蛋白治疗应该适用于怀疑SBP且血肌酐水平>1 mg/dl、血尿素氮水平>30 mg/dl或总胆红素水平>4 mg/dl的患者。而对于我国，在大量应用白蛋白治疗SBP时，需要考虑到高昂的治疗成本和医保报销政策可能会导致多数患者在经济上无法负担的问题。
抗生素预防性应用
关于采用抗生素预防SBP，EASL指南指出，应将其限制在下述有高危SBP的患者中：①急性消化道出血患者；②既往无SBP病史，但腹水白蛋白水平低于15 g/L的患者（一级预防）；③既往有SBP病史的患者（二级预防）。
AASLD指南则建议，除了腹水以外，还要具有以下情况之一时才应用抗生素预防SBP 的发生：血肌酐水平>1.2 mg/dl，血尿素氮水平>25 mg/dl，血钠水平<130 mEq/L或
Child-Pugh评分>9分和血清胆红素水平>3 mg/dl。
肝肾综合征
EASL指南将肝肾综合征（HRS）分为以下两型：1 型HRS 的特征为快速进行性肾功能损害（2 周内血肌酐水平较基线增长≥100%或大于2.5 mg/dl）；2 型HRS 的特征为稳定或非进行性肾功能损害。与此类似，对于1型HRS，AASLD指南的定义包括了24小时内肌酐清除率下降50%或＜20 ml/min的患者。引起1型HRS的最主要原因是SBP。因此，EASL指南推荐，对于1型HRS患者，应通过血、尿和腹水检查尽早明确是否有细菌感染，并予以抗生素治疗。对于无感染证据患者，如已应用抗生素，也应继续预防性抗生素治疗。对于1型HRS患者，EASL指南仍推荐呋塞米类利尿剂治疗，但是禁止使用螺内酯。
两个学会的指南都认为，特立加压素可能有利于1型HRS的肾功能恢复，但是否能改善这些患者的生存目前尚无定论。另有研究证实，可以改善1型HRS患者肾功能的治疗还包括：白蛋白联合去甲肾上腺素（或米多君+奥曲肽）、TIPS、人工肝或透析治疗，但这些研究样本量较小，故没有成为推荐意见。肝移植有效治疗HRS已经有30年的历史，故两个学会的指南均认为，对于HRS，肝移植是目前最有效的治疗选择。
EASL指南要点总结
EASL 2010年新发表的《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征处理临床实
践指南》基本延续了ICA共识的观点，也与AASLD学会肝硬化腹水处理指南的主要推荐意
见类似。
● 对于肝硬化腹水，限钠和利尿治疗是一线治疗，反复放腹水及TIPS是二线治疗；
● 对于SBP，强调早期诊断和早期进行抗生素治疗，对于HRS，强调可应用收缩内
脏血管的药物进行治疗；
● 对于SBP和HRS患者，给予大剂量白蛋白是有益的；
● 肝移植是治疗顽固性腹水等终末期肝病各种并发症的最有效手段和最后一道防线。
我国的现状
目前我国尚没有发表肝硬化腹水处理临床实践指南，但是，在腹水的治疗中，我国也及
积累了不少临床经验。据国内文献报告，对于治疗顽固性腹水或大量腹水，腹水浓缩后腹腔
内回输治疗有一定疗效，且患者的耐受性和治疗安全性良好，临床开展也较为广泛。
但是，腹水浓缩后腹腔内回输治疗尚缺乏大样本、多中心、前瞻性临床研究来证实其对
腹水消退速度、减少或延缓复发等客观疗效指标的改善作用，以及缩短患者住院天数及降低
医疗费用的作用。
因此，我国肝脏病临床及基础研究工作者应该遵循临床流行病学的基本原则，开展设计
良好的临床研究，为制定我国自己的指南提供高质量的循证医学证据，并探索符合中国卫生、
经济和社会发展水平的治疗模式，从而进一步提高我国临床医师对肝硬化腹水的治疗水平。
[2240301]
慢性乙型肝炎诊断与分度及肝硬化分期与分级作者：感染二科主任、主任医师、教授苏国权
慢性乙型肝炎的诊断与分度及肝硬化分期与分级是临床医生日常性的工作，而病情千变万化、临床表现复杂，会遇到许多难以准确诊断的具体病例。切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断，应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果，并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，做好鉴别，最后确诊。笔者依据目前正在执行的2000年《病毒性肝炎防治方案》所制定的标准，略加整理并且附上Child-Pugh分级表，以便临床医生工作中参考。
一、慢性乙型肝炎诊断急性乙型肝炎病程超过半年；或原有乙型肝炎或HBsAg携带史，再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。分度标准如下：
1.轻度临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅１或２项轻度异常；Ｂ超检查肝脾无明显异常改变。肝组织病理学：G1-2，S0-2。
2.中度症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；Ｂ超可见肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）
走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。肝组织病理学：G3，S1-3。
3.重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素大于５倍正常值上限、凝血酶原活动度60%～40%，胆碱酯酶＜2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。Ｂ超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。肝组织病理学：G4，S2-4。
二、乙型肝炎肝硬化分期：
1．代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。
2．失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA) <60%。
慢性肝炎分度表
Child-Pugh分级表
A级5～6分肝功能良好B级7～9分肝功能中等C级>10分肝功能差
腹水增多提示严重门脉高压和肝功能不全，往往是肝硬化由代偿期转为失代偿期的重要标志，75％以上的肝腹水是肝硬化引起的。肝硬化患者初次诊断后10年内肝腹水发生率超过50％，并发腹水的患者其3年生存率不足50％，难治性腹水1年病死率超过50％。
肝腹水既影响患者的生活质量，又影响其存活时问。难治性腹水及自发性腹膜炎患者预后更差。因此，肝腹水的处理是肝硬化治疗的重要内容。
国内外关于肝腹水药物治疗现状：
1.利尿剂
常用的利尿剂有：
(1)近曲小管利尿剂：乙酰唑胺(Diamox)等。
(2)袢利尿剂：速尿、丁脲胺、利尿酸等。
(3)噻嗪类利尿剂：双氢克尿噻等。
(4)潴钾利尿剂：安体舒通、氨氯吡咪、氨苯喋啶等。
腹水最大吸收率为700-930 ml／d，如使用大量强利尿剂，利尿过度大于腹水吸收率，势必导致细胞外液大量丢失，循环血容量下降，肾血流不足，肾小球滤过率减少，进一步加重钠水潴留。使用氢氯噻嗪类利尿剂，往往发生低钾等电解质紊乱或导致肾功能衰竭，诱发肝肾综合征。
因此，在肝腹水治疗过程中应注意根据利尿剂的不同作用机制与患者的具体情况，合理使用利尿剂，防止利尿过度。对无周围性水肿，单纯腹水患者，通过利尿体重每天下降不超过0．5 kg为宜。传统的治疗方法一般先可行小量醛固酮拮抗剂氨体舒通(40-80 mg／次，3次／d)，单用氨体舒通比单用双氢克尿噻有效。
氨体舒通的应用由于它的副作用而受到了限制。氨体舒通开始用药的作用不明显，几天后才起效。对中量腹水患者氨体舒通常联合双氢克尿噻(25-50 mg／次，3次／d)，必要时可联合应用速尿20-40 mg／d。若血清钾低于3．5mmol／L，应停用双氢克尿噻及速尿。
利尿效果不理想可逐渐增加利尿剂的剂量，一般3-5d调整1次。氨体舒通和速尿的比例一般为5：2，这样可以维持正常的钾浓度。氨体舒通最大剂量可增至400 mg／d，速尿最大剂量可增至160 mg／d。
出现以下情况应停用利尿剂：
①肝性脑病；
②尽管限水，血钠<120mmol／L；
③血肌酐>2 mg／L；
④临床上出现了明显的应用利尿剂的并发症；
⑤高钾血症和代谢性酸中毒。对利尿剂敏感的患者，不提倡连续大量放腹水。
2.利水剂
血管加压素通过肾集合管细胞的V2受体调控水通道蛋白，使水重吸收。利水剂如血管加压素受体拮抗剂，可选择性增加水的排泄而不影响尿电解质，具有明显的利水作用，可能是改善肝腹水的一个好的治疗选择或是利尿剂的辅助用药。它在肝腹水的治疗中的安全性、有效性已经得到了证明。在应用血管加压素受体拮抗剂的患者中，尿量增加，但尿渗透压的剂量依赖效应却下降；安慰剂组体重增加，但血管加压素受体拮抗剂组的体重却平稳下降。
目前一些新药正在进行Ⅲ／Ⅱ期临床试验。
肝腹水治疗的药物，有明确的治疗效果，也有一定的适应条件和副作用。专家提醒肝腹水患者应选用慎用，切忌盲目使用。
美国肝病学会肝硬化腹水治疗指南
美国肝病学会肝硬化腹水治疗指南（摘要）在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。SAAG大于或
