运行病历PDCA

提高病历首页手术及操作项目填写完整率主题选定：国家卫计委医管司关于开展《医院质量监测评价》工作的通知中，要求全国各类三级医院在20XX年12月31日前必须完成医院质量监测系统（Hosp信息a1Qua1信息yMon信息OringSystem,HQMS）数据接口对应，启动医院质量指标监测工作。

病案首页数据浓缩医疗全过程，直接反映一家医院的综合管理水平和医疗质量。

启动HQMS,对医院、病案室、临床科室既是一种挑战.更是提高管理的一次契机。

按照国家卫计委的工作部署，我院从20XX年1月起启动病历首页与HQMS对接工作，在开展该项工作的过程中看到一些问题，比如，临床医生缺乏疾病及手术操作编码知识、对首页填报上传国家卫计委的重要性认知不足等，表现在病历首页手术及操作项目漏填等，其结果不能真实反映医院医疗技术和管理水平，也间接影响卫计委分析数据。

现况把握与原因分析：我院通过回顾分析20XX年3、4月病历首页上传HQMS数据.发现首页中手术及操作项目填写完整率分别为56.47%和61.72%o原因主要集中在以下4个方面：1.医院层面：制度和流程不够明确没有相关制度规定手术及操作编码必须填写范围；归档病历缺少对首页质控流程；直接上传电子病历首页而未经病案室编码员核实；信息逻辑判断能力欠缺，导致数据上传被系统退回；临床医师录入首页遇到困燎，难以找到具体沟通部门。

2.科室层面：科主任、主管医生对首页质量重要性认识不足；病历首页填写不及时，错过上传时限。

3.信息系统欠完善：电子病历系统对手术及操作漏写无提醒功能。

4.部门间协作需进一步加强：首页上传涉及医务部、信息、质管办、临床、病案室等多个部门，需要团队成员通力合作。

PDCA循环：P为改变上述现状，我院成立“提高病历首页手术及操作项目填写完整率”专项小组，组员来自医务部、病案室、信息中心、护理部、质量管理办等。

指标分子为“手术及操作项目填写例数”，分母为“病案统计系统中手术及操作例数”.目标值设定为98%。

病历分析PDCA2）.制度和流程不健全，医院电子病历质控系统不完善；3）.医师理论知识和实践经验薄弱，缺乏对病历书写的规范要求和技巧；4）.医师依赖电子病历模板复制和粘贴，病历内容千篇一律，缺乏个性化；5）.医师人员缺少，工作负荷大，不能对病历实时监控。

这些因素导致病历时效性得不到保证，病历存在缺项、漏项、错误项等问题，不能反映出临床行为是否合理规范，病历质量不高，三级医师查房无内涵。

4.改进措施为了提高电子病历的质量，我院应该采取以下措施：1）.加强医师的病历书写规范教育和技能培训，提高医师的责任心和对病历书写的重视程度；2）.完善制度和流程，建立健全的电子病历质控系统，加强对病历时效性的监控；3）.优化电子病历模板，鼓励医师个性化书写，增加病历内容的丰富性和准确性；4）.增加医师数量，减轻工作负荷，提高医师对病历书写的精力和时间投入；5）.加强对病历质量的监督和评估，建立完善的病历质量评价机制，提高三级医师查房的内涵。

通过PDCA循环模式，不断完善和改进电子病历管理，提高电子病历质量，为患者提供更好的医疗服务。

病历是医生对患者诊治全过程的文字记录，也是临床教学、科研的重要资料。

然而，部分医生在工作繁忙时容易忽视病历质量，导致缺项、漏项、遗漏重要病史等问题。

此外，电子病历系统的复制粘贴功能也容易造成病历内容失真。

医生的理论知识和时间经验不足，也会导致病历记录不完善、质量不高等问题。

医院电子病历质控体系不健全，也是一个问题。

医生数量不足，工作负荷较大，流程和制度不完善也会影响病历质量。

因此，医务科应该加强医生的病历书写重要性的培训，改善电子病历功能设置，实行保存修改痕迹技术，启动疾病书写模板技术等措施，以规范医生的病历书写行为。

建立病历书写者的培训制度是提高病历质量的关键措施之一。

医务科应制定各种规范和制度，如《病历书写基本规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病案首页填写规范》和《电子病历书写规范》等。

第1篇一、培训背景病历作为医疗工作中重要的文件，记录了患者的病情、诊疗过程、治疗效果等信息，是医疗质量和医疗安全的重要保障。

PDCA（Plan-Do-Check-Act，计划-执行-检查-处理）是一种有效的管理工具，广泛应用于医疗质量管理中。

为了提高病历书写质量，确保医疗安全，本计划旨在通过PDCA循环，对医护人员进行病历书写培训。

二、培训目标1. 提高医护人员对病历书写重要性的认识；2. 掌握病历书写的基本原则和规范；3. 提升病历书写质量，减少差错发生；4. 培养医护人员持续改进病历书写工作的意识。

三、培训对象1. 临床医生；2. 护理人员；3. 医疗质量管理相关人员；4. 其他与病历书写相关的医护人员。

四、培训内容1. 病历书写概述（1）病历的概念和作用；（2）病历书写的重要性；（3）病历书写的基本原则。

2. 病历书写规范（1）病历书写格式；（2）病历书写内容；（3）病历书写要求。

3. PDCA循环在病历书写中的应用（1）计划阶段：明确病历书写目标和标准；（2）执行阶段：按照规范进行病历书写；（3）检查阶段：对病历书写质量进行评估；（4）处理阶段：针对存在的问题进行改进。

4. 病历书写常见问题及应对策略（1）常见问题分析；（2）应对策略；（3）案例分析。

5. 病历书写质量改进措施（1）建立病历书写质量控制体系；（2）加强病历书写培训；（3）完善病历书写规范；（4）加强病历书写监督检查。

五、培训方法1. 讲座：邀请专家进行病历书写专题讲座，讲解病历书写规范和PDCA循环在病历书写中的应用。

2. 案例分析：通过实际病例，分析病历书写中存在的问题，探讨应对策略。

3. 实操演练：组织医护人员进行病历书写实操演练，提高病历书写技能。

4. 互动交流：鼓励医护人员就病历书写中的问题进行交流和讨论，共同提高。

5. 考试评估