等于1.1g/dl，则为门脉高压性腹水; 反之，为非门脉高压性腹水。如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。
对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。以下介绍美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容: 腹腔穿刺的指征:
1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。
2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。
3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。
4. 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。
5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。肝硬化腹水的治疗：有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易逆转的。对这类患者最重要的治疗是戒酒。戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善，在有腹水的患者，腹水可以明显消退或对药物反应更敏感。非酒精性肝病不易逆转。当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88 mmol/天（2000 mg/天）]和口服利尿剂。肝硬化腹水的治疗，除非出现严重的低纳血症，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低钠血症很常见，但患者很少因此而死亡。而过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症，因此，只有当血钠<120～125mmol/L时，才需要补充高张钠。口服利尿剂一般选用螺内酯和呋噻米同时服用，初始剂量为口服螺内酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨顿服。每3～5天可同时调整两种利尿药的剂量（保持螺内酯和呋噻米100mg：40mg的比例），最大剂量为螺内酯400mg/天，呋噻米160mg/天。单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法。单次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后补充胶体液。如放腹水量大于5L，在放腹水后应输注白蛋白（每放腹水1L，补白蛋白8g）。如患者对利尿剂敏感，应在一次
放腹水后继用利尿剂和限钠。多次反复放腹水不作为一线治疗。当病人出现严重低钾血症，可以暂时停用呋噻米。对于大量腹水的病人不要求限制尿量，但在治疗后期比较理想的利尿剂剂量是体重每天减少0.5公斤。
6. 如果考虑腹水患者的肝损害与酒精性损伤有关，应戒酒。
7. 肝硬化腹水患者的一线治疗包括限钠[不超过88 mmol/天（2000 mg/天）]和利尿（口服螺内酯和呋噻米）。
8. 除非血钠低于120～125 mmol/L，限水并不是必须的。
9. 对腹水张力很大的患者，可先进行治疗性腹腔穿刺术，随后限钠和口服利尿药。
10. 对利尿剂敏感的患者应采用限钠和口服利尿药治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗。
11. 有腹水的肝硬化患者可考虑行肝移植治疗。顽固性腹水（Refractory Ascites）的治疗：顽固性腹水的定义：对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。肝硬化病人应该慎用前列腺素拮抗剂（非甾体类止痛药物）。环氧化酶-2拮抗剂对肾脏和胃肠道的毒性小于环氧化酶-1拮抗剂。利尿治疗失败表现为：(1)尽管应用利尿剂但体重降低很少或无降低，同时尿钠的排出低于78 mmol/天，或（2）利尿剂导致有临床意义的并发症，如脑病、血清肌酐大于2.0 mg/dl、血钠低于120 mmol/L或血清钾大于6.0 mmol/L。顽固性腹水的治疗包括：多次反复治疗性腹穿放液、肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和腹腔静脉分流术。顽固性腹水患者的死亡率很高，6个月的死亡率达50%，而1年的死亡率可达75%。治疗顽固性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS对治疗顽固性腹水有效。一项大样本、多中心、随机临床试验比较了TIPS与系列大量放腹水治疗难治性腹水的疗效，结果表明，TIPS 控制腹水的疗效比系列放腹水疗效好，但对降低病死率没有明显的优势，且在治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病。
12. 对顽固性腹水的患者可行系列性、治疗性腹腔穿刺术。
13. 一次抽腹水如小于4～5L，在腹穿后可不必输注白蛋白。如果大量放腹水，可每放1 L腹水输注8～10g白蛋白。
14. 有难治性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗。
15. 与已发表的随机临床试验中的入选标准相符合的患者可考虑行TIPS治疗。
16. 不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考虑腹腔静脉分流术。肝肾综合征（Hepatorenal Syndrome）: 肝肾综合征（HRS）是严重肝功能障碍引起的功能性肾衰竭，多见于慢性肝病肝功能衰竭及门脉高压的患者，也可见于暴发性肝衰竭，可有肾功能受损、动脉系统及内源性血管活性系统异常，其发病机制主要是全身动脉扩张和肾脏血管收缩。肝肾综合征预后很差，发病10周的患者生存率仅有不到10%。治疗主要包括药物治疗（血管活性药物如多巴胺）、血液透析和人工肝治疗、TIPS和肝移植。肝肾综合征的患者应及时行肝移植手术。肝肾综合征的分型为：（1）HRS I型：指的是肝硬化患者突发急性进展的肾功能衰竭，在2周内血清肌酐倍增达到2.5mg/dl以上，或肌酐清除率倍减达到20 ml/min 以下；（2）HSR II型：进展较慢，达不到上述I型标准者。
17. 可应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽和米多君（midodrine）联合治疗I型肝肾综合征。
18. 有肝硬化、腹水和I型肝肾综合征的患者应尽快转诊行肝移植治疗。自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis）：自发性细菌性腹膜炎（SBP）的诊断：腹水培养阳性并且腹水中嗜中性粒细胞计数升高（如> 250 /mm3）,没有腹内的、可手术治疗的感染来源。 95%自发性细菌性腹膜炎由大肠杆菌（Escherichia coli）, 克雷白肺炎杆菌（Klebsiella pneumoniae）以及肺炎球菌（ pneumococci）等三种细菌引起，因此，经验治疗的抗生素谱要包括这三种常见的致病菌。经验治疗首选三代头孢菌素，如头孢噻肟，2g，每8小时，静脉滴注。在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注。
19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查。有提示腹水感染的症状、体征和化验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周白细胞增多）的患者应重复进行腹腔穿刺检查（不管是否为住院患者）。
20. 腹水中性粒细胞（PMN）计数≥250/mm3（0.25×109/L）的患者应接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2g，每8小时。
21. 腹水PMN计数<250/mm3（0.25×109/L），但有感染的症状或体征（如体温大于100°F 或腹痛、肌紧张）的患者，也要接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2 g，每8小时，同时等待培养的结果。
22. 如果肝硬化患者的腹水PMN计数≥250/mm3（0.25×109/L），还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查，以鉴别SBP和继发腹膜感染。
23. 在没有呕吐、休克、2级及以上肝性脑病或血肌酐大于3 mg/dl的住院患者，口服左氧氟沙星（400 mg，每天2次）可替代静脉注射三代头孢，如头孢噻肟。
24. 对腹水PMN计数≥250/mm3（0.25×109/L），并有临床症状提示为SBP的患者，可在诊断后6小时内应用白蛋白1.5 g/kg，并在第3天予白蛋白1.0 g/kg。预防自发性细菌性腹膜炎： SBP的危险因素包括腹水蛋白浓度小于1.0g/dl、静脉曲张出血及以前出现过SBP。对这类患者应预防应用抗生素。
25. 对有肝硬化和胃肠道出血的住院患者短期（7天）应用喹诺酮类，有助于预防感染；当患者有活动性出血的时候，可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗。
26. 一次SBP发作后存活下来的患者应接受每天喹诺酮类的长期预防性治疗，因为这是经大量数据证实的在非住院患者中有效的预防方法。
27. 在有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的患者，当腹水总蛋白≤1g/dl或血清胆红素>2.5 mg/dl的时候，不论是短期（只对住院患者）还是长期每天应用喹诺酮类都是合理的。
肝硬化腹水与肝肾综合征(一)
发表于：04 17 2007 11:13PM 作者：郭利民
腹水的发生是肝硬化自然病史中的一个重要标志，约50%的代偿性肝硬化会在10年之内发生腹水，75%以上的失代偿性肝硬化病人伴有腹水，顽固性腹水可导致肝肾综合征（HRS），大约50%的腹水患者在2年内死亡。近年来，有关HRS和腹水形成机制新假说的提出极大地促进了腹水和HRS的治疗。
1 肝硬化腹水形成机制
1.1 肝硬化腹水形成的因素肝硬化腹水形成取决于体液选择性积聚在腹腔的局部因素和
引起心血管、肾脏病理生理改变、促使水钠潴留的全身因素。
1.1.1 局部因素主要指跨肝窦壁和跨肠系膜毛细血管壁的静水压梯度及膨胀压梯度的变化。肝窦与肠系膜毛细血管不同，属低压静脉床，内皮细胞能自由通透白蛋白。由于不存在跨肝窦的膨胀压梯度，一部分蛋白液经局部肝淋巴管引流入胸导管，维持肝窦与间质之间的液体交换平衡。肝硬化肝窦内静水压增高时，从肝窦漏泄的间质液过多，淋巴系统负荷过度，不能回吸收的液体溢出肝包膜，形成肝源性腹水。
1.1.2 全身因素各种导致体内容量调节系统的改变的因素，均可引起心血管和肾脏的病理生理改变，促使肾脏潴钠潴水。简单地可概括为潴钠因素和利钠因素两个方面。①潴钠因素：包括交感肾上腺素能系统（SNS）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、精氨酸加压素非渗透性释放系统（AVP）以及肾脏本身的肾素-血管紧张素II系统；②利钠因素：则有心房肽（ANF）、肾源性前列腺素（PGs）、激肽释放酶-缓激肽系统（Ka-KS）和作用于肾近曲小管的排钠激素-第3因子。
在门脉高压的特定条件下，体内潴钠因素占优势，肾脏泌钠减少，对水廓清障碍，液体积聚在第三体腔形成腹水。
1.2 腹水形成的学说肝硬化早期即有肾脏潴钠增加，除传统“未满”（灌注不足）学说和“泛溢”（充盈过度）学说外，近年尚提出了“外周动脉血管扩张学说”和“选择性肝肾假说”。
1.2.1 外周动脉血管扩张学说：由Schrier等1988年提出，认为外周动脉扩张是启动钠水潴留的原因。肝硬化病人由于肝细胞灭活功能障碍、肝窦高压和门体分流，内源性血管扩张因子增多，内脏及外周血管扩张，有效动脉血容量（EABV）减少，反射性SNS、RAAS和AVP激活，引起水钠潴留。内源性血管扩张因子主要包括胰高血糖素、组胺、血管活性肠肽、内皮素-1等，近年则更注重一氧化氮、内毒素、肿瘤细胞坏死因子等介质的作用。
1.2.2 选择性肝肾假说Won GF等1997年提出，亦称“直接肝肾相互作用假说”。认为肝窦高压可刺激肝内的低压压力感受器，通过神经体液机制，影响肾脏对钠的调节。他将肝硬化腹水分成四个阶段：①腹水前期：自限性水钠潴留，肝功障碍和门脉高压直接影响肾脏的钠处理；②反应性腹水期：钠水潴留增加，总血容量扩张，继之依动脉血管扩张假说而形成腹水；③顽固性腹水期：明显钠水潴留，SNS、RAAS活性亢进，肾脏血流量减少，利尿剂和心钠素抵抗。④HRS期：低血压、选择性肾脏低灌注、严重水钠潴留和肾功能衰竭。
顽固性腹水与HRS取决于肾脏对水钠的重吸收与肾血流量、肾小球滤过率（GFR）下降之间的关系，如果两者调节平衡仅表现为顽固性腹水；若两者调节失衡则出现HRS。各种导致EABV降低或肾血管收缩的因素，如大量排放腹水、过度利尿、消化道出血、自发性腹膜炎、肾毒性药物等，均可形成“第二次打击”诱发或加剧HRS。
2 HRS诊断与肝硬化腹水分型
2.1 肝硬化腹水的分型Arroyo等根据水、钠试验耐受情况，肾功能、GRF和血、尿电解质及综合治疗反应，将肝硬化腹水分成3型，见表1。
表1 肝硬化腹水的分型
I型单纯型腹水II型张力性腹水III型顽固性腹水
GFR正常正常﹤50 ml/min
尿钠﹥50 mmol/L10~50 mmol/L﹤10 mmol/L
水清除*正常正常障碍
血清白蛋白﹥35 g/L25~35 g/L﹤25 g/L
血肌酐﹤133 mmmol/L不定﹥133 mmmol/L
血钠﹥130 mmol/L﹤130 mmol/L不易纠正的低钠血症
*水负荷试验：予5%葡萄糖液20 ml/kg 静脉滴注，水耐受：尿量﹥1 ml/min；水不耐受：尿量﹤1 ml/min。
综合国际腹水协会以及Arroyo 等的定义，难治性腹水可分3种亚型：
I．缺乏反应型：患者限钠，限水，接受强力利尿剂治疗（安体舒通400 mg/d、速尿160 mg/d 或丁尿胺4mg/d），治疗至少1周，体重平均下降﹤200 g/d，尿钠﹤50 mmol/d者称“缺乏反应”。
II．快速复发型：开始治疗4周内重新出现中-重度腹水者称为“快速复发”。
III．利尿剂难治性腹水：在使用利尿剂时出现并发症，妨碍了利尿剂的有效剂量。
2.2 HRS的诊断1996年，国际腹水学会提出的HRS诊断标准见表2。
表2 HRS的诊断标准
主要标准
慢性肝病晚期肝衰竭和门脉高压，肾小球滤过率降低（血肌酐﹥132.6mmol/L或
24小时肌酐清除率<40 ml/min*）。
无休克、无持续性细菌感染及应用肾毒性药物；无胃肠道丢失液体；或无肾脏丢
失液体。
停用利尿剂，用1.5 L生理盐水扩容后，肾功能无持久改善，尿蛋白≤5 g/L，并且
无阻塞性尿路疾病或实质性肾损害的超声依据。
辅助标准
尿量﹥500 ml/天
尿钠﹤10 mmol/L
尿渗透压﹥血渗透压
尿红细胞﹤10个/高倍视野（HP）
血钠浓度﹤130 mmol/L
主要标准是必要条件，次要标准可支持HRS的诊断
2.3 HRS的分型1994年在芝加哥举行的国际腹水学会一致讨论通过了HRS的新定义，HRS可分为两种临床类型：
I型（急进型）：多在顽固性腹水合并感染情况下发生。①血肌酐升高2倍且超过2.5 mg/dl （221 mmol/L）；②肌酐清除率﹤20 ml/min；③2周内发生，存活多不超过1个月内。
II型（缓进型）：多在顽固性腹水基础上发生。①血Cr﹥1.5 mg/dl（132.6 mmol/L）；②肌酐清除率﹤40 ml/min；③预后较好。
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梦想在，希望在，人就有奔头；愿奋斗，勇拼搏，事就能成功。前行途中，无论我们面对怎样的生活，无论我们遭遇怎样的挫折，只要坚定执着地走在充满希望的路上，就能将逆境变为顺境，将梦想变为现实。
实现人生的梦想，我们必须希望和拼搏同在，机遇和奋斗并存，要一如既往，永远走在充满希望的路上！
一、中风（脑梗死）中医治疗难点分析 1.难点分析 脑梗死属于中医“中风”病的范畴，临床上以突然昏倒、半身不遂、口眼歪斜、言语艰涩等为主症。目前，对脑梗死的治疗，单纯中医或西医均有局限性。现代医学研究发现，脑梗死病因病机是在高血压、高血脂、动脉粥样硬化等基础上，在情绪变化、活动、寒冷等因素诱发下，导致大脑局部血运障碍产生一系列病理变化，治疗主要从重建血供、抗炎、神经元保护三方面进行干预。药物主要有溶栓剂抗凝剂、抗炎剂、自由基清除剂、神经元保护剂，有一定的疗效，但其副作用、疗效一般等影响应用。 对于中风病的病因病机，目前多认为是由于患者脏腑功能失调，或气血素虚，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食、用力过度，导致淤血阻滞、痰热内蕴，或肝阳化风、血随气逆，导致脑脉闭阻或血溢脉外，引起昏扑不遂，发为中风。病机归纳起来不外虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端。病性多为本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞证，气血逆乱。中风病的病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。脑梗死的中医药治疗也具有局限性，如：对于如何使脑梗死灶迅速在通、以减轻缺氧缺血对于脑组织的损害，中医药也力不从心。 据有关资料统计，即使在经济发达的国家和地区，能够接受溶栓治疗的脑梗死患者也只有4%-6%。其中，最主要的原因是发病时间窗的限制，以及出血并发症的影响。在我国，有条件接受溶栓治疗的患者就更少。因此u，大部分脑梗死患者可以接受中医药治疗。中风病的研究已经从一方一药的研究发展到综合治疗方案的研究，其研究模式和研究成果与临床实际结合的更加紧密。多项研究结果表明，中医药的治疗在脑梗死上具有一定优势，主要体现在降低病死率、减轻病残度、提高患者生活质量等方面。但临床中在脑梗死病程的某些时段采用单一中医药治疗仍然存在一定的困难，主要问题如下： 1.1脑梗死急性期 1.1.1西医指南的尴尬：假设某患者入院时间超过6小时，急查纤维蛋白原不高或偏低，无心脏病史，无低灌注，似乎除了口服抗血小板聚集药物之外，没有什么可以治疗的。目前，在国内活血化瘀的中成药针剂广泛的运用于脑梗死患者，疗效是可以感受的到的，但是中医药的询证医学证据一直是中医药临床应用的一块短板。规范化的临床观察评价是非常必要的。还有就是中药疗效的评价。 1.1.2大面积脑梗死急性期多存在脑水肿的温柔，脑水肿往往是导致脑疝等恶性后果的主要原因，西医固然可以用甘露醇、甘油果糖、速尿等脱水药，但该类药物的心肾毒副作用常会限制其在老年患者身上的使用，还有对于肾衰竭患者，西医除了透析治疗并无更多良策，而中医理论有可能通过活血利水、通府逐水等手段改善患者脑水肿；或中西医结合，减少甘露醇等脱水剂的用量，以期达到减毒增效的目的。但目前有关中医药抗脑水肿研究并不多。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 腹水的诊断与治疗 一、发生机制腹水是局限性水肿的一种，是指过多的液体在腹腔内积聚。 正常情况下，腹腔内有少量液体，约 200ml，起润滑作用，当液体量超过 200ml 时即可称为腹水，当腹腔内液体超过 150ml时，体检中可发现移动性浊音阳性。 腹水的产生机制较复杂，与体内外液体交换失衡及血管内外液体交换失衡有关。 多种恶性肿瘤均可出现腹水，在肿瘤基础上出现的腹水称为恶性腹水。 无论是原发性肝癌还是继发性肝癌均常伴发腹水，这与肝癌患者常伴有肝硬化、门静脉高压关系密切，具体产生机制有以下几点： 1．癌栓阻塞或肿块压迫，使门静脉或肝静脉血循环障碍，当血管内压力过高时，可引起静脉血管床充血，静水压增高，致血管内外液体交换失衡，组织液回吸收减少而漏人腹腔，形成腹水。 2．肝癌患者常合并有门静脉癌栓，使门静脉压力升高，组织液回流受阻，漏人腹腔，形成腹水。 3．肝癌患者常并发肝硬化，门静脉回流受阻，门静脉压力增高，也是导致腹水的重要原因之一。 4．低蛋白血症，原发性肝癌常在慢性肝炎、肝硬化的基础上发生，患者常有厌食、恶心、呕吐等症状，可伴有不同程度 1 / 8
的营养不良和肝功能损害，导致低蛋白血症，当血浆蛋白低至25-30g/l 时，血浆胶体渗透压降低，导致血浆外渗形成腹水。 5．肿瘤侵犯腹膜或在腹腔内种植，直接损伤腹膜毛细血管，使血管通透性增加，导致大量液体与蛋白质渗入腹腔，形成腹水。 当肝癌结节自发破裂出血，破人腹腔，亦产生腹水。 二、临床表现肝癌患者的腹水可迅速发生或缓慢出现，一旦出现，病情进展较快，预后较差。 在腹水量较少时，患者可无自觉症状，仅在超声检查中被偶然发现。 当腹水增加到一定程度时，可发现腹部膨隆，腹胀及轻微腹痛。 腹水增长较快或大量腹水时，患者感腹胀明显，并可出现呼吸困难、恶心、呕吐、食欲不振、饱胀感、下肢浮肿等症状，此系肺、胃肠道及腹腔内静脉、淋巴系统受压所致。 大量腹水压迫肾脏时，患者尚可出现尿少。 血压下降，表情淡漠、嗜睡等，此为肾功能受损的表现，预后极差。 三、诊断诊断要点： 肝癌诊断已明确的患者合并少量腹水时，临床体检可无移动性浊有，ｂ超、ct 及 mri 可明确。 中等量以上的腹水已有明确的体征： 腹围增加，腹部膨胀，移动性浊音阳性，诊断性穿刺易抽得腹水， b 超及 x 线摄片可见腹腔内积液，诊断不难，但需与其他
肝硬化腹水的中医药治疗概况 肝硬化腹水是肝硬化肝功能失代偿期最常见的症状之一，是肝硬化由代偿期转为失代偿期的一个重要标志。中医根据其腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露的特征，称之谓“臌胀”。其病情复杂，缠绵难愈，且易复发。论其病因则有感受湿热疫毒、嗜酒无度、饮食不节、疲倦过度和精神因素等，其病机在于肝、脾、肾三脏功能失调，肝失条达、脾失健运、肾不化水，以致气血瘀滞，壅结腹中，遂成腹水。 对其治疗，中西医都在努力寻找疗效可靠而又安全的方法。目前，现代医学尚无特殊有效方法，中医药针对其病因病机采用辨证论治，在消除腹水，改善肝肾功能，延缓病情进展,提高生活质量方面具有自身特有的优势。本文就近年来中医中药对肝硬化腹水的治疗概况做一综述。 一、辨证论治 长期的临床实践证明，在中医理论指导下的辨证施治对于肝硬化腹水的治疗具有肯定的疗效，但是由于不同医家对该病认识的差异，以及地域气候、患者体质之间的差异，辨证分型的依据不同，致使本病辨证分型不尽相同。 谢氏[1]分3型论治：①湿热型：治以清热利湿解毒，化瘀利水，佐以疏肝，方选茵陈蒿汤加减；②脾虚型，治疗以益气健脾，化瘀利水为法，治疗以益气健脾，化瘀利水为法；③阴虚型，治疗以柔肝养阴，清化渗利为主，攻补兼施，方选一贯煎加减。王氏[ 2 ]介绍俞荣青教授经验分4型论治: ①气虚型:重用益气药，使水道通调，以资化生气血，治以益气健脾，行气利水，常用黄芪、党参、当归、丹参、赤芍、郁金、虎杖、茵陈、大腹皮、茯苓、鳖甲、白术等; ②阴虚型: 治宜滋阴养血，健脾利水之法，守已故邹良材老中医经验，取兰豆枫着汤加味。常用泽兰、黑豆、路路通、楮实子、生地、赤芍、车前子、枸杞子、丹参、太子参、山药、郁金、茯苓、大腹皮; ③肝郁血瘀型:宜用活血化瘀，行气利水之法，方用下瘀血汤；④湿热型:治宜清热利湿以除病源，攻下逐水以治其标，方选茵陈蒿汤加味。陈氏[ 3 ]分为4型论治,湿热蕴结型:治宜清化湿热，分消利水;肝郁脾虚型:治宜疏肝解郁，健脾消水；脾肾阳虚型：治宜温补脾肾，助阳行水；肝肾阴虚型:治宜柔肝益肾，滋阴祛水。黄氏等[ 4 ]分为湿热蕴结、气虚湿阻、肝肾阴虚、脾肾阳虚4型，分别治以清热利湿、益气健脾利湿、滋阴养血补肾、温补脾肾、化气利水。杨红莉等[ 5 ]分为脾虚湿阻、湿热残留、肝肾阴虚、气虚血瘀 4 型，以软肝化瘀汤为主加减治疗。乐进[ 6 ]分5型，①脾虚气滞型:治以运脾化湿 ,理气行水，方选香砂平胃散合五苓散加减;②脾肾阳虚型:治以温阳利水，方选实脾饮或附桂理中汤加减;③气滞血瘀型:治宜化瘀行水，通络散结，方选调营饮加减; ④肝肾血郁型:治宜养阴清热，健脾利水，方选一贯煎合四苓散加减;⑤阴虚湿热型:治宜养阴而不碍湿，利水而不伤阴，方选二根汤加减或甘露消毒丹加味。夏义国[ 7 ]将本病分为6型:①气滞湿阻型:治宜疏肝活血健脾，散满消胀化湿，用柴胡疏肝饮合平胃散化裁;②湿热蕴结型:治宜清热化湿，利水消胀，用中满分消丸化裁;③肝脾血瘀型:治宜化瘀行水，通络散结，用归脾丸合五苓散;④寒湿困脾型:治宜湿运中阳，利湿行水，用实脾饮合胃苓汤;⑤肝肾阴虚型:治宜柔肝滋肾，养阴利水，用参麦地黄汤加减;⑥脾肾阳虚:用附子理中汤合五苓散或济生肾气丸。王永炎[ 8 ]等将此病分为8种证型论治，分别为气滞湿阻型:治宜柴胡疏肝散合胃苓汤;寒湿困脾型:治宜实脾饮;湿热蕴结型:治宜中满分消丸合茵陈蒿汤;肝脾血瘀型:治宜调营饮;脾肾阳虚型:治宜附子理中丸合五苓散、济生肾气丸;
J Hepatol：腹水的诊断与治疗 腹水是肝硬化最常见的并发症，其发展是门脉高压的重要标志。肝硬化腹水是内脏动脉血管扩张的恶性循环的结果。全身炎症可加重门脉高压症，促进了腹水的进展，并影响预后。 腹水最常见的原因是晚期肝脏疾病或肝硬化。其他可能导致腹水的因素为盐和水潴留，此外，慢性（长期存在的）胰腺炎患者或者胰腺有炎症的个体可出现胰源性腹水。 腹水的检测应包括病史和临床检查。实验室检查包括全肝筛查、诊断检测（穿刺）和腹部成像。腹水应送交检测人员，计算细胞计数、总蛋白、白蛋白。新发腹水的肝硬化患者应行腹部影像以排除门静脉血栓形成或肝细胞癌。血清腹水白蛋白梯度（SAAG）≥1.1 g/dl 时诊断腹水的准确率为97%。 总蛋白＜1.5 g/dl的晚期肝病患者应考虑接受自发性细菌性腹膜炎（SBP）的初级预防治疗。社区获得性感染的SBP患者的初始经验性治疗为静脉注射第三代头孢菌素，院内感染的SBP患者可给予广谱抗菌药物联合输注白蛋白（第一天，1.5g/Kg；第3天1g/Kg）。二级预防中，抗生素的选择取决于腹水中细菌的耐药性，在无并发症的情况下，可使用氟喹诺酮类药物。 一旦确认肝硬化是腹水的原因，应尽快进行潜在肝脏疾病的病因治疗。应停止血管紧张素转换酶抑制剂和非类固醇消炎药，并应避免氨基糖甙类抗生素，因为它们会加重腹水和/或诱导肾功能衰竭。轻度/中度腹水的初始治疗包括适度摄入钠（80-120mmol /天）和使用利尿剂。
螺内酯（100 mg/d）是首选的利尿剂，联合或不联合天呋塞米40 mg/d。首次出现腹水的推荐治疗为螺内酯单药治疗，复发性腹水首选螺内酯联合呋塞米。螺内酯和呋塞米的最大剂量可以分别增至400 mg/d和160 mg/d。利尿剂治疗的并发症包括急性肾损伤、电解质紊乱、脑病、肌肉痉挛和轻微男性乳房发育症。因此，应密切监测患者，尤其是开始治疗或增加剂量时。7天内肌酐值增加50%或48小时内肌酐值绝对增加>μmol/L (0.3 mg/dL) ，提示应该临时停用利尿剂。如果发生严重低钠血症(＜120 mmol/L)，也应该终止利尿剂治疗。 TIPS是复发性或难治性腹水的替代治疗方案，可改善符合适应证患者的生存率。进行TIPS 之前，应排除显性肝性脑病、血清胆红素＞5mg/dl，门静脉血栓和心功能不全者。结合胆红素水平低于50μmol/L /3mg/dl和血小板计数＞75000个/mm3与最优转归相关。 编译自：Diagnosis and treatment of ascites. Journal of Hepatology. January 21, 2017.
肝硬化腹水的辨证施治(一) 论文关键词]肝硬化；肝腹水；辨证施治论文摘要]探讨肝硬化腹水，病因是虚、瘀、水三者相因。从气虚血瘀，把握虚实，补脾益中，补肾化气几个方面论述了本病的辨证施治。 肝硬化腹水，属中医“膨胀”范畴，由于病情复杂多变，预后欠佳。本病的病机是虚、瘀、水三者相因，其辨证当把握好病机，治疗上通常达变，以期逆转病势，并力争治愈，确是临床研究的重要课题。在此，谈谈对此病论治的点滴体会。 1从气虚血瘀论治 中医辨证肝硬化，往往以气虚血瘀或其他证兼有血瘀为常见，采用益气健脾，改善消化吸收功能，活血化瘀，减少病人缺血，防止肝细胞坏死。有文献报道，“凝血蕴里”是本病的机理焦点，肝为藏血之脏，瘀血蕴机则肝肿大坚硬，淤阻肝脾脉络，散发于皮腠之间，故见颈胸部等处出现血痣，脉血淤阻不通，则右肋引痛，痛有定处，固定不移，面色晦暗或黧黑也是血行不畅，脉络淤滞而之于外的表现。由于淤积日久，肝脾损伤，其表现多本虚标实，总以气血淤滞，瘀凝脉络为主要矛盾，其临床表现为舌暗青紫，或有瘀点瘀斑，脉涩，皮肤见蛛丝纹缕，肌肤甲错，青筋暴露，腹内积块等。治疗宜及早使用活血化瘀、软坚消积之药，以治疗本病气结血瘀之本，使肝脏变软，脾脏回缩，治疗药物选用丹参、桃仁、田七、茜草根、当归、红花、赤芍、郁金、泽泻、鳖甲、龟甲等组方治疗。活血祛瘀消积之法不但可以改善症状和体征，而且使肝脏功能也有明显改善。活血祛瘀软坚消积的治疗对提高本病的疗效有重要意义。而且丹参、鳖甲、田七等有抑制纤维组织增生，促进肝纤维化重吸收等作用。当归能改善肝内循环和病理改变的减少。 2从虚实论治 膨胀之病，乃水聚腹中，虽积水为实，而其本则多由虚所致，辨治大要在于评审虚实之轻重，不可轻投攻逐和滥用滋补。《寓意草》云：“单单腹肿，则中州之地，久室其四运之轴，而清者不升，浊者不降，互为结聚，牢不可破，实因脾气衰微所致，而泻脾之药，尚敢漫乎。”关于辨治要点，景岳谓：有气寒而胀者……有气湿而胀者……有气实而胀者……凡此虽皆胀病，而治之之要，则全在查其虚实，其治疗大法，前贤早有昭示，如《医学统旨》谓：胀病多因以渐而成，非一朝一夕之故，必须分其有余不足，新久深浅寒热之异，然后或分消或消导，或升降或散坚，或健脾胃，或扶正气。寒者热之，热者寒之。皆宜随证加减，切不可妄下……然因脾胃虚而致者为多……如起初大实大满，气滞由伤，脉洪实者，非下不可，又不必拘泥，且先以疏利，利后便宜调养。若补之太早，邪气愈盛，则胀满渐加，虽欲攻利，邪不能伏而反有所助也。治之当识先后虚实，斟酌用药，量其脉证为的确也。笔者经验，立法把握虚实，通补兼施，对腹胀大较甚，难以忍受者，法取寓补于消，祛邪而不伤正，对腹胀大较轻者，消补并重或寓消于补。利水消胀常选用葫芦、地骷髅、陈皮、大腹皮、蕏苓、泽泻、广地龙、鸡内金，重用车前子，扶正常先党参、太子参、生白术等，偏阳虚者，重用黄芪，加砂仁、干姜；兼阴虚者加北沙参、生地、甘杞子、女贞子，重用山药、白芍。视虚实轻重酌用三棱、莪术。而消利之中，切不可滥用攻削，图快一时，戕伤正气而加重病情。即使是大实大满之证，攻逐虽是治标救急之法，而得利之后，当急急培补正气。总之，本病应刻刻顾护中州，唯中气健旺，方能邪去正安。 3从补脾益中论治 由于肝硬化腹水的主表现是单腹胀急，而腹中乃肝、脾、肾三阴聚集之地，其中脾为三阴之长，乃阴中之至阴，惟脾气虚哀，水邪始得窃踞腹中，故前人多认为滕胀病根在脾，如沈金承接朱丹溪关于臌胀“理官补脾”的论点，指出“鼓胀病根，在脾，由脾阴受伤，胃虽纳谷，脾不运化，或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混遂道不通，郁而生热，热留为湿，湿热相生，故其腹胀大”。其中脾阴受伤之说，甚为可贵，脾具坤静之德，而有干健之运，思虑劳倦，湿热久郁，均能耗伤脾阴，然而养阴易于碍湿滞中，补脾阴之难
肛裂中医治疗难点分析样本 一、中医治疗难点 肛裂是肛肠科比较常见的疾病之一，治疗方法根据疾病的分期采取不同的治疗措施，疗效确切，但在治疗过程中，仍存在一些难点，具体如下： 1.患者在治疗过程中存在便秘、“惧便感”的问题；患有肛裂的病人，都会在排便时产生剧烈的疼痛，因此害怕排便，有意延长排便时间，减少排便次数，导致大便在肠道存留时间过长，水分被肠道吸收，大便因此也会变得越来越干燥，因此形成肛裂引起疼痛→怕痛不大便→大便越干燥→肛裂愈加深→疼痛愈加重的恶性循环。 2.继发性出血、创面生长缓慢的问题。（同“痔”中讲述。） 3.保守治疗的患者，易反复发作，远期疗效较差. 4.中医药对于肛门疼痛的治疗. 二、针对难点提出的中医治疗应对思路及措施： 1.针对患者患者存在的便秘、“惧便感”问题，我科在治疗过程中，尤其术后早期病人消除患者精神上的顾虑，予以适当的通便药物，软化大便，减轻伤口刺激；加强中药熏洗疗法以活血止痛；在病人调护方面注意劳逸结合，改善饮食结构，多食富含纤维食物，以保证大便松软。我科在以往的
工作过程中拟总结“便秘”中药协定方，以方便更好的使用中医药治疗，发挥中医药优势。 2.肛肠科常见病的治疗过程中存在的难点及应对措施存在着共性，针对继发性出血及创面生长缓慢问题同“痔”中讲述。 3.肛裂的治疗应该是多方面全方位的治疗,其基本原则是:解除括约肌痉挛,改善供血,清除陈旧性肛裂炎性增生组织及瘢痕组织以利创面愈合.保守治疗主要是在改善患者饮食结构，适当应用通便药物基础上，局部使用括约肌松弛药物、扩张血管药物、局部镇痛药物，有效治疗疾病的同时最大限度的保护和恢复正常的生理功能。建立随访制度，优化治疗方案，提高远期疗效。
痔中医治疗难点分析样本 一、中医治疗难点 经过我科多年来的临床治疗表明：中医疗法在治疗痔方面有很明显的优势，主要体现在明显消除或缓解症状，提高患者生活质量等方面。但在具体治疗过程中仍存在一些困难问题。具体如下： 1.术后镇痛的问题。部分患者术后肛门伤口疼痛持续时间较长，影响患者的正常生活。中医疗法在肛门疾病术后镇痛方面有一定的疗效，但作用不持久。 2.术后继发性出血的问题。部分患者痔术后由于残端过早脱落引起继发性大出血，中医药治疗不能起到重要的治疗作用。 3.痔术后肛门狭窄的问题。由于患者肛门部痔核呈环状，手术损伤过多的组织，导致术后肛门狭窄。 4.痔术后创缘水肿的问题。我科痔术后病例，发生创缘水肿的机率较高，使用各种治疗措施后水肿消退比较缓慢。 5.痔术后创面生长缓慢的问题。肛门疾病术后创面愈合时间较长，一般病人创面愈合接近一月，严重者超过一月，患者住院周期较长，病人周转率较低。 6.环状混合痔术后,保留皮桥与粘膜桥有可能后遗痔的问
题. 二、针对难点提出的中医治疗应对思路及措施： 1.针对肛门术后疼痛的问题，我科在目前的治疗过程中，不断尝试使用长效镇痛药物，如采用亚甲蓝创面注射；加强中药肛门局部熏洗、外敷药物疗法，作具体的观察和总结；并挖掘传统中医精髓，开展长强穴埋线治疗用于肛门疾病的术后镇痛。 2.针对术后继发性出血的问题，手术过程中严密操作，充分止血，尽量避免发生继发性出血；发生创面渗血，可使用止血粉、桃花散外敷或凡士林纱条田赛填塞压迫；对于搏动性出血，必须充分暴露出血点，进行缝扎，彻底止血。 3.针对痔术后肛门狭窄的问题，遵循护肛微创指导思想，运用现代医学整形原理，缩小创面，手术过程中充分保留皮桥，防止损伤过多的组织；对于面积广泛的混合痔，不可一次切除过多组织，可采用分段齿形结扎术，或分次进行手术治疗。 4.针对痔术后创缘水肿问题，术后创缘水肿是由于局部经络阻塞，气血凝滞而形成，西医认为是因血液、淋巴回流障碍，血管通透性增高，水分在组织间隙中潴留过多而致。这与肛门解剖的特殊性有关，患者由于术时应用麻醉剂，肛门松弛，手术将肛内或肛管组织向下牵拉，术后若复位不完全，待麻醉药效消失，肛门括约肌痉挛，致局部组织淋巴回
肝硬化腹水的诊断和治疗指南 肝硬化门脉高压时腹水的发生机制尚未最后阐明。肝硬化时肝窦血流受阻、门脉高压、血窦的静水压增高，导致肝性淋巴的聚集，同时也引起肠管淋巴液的增加，正常时肝淋巴液及肠管淋巴液均回流入胸导管，当回流的淋巴液量超过胸导管的引流能力时，淋巴液漏入腹腔，形成腹水。当肝硬化肝窦毛细血管化形成以后，门脉血流阻力增高，使其静水压升高，同时内皮细胞的窗孔直径也明显减少，使血窦外间质淋巴液的蛋白含量明显减少，接近于肠管淋巴液的蛋白含量，此时聚集的腹水中蛋白含量也因而减低。肝性胸水于肝硬化腹水患者也较常见。多见于右侧胸腔，偶也有双侧的。胸水中的蛋白约为0.75-1.0g/dl，比较腹水为高。发生肝性胸水的原因，一般认为系右横膈膜性部位有薄弱处，因腹水压力增高而破裂，溢入胸膜腔所致。 如果门体侧支循环建立的广泛，则能减轻门脉高压。此种情况下，腹水发生可减少，但易发生肝性脑病。反之如侧支循环开放的少，则易发生腹水而较少发生肝性脑病。 腹水的鉴别诊断 1.腹水的性质，多年来一直以漏出液与渗出液划分，但近年来由于研究的 深入，提出了一些新的观念及检测指标： （1）依血清—腹水白蛋白浓度差值（Serum-Ascites Albumin Gradient SAAG）划分腹水类别。 高差值组，指S-A S白蛋白差值≥1.1g/dl，提示有门脉高压。包括以下情况：肝硬化（包括酒精性），心衰郁血肝，暴发性肝炎，布卡综合征，门脉血栓形成，肝小静脉阻塞病，急性妊娠脂肪肝，肝脏多发癌转移（压迫），粘液水肿等。 低差值组，指S-A S白蛋白差值<1.1g/dl，系无门脉高压者。发生的疾病有：腹膜腔癌症，结核性腹膜炎，胆原性腹水（无肝硬化），肾病综合征，胰原性腹水，结缔组织病，肠道梗阻等。 SAAG的意义全在于区别有否门脉高压，其准确度可达97%。当然在很少见的情况下，如果血浆白蛋白过低（<1.1g/dl），则差值必很低，则难于判别。如患者发生休克，此值亦不准确。在乳糜腹水时，亦会有假高值。 （2）腹水总蛋白的测定，若以>2.5g/dl为划分渗出液的界限，依Runyon BA 等资料，准确率只有55.6%，因为门脉高压时，如血浆蛋白较高时，腹水蛋白必然亦高。同时在自发性腹膜炎时，多发肝脏癌转移时，腹水总蛋白也常<2.5g/dl。所以在判断是否渗出液时，还应看细胞数及分类，乳酸脱氢酶的腹水/血清浓度比值，如低于0.4,则为漏出液，而如伴发自发性细菌性腹膜炎（SBP）或腹痛时，腹水LDH水平增高使此值大于0.9±0.3，往往>1。 如前所述，为了测定SAAG，在同一时间测腹水及血清白蛋白对诊断更有价值。如以血清白蛋白减去腹水总蛋白来计算SAAG有时也是可行的。 （3）腹水细胞数测定细胞数应为腹水检测的首要指标，但注意，留取腹水应以EDTA抗凝管以防发生凝块而无法测数。无并发症的肝硬化腹水细胞总数不超过500个/mm3。有时因利尿消腹水可使总细胞数高达1200。但是腹水中的中性粒细胞（PMN）总数不会超过250个/mm3。如超过250个/mm3，则表明有炎症并发，如自发性腹膜炎。此时PMN可达腹水白细胞总数50%以上，而并发结核性腹膜炎或肿瘤则淋巴细胞增高为主。
治疗肝炎及肝硬化腹水的民间秘方 此方是安徽黄山的一名姓杨的退休工人(男,现年79岁)祖传治疗肝炎、肝腹水验方,其外祖父卢少华，享年88岁，系安徽省庐江县人,祖籍世代业医，本人是当时庐江县知名中医，尤以祖传专治肝病见长，晚年悬壶乡里，因医德崇尚，医技精湛,深得居地方园数百里民众准崇.杨自幼耳闻目染，秉承家训，得此传方,自五十年代移居太平县(现黄山区)后，用此传方在民间治愈肝病患者达千人之余，方药疗法独特鲜为人知，据笔者考证，中国医史书尚未见记载，确属祖传中医经验秘方。 方药组成:针砂,皂矾,茵陈,黑白丑,槟榔,陈皮,六神曲,山楂,鸡内金,肉桂,桂枝,桔梗. 制备方法 上药按剂量调配,皂矶生用，肉桂干燥．茵陈、陈皮、桔梗、桂枝等晒干，针砂、鸡内金、山楂、神曲同炒黄，二丑盐水炒制，上十二昧中药同研细粉，过100目筛，另加红糖适量拌匀，装入容器内干燥贮存备用. 服用方法每服药粉一汤匙(约l0克左右)，早、晚各服一次 服药宜忌及注意事项 严禁饮酒及服食晕腥，辛辣物品(包括公鸡、鸡蛋、鲤鱼等)，严禁房事。服药期间大便变黑色属正常现象，停药即恢复正常；少数患者开始服药时有呕吐、烦燥表现，可改为先小剂量服用，逐渐加大到正常剂量。 功效用途 祛湿热，退黄疸，解毒活血祛瘀，消肿利水。主要用于治疗甲、乙型肝炎(急、慢性)，肝脾肿大并早期肝腹水。 治疗效果 急性肝炎(甲肝)需服药30～40天左右；慢性肝炎(乙肝)需服用药2～4个月；早期肝腹水需服药l～2个月左右,临床治愈率达95%以上，随访5年以上均未复发。中、晚肝脾肿大并腹水常期服用有软缩痞块，消退腹水作用，可减轻或延缓病情恶化，近期疗效明显；肝癌患者服用镇痛效果明显.近期有抑制癌细胞扩散或延缓死亡时间作用。重复服用有效，无毒付反应. [病案1]孙××男42岁，山区村民1985年4～5月间,困目肤发黄，小便黄赤短少，周身乏力，大便秘结．纳呆，以急性病毒性肝炎人某医院治
优势病种中医治疗难点及解决难点的思路与措施 优势病种一：中风病： 在2009年度治疗过程中主要存在卒中后偏瘫痉挛、失语2个难点。 1、卒中后偏瘫痉挛 1.1 难点分析：卒中后痉挛性瘫痪是脑卒中恢复期出现率极高的后遗综合征之一，发病率达80％。 1.2 解决思路：我们选取临床上治疗本病疗效较好的头针、夹脊穴配合Bobath康复技术，克服传统体针针刺的弊端，从神经电生理角度出发，究其根本病因制定选穴原则，使电针头针、电针夹脊穴、Bobath康复技术三要素优化组合，形成治疗脑卒中后患者偏瘫肢体痉挛状态的新方法---通督解痉法。 1.3 采取措施： 通督解痉法: A.针刺取穴：主穴：颈4～胸1夹脊穴，腰1～骶l夹脊穴，左右交替蛇形刺，左右交替。头针选取头皮针国际标准线：偏瘫肢体对侧顶旁1线、顶颞前斜线。 B.针刺体位：坐位或俯卧位。 C.操作方法： 取穴后，用75％酒精对皮肤常规消毒，选用0．25×40mm毫针，颈4～胸1夹脊穴斜刺(针尖向脊柱方向，针身与皮肤呈45°～75°角)0．5～O．8寸、腰2～骶1夹脊穴斜刺(针尖向脊柱方向，针身与皮肤呈45°～75°角)0．5～0．8寸。采用平补平泻手法，针刺以得气后采用韩氏穴位神经刺激仪，选择密波(100Hz)接于针柄进行电针治疗，强度以病人能承受为度，留针30分钟，日1次，周6次，1月为一疗程。头针选取头皮针国际标准线：偏瘫肢体对侧顶旁1线、顶颞前斜线，平刺至帽状腱膜下，快速捻转2-3分钟，约200转/分，采用韩氏穴位神经刺激仪，选择疏波(2Hz)接于针柄进行电针治疗，强度以病人能承受为度，留针30分钟，日1次，周6次，1月为一疗程。 2、卒中后失语 2.1 难点分析：失语、吞咽功能障碍是中风后常见症状之一，对脑卒中的致残率及死亡率均有很大的影响，并可独立影响死亡率。 2.2 解决思路：舌部取穴，重点针刺舌体或周围穴位治疗中风失语。 2.3 采取措施：我们在临床实践基础上查阅大量文献，逐步形成了“解语利窍”针法。该针法取穴：风府、哑门、百会、印堂、风池（双）、天柱（双）、舌尖（部位）、廉泉、金津、玉液、通里、健侧合谷。操作：梅花针循经叩刺头部诸经，“一虚一实”灵活弹刺，中度手法叩刺，重叩病灶侧语言区。毫针平刺百会、印堂0.5-0.8寸，廉泉透金津、玉液，强刺激滞针手法，速刺不留针，以患者自觉舌根部酸、麻、胀、痛为宜，通里施捻转泻法；风池、天柱刺入约1-1.5寸，针刺方向为刺向喉结方向，行滞针手法，留针30分钟。舌尖毫针散刺出穴，嘱患者进行吮吸，舌体少量出血为宜。风府、哑门直刺1-1.5寸，行滞针手法，速刺不留针；在针刺过程中指导患者发音或者做吞咽动作。每日1次，1周为一疗程。
腹水患者的观察及护理措施 肝硬化是各种慢性肝病长期得不到有效治疗或数种病因造成肝细胞反复损伤，肝内结缔组织增生，使正常的肝小叶结构和血管形态遭到破坏，肝细胞严重损伤而使形态发生改变，解毒及代偿功能降低，从而出现相应的临床表现。肝硬化是一种以肝组织弥蔓性纤维化假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。腹水是肝硬化最突出的临床表现，失代偿期患者25%以上有肝腹水，主要由于静脉压增高及血浆白蛋白等因素引起，大量腹水可出现呼吸困难、心悸、脐疝、下肢水肿，腹部膨隆呈蛙状腹，给病人带来心理和生理的不适。良好的护理对此病愈后起着重要作用。 1护理要点： 1心理护理 腹水形成已是肝硬化晚期表现，此类病人多因长期受疾病的折磨，思想负担重。短期内出现的浮肿、心慌、胸闷、腹部饱胀不适、行走困难等使病人产生忧郁、紧张、恐惧等情绪。此时应尽可能消除患者的消极情绪，主动与病人交谈，向病人介绍其他腹水病人成功出院病例，以充满爱心的话语安慰患者，耐心细致地向病人和家属解释各种疑问，分析病情，讲解疾病的有关知识，树立患者治病的信心，取得患者的密切配合。 2饮食护理 给予富含维生素、高热量、高蛋白、易消化、无刺激性、纤维素少的饮食，尤其要注意低盐或无盐饮食，严格限制水的入量，水量限制在1000mL/d左右，无盐饮食每日钠的摄入不超过0.5g，低盐饮食不超过2g.肝功能显著损害或有肝性脑病先兆的应限制或禁食蛋白质、禁酒及避免进食粗糙、多刺、坚硬食物，以免损伤食道静脉引起出血。 3一般护理 对大量腹水病人，应取半卧位，以使膈肌下降，增加肺活量，减少淤血，必要时给予氧气吸入，以减轻呼吸困难及心率加快等症状。如为轻度腹水，可取平卧位，绝对卧床休息，减轻肝脏负担，鼓励病人勤翻身、拍背，每日用清水擦身2次，保持皮肤清洁，保持床辅平整、干燥，对臀部等受压部位，用棉垫托起；对易出现褥疮的部位进行按摩，改善局部的血液循环，保持大便通畅，防止便秘。 4利尿剂应用的护理 肝腹水病人都使用较大剂量的利尿药，利尿药主要有保钾利尿剂如安体舒通、氨苯碟啶和排钾利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪。一般两类药物联合运用，少数病人同时加用呋塞米肌注或静注，顽固性腹水用多巴胺20～40mg，呋塞米40～120mg，腹腔内注入，每2日一次。利尿治疗以每天体重减少不超过0.5kg为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病。应用利尿剂应观察病人有无意识改变、腹胀、乏力、疲倦、扑翼样震颤等不适，及时报告医生，准确记录24小时尿量，每2日测量腹围一次，及时检查生化，注意血钠、钾、氯等离子的浓度变化，防止电解质紊乱。 5腹腔穿刺术的护理 大量顽固性腹水应用利尿剂效果较差，一般给予腹穿及腹腔内注射药物，以利腹水排出。术前嘱病人排尿以免损伤膀胱，一次抽腹水不宜大于3000mL，以免大剂量放腹水引起大量蛋白质丢失及水电解质紊乱而诱发肝昏迷。穿刺过程中应注意观察病人有无恶心、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等现象，观察腹水的颜色，抽取腹水标本，及时送检。术后穿刺部位，应用无菌干棉签按压，用无菌纱布固定好，防止溢液不止，引起继发感染。 6静脉针套管留置的护理 肝硬化腹水病人晚期肢体肿胀、血容量减少，外围静脉塌陷，往往给静脉穿刺带来很大困难，很难达到一针见血。为了减轻病人的痛苦，保证治疗的顺利实施，采用静脉套管留置针起到保护血管，保持静脉管道的持续通畅。穿刺必须严格无菌操作，选取较粗的血管，避开关节，穿刺静脉上方衣服勿过紧，固定好敷贴。静脉套管留置针留置时间不超过3～5天。为防止套管堵塞，输液完毕，用肝素钠生理盐水（1：100）封管。如再次开放输液的滴速较慢，用注射器回抽，抽出血栓，用肝素钠生理盐水（1：100）静注，穿刺部分有红肿、疼痛应立即拔管。 7密切观察病情变化及出血
难点分析 咳嗽 1.对于咳嗽的证治，各家均有所长，所谓难治之咳嗽，有些却是调 护不利，辨证用药是治病根本，但病后调护尤为要紧。 解决办法：咳嗽一证，处除对症用药外，必须谨记忌食辛辣、肥甘，远烟酒及房事等，有助于人体正气的恢复，是非药物疗法中重要的一环。 2.干咳无痰，咽痒及咽部刺激感往往多见于咳嗽的后期，可缠绵不愈，此是营卫二气不通和，肺气不利，现代医学解释为过敏，一般止咳药和抗生素无效，较为棘手 解决办法：可用桂枝汤或者脱敏煎（防风、乌梅、五味子、徐长卿、玄参等）加减治疗，收效甚捷。 3.久咳而成咽部不利，如有异物感，现代医学称为咽炎，是为难治 解决办法：经验方剂利咽汤加减，方药如下：郁金、苏叶、牛蒡子、夜交藤、诃子等，扁桃体慢性肿大加穿山甲、浙贝母，咽部滤泡加玄参、半夏。 胸痹 1.患者多以胸痹常自用活血理气之品，导致气散而不聚，难以推动血行，而心痛难愈
解决办法：详细了解患者用药史以及服药习惯，能更好的帮助诊断，纠正其服药之偏。 2.胸痹不典型者表现为与胃痛、牙痛、胸痛等证难于区分 解决办法：详细了解患者情况并配合相关检验，不能妄下诊断，耽误病情。 3.胸痹者久病多半有不寐或者郁证，而后两者成为胸痹的诱发的加重因素。 解决办法：用药中适当顾及安神、解郁之品，不同病却同治，使人的整体气血阴阳调和而病愈。并注意移情易性，减少复发。 眩晕 1.肝阳所致的眩晕，宜化为动风，病情严重者可猝然昏倒，有发展成中风的可能，故应注意防治 解决办法：平时节制肥腻酒食，忌辛辣，戒躁怒，节房事，适当增加体力活动，锻炼身体，辨证调治，防患于未然。 消渴 1.消渴多因“肥美所发”，久治不愈者，需强调饮食、情志等致病因 素。《临证指南医案·三消》：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。
中医治疗肝癌腹水的偏方有哪些?肝癌到了晚期，一般很容易出现肝腹水的现象，这往往令患者痛苦不堪，晚期的肝癌治疗最重要的是改善生活质量，延长生存期，为治疗寻求最佳的治疗方法，而中医治疗通常是用于肝癌晚期的治疗中，那么中医治疗肝癌腹水的偏方有哪些呢? 【偏方一】龙葵60克，十大功能30克。每日1剂，水煎服。功能清热解毒，活血消痞，适用于肝痼。 【偏方二】雄黄、朱砂、五倍子、山慈菇各等分。共研极细粉，吸入疗法，每次少量。功能解毒化瘀，消瘙散结，适用于肝痼。 【偏方三】冰片15克，白酒适量。将冰片溶水白酒中，装瓶备用，需要时用棉棒蘸此药酒擦涂疼痛部位，约10-15分钟见效。功能活血散结止痛。 【偏方四】活螗蜍3只，黄酒1斤。将蟾蜍用黄酒共煮沸后半小时，去蟾蜍取酒，贮藏备用，每日3次，每次10毫升，连服30天，休息30天后再服，3月为1疗程。功能清热解毒，化瘀消枳，适用于肝癌。 腹水是肝癌晚期患者最常出现的症状，郑州希福肿瘤医院的袁希福院长针对肝癌腹水的情况介绍，肝癌肝腹水治疗的偏方不能代替常规或者传统治疗，仅可以作为辅助治疗手段。因此晚期肝癌患者的治疗方法是很重要的，很多患者选择用中医进行治疗，比如用三联平衡疗法进行治疗。中医是肝癌腹水患者理想的治疗方法，由于中药的药性温和，副作用极小，并且能在完全不伤害患者机体的情况下，杀伤肿瘤细胞、增强机体的免疫功能能从根源上阻止癌症的复发和转移，稳定病灶、避免扩散、防止并发症产生、减轻痛苦，帮助延长肝癌晚期的生存期。 肝癌腹水的存在就是晚期的一种标志，因而在治疗上会出现一定的难度，只有适合患者的治疗方式才能真正的改善患者的生活质量，延长患者的生命。而中医治疗是晚期患者青睐的治疗方式，这是因为中医在肝癌晚期的治疗中占据着重要的优势，中医治疗是标本兼治，是从整体出发进行的治疗，并且是根据患者的体质，病情，症状，时间等综合分析而进行的治疗，采用辨证论治的方法进行治疗，因而治疗的效果也就更加的持久和稳定。 中医治疗适合任何体质的患者，并且在治疗的过程中不会给患者造成伤害，中医治疗适用于任何时期的患者，并且和其它的治疗方式并不发生冲突，反而可以作为辅助方式进行治疗，这样就能使治疗达到事半功倍的效果。对于患者来说是最大限度的减轻痛苦，改善生活质量，延长患者的生命。
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢 腹水的鉴别诊断方法与治疗方法 导语：正常状态下，人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml)，对肠道蠕动起润滑作用任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml 时，称为腹水。当患 正常状态下，人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml)，对肠道蠕动起润滑作用任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。当患者患有腹水，好多人都忽视了，因为好多人不懂得鉴别方法，放任它，最后达到了无法估计的后果，给家庭造成了巨大的经济损失和精神的压力。下面为大家介绍一下，腹水的鉴别诊断方法和治疗。 鉴别诊断方法 1．巨大卵巢囊肿女性病人应与巨大卵巢囊肿相鉴别。卵巢囊肿在仰卧位时腹部向前膨隆较明显，略向上移位，腹两侧多呈鼓音；卵巢囊肿的浊音不呈移动性。尺压试验：若为卵巢囊肿，腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，呈节奏性跳动如为腹水则硬尺无此跳动。阴道及超声检查均有助于鉴别。 2．漏出液与渗出液的鉴别。 3.良恶性腹水的鉴别良恶性腹水鉴别指标较多，主要有腹水细胞学生物化学免疫学及影像学等指标，但均为非特异性指标，为减少和避免判断失误还应结合临床资料综合分析，联合检测，不宜过分依赖某项指标。Gerbes认为鉴别良、恶性腹水的诊断程序为：第一步是选用敏感性较高的胆固醇作为筛选，排除良性腹水胆固醇在恶性腹水中显著增高尤其大于 2.85μmol/L时，鉴别价值更大；第二步联合使用特异性高的癌胚抗原(CEA)、乳酸脱氧酶(LDH)腹水铁蛋白(FA)含量和细胞学检测作为确诊依据。腹水CEA>15mg/L，腹水CEA/血清CEA>1；腹水 预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏
中医辨证治疗肝腹水的七种证型 发布时间：2013/05/10 15:49 来源：飞华健康网编辑：fengxiaochen 我 要评论2040人关注 中医治疗肝腹水不同于一般西医抽腹水、打利尿剂的治疗，因此一般西医的治疗只是治标不治本，最终只会造成肝腹水的加重。中医治疗肝腹水讲究辨证施治，根据不同患者的临床证型和表现，制定针对性的治疗方案，真正保证肝腹水治疗有一药就有一效，一人一方。 中医辨证治疗肝腹水的七种证型： (一)气滞湿阻： 气滞湿阻型肝腹水症状：腹大胀满，按之不坚，腹部青筋暴露，两胁胀痛，食欲不振，食后作胀，肢体困倦，小便短少。舌苔白腻，脉弦滑。 治则：疏肝理气，健脾除湿。 方药：柴胡舒肝散合胃苓汤加减：柴胡、枳壳、香附、白芍、陈皮、川芎、厚朴、苍术、泽泻、茯苓、大腹皮、肉桂。 (二)气滞血瘀： 气滞血瘀型肝腹水症状：腹大坚满，青筋暴露，胁下肿块刺痛，面色黎黑，皮肤可见丝纹状血痣，手掌赤痕，口干渴，但欲漱口而不欲咽下，大便色黑，唇色紫暗，舌质紫暗或有瘀斑，舌下静脉曲张。脉细涩。 治则：活血化瘀，利水消胀。 方药：调营汤加减：当归、赤芍、川芎、元胡、莪术、三棱、大黄、瞿麦、茯苓、大腹皮、桑皮、枳壳、红花。 (三)湿热蕴结： 湿热蕴结型肝腹水症状：腹大坚满，脘腹撑急胀痛，烦热口苦，渴而不欲饮，小便赤涩，大便秘结，舌尖边红苔黄腻，脉弦数。 治则：清热利湿，攻下逐水。 方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减：黄芩、黄连、厚朴、枳壳、陈皮、半夏、猪苓、茯苓、泽泻、茵陈、大黄、栀子。 (四)寒湿困脾： 寒湿困脾型肝腹水症状：腹大胀满，按之如囊裹水，胸脘胀闷，得热稍舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻脉缓。 治则：温中化湿。 方药：实脾饮加减：茯苓、白术、厚朴、大腹皮、木香、附子、干姜、青皮、枳壳。 (五)脾肾阳虚 脾肾阳虚型肝腹水症状：腹部胀大，入暮益甚，控之不坚，兼有面色晦滞，畏寒肢冷，身体疲倦，尿少便溏或下肢浮肿，舌质淡胖苔薄白滑。脉沉细无力。 治则：温补脾肾，化气行水。 方药：济生肾气丸加减：熟地、山萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、附子、肉桂、车前子、猪苓、黄芪。
项痹 中医诊疗方案 一、定义 项痹是由于风、寒、湿等邪气闭阻项部经络，影响气血运行，导致颈项部强硬疼痛，上肢疼痛、重着、麻木等症状的一种疾病。现代医学称之为颈椎病，是中年人的多发病，以颈肩臂痛、上肢无力、麻木，颈部活动受限，有的尚有头痛、头晕、耳鸣、视物不清等症状为主要表现的综合症。 二、诊断依据 1．1.中医诊断 （1） 有慢性劳损或外伤史。或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。 （2） 多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者，往往呈慢性发病。 （3） 颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。 （4） 颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性。压头试验阳性。 （5） X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。 2.西医诊断
（1） 临床表现：具有典型的根性症状，麻木、疼痛，且范围与脊神经支配的区域相一致影像学所见与临床表现相符合，痛点封闭无显效，除颈椎外病变，胸廓出口综合征，网球肘，腕管综合征 肘管综合征，肩周炎，肱二头肌长头肌腱炎，外所致的上肢疼痛疾患。 （2） 体征：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性 臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。 （3） 实验室及特殊检查 X线片显示颈椎变直者向后成角 椎间隙狭窄，骨质增生等。CT可准确判断椎管狭窄程度，MRI对颈椎病特别是对合并颈椎间盘突出的帮助最大。 三、辨证分型 1、风寒湿型：颈、肩、上肢串通麻木，以痛为主，头有沉重感 颈部僵硬，活动不利，畏风寒。舌淡红，苔淡白，脉弦紧。 2、气滞血瘀型：颈肩部及上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。 3、痰湿阻络型：头晕目眩，头痛如裹，四肢麻木不仁，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。 4、肝肾不足型：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少津，脉弦。 5、气血亏虚型：头痛目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/7f6845123.html, 鲤鱼导水汤可治疗肝腹水 作者：张君亮 来源：《饮食与健康·下旬刊》2019年第07期 正常人腹腔内有少量游离液体，一般为50毫升左右，起着维持脏器间润滑作用。当腹腔内游离液体积聚过量时，称为腹水。 任何病理状态下导致腹腔内液体量超过200毫升即称为腹水。产生腹水的病因很多，比较常见的有心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。 肝腹水即肝硬化腹水，是一种慢性肝病。由于大块型、结节型、弥漫型的肝细胞性变，坏死、再生，促使组织纤维增生和瘢痕的收缩，致使肝质变硬，形成肝硬化。肝硬化肝功能减退引起门静脉高压，导致脾肿大，对蛋白质和维生素的不吸收而渗漏出的蛋白液，形成了腹水症。 肝腹水是肝硬化的终末阶段，亦即代偿期肝硬化与失代偿期肝硬化的一个分水岭，一旦肝腹水产生，说明肝脏自身功能已经很差了。肝腹水属中医的“鼓胀”或“单腹胀”范畴。其发病机理与肝、脾、肾功能障碍，导致气滞、血瘀、水停积于腹内有关，证属本虚标实。治疗宜扶正祛邪、攻补兼施、化瘀利水，可试试鲤鱼导水汤。 材料及制作：鲤鱼1条250克左右，黄芪、茯苓各45克，猪苓、褚实子、水红花子各30克，陈皮、缩砂仁各15克，田三七10克。先把鲤鱼洗净去鳞，除掉鱼腮和内脏，加入黄芪、茯苓、猪苓、褚实子、水红花子、陈皮、缩砂仁、田三七及清水1500毫升，煎煮后取出药物，再加少量红白糖及米醋即可。 服法及功效：吃鱼喝汤，每日1剂，分2次服完，连服1周为1疗程。有利水消肿、益气化瘀的功效，凡由肝、肾、心、肺疾患及营养不良所致的低蛋白血症性水肿、腹水、小便不利者，均可化裁加减应用。注意服时应忌鈉盐。 鲤鱼性味甘平，主入肝、脾、肺、肾经，利水消肿、下水气;黄芪甘温，归肺、脾经，能益气健脾、利水消肿;茯苓性味甘淡平，主入心、肺、脾、肾，可利水渗湿、健脾于心;褚实子、水红花子同用，性味甘寒，既能活血化瘀、养阴利水，又能滋补肝肾、健脾消肿，更加田三七注入肝、胃经，止血化瘀、活络止痛：陈皮、缩砂仁二味则理气、化湿、健胃、醒脾。本方鲤鱼及诸药配方服食，共奏扶正利水、护肝健脾、益胃止血、化瘀软坚、回缩肝脾之功效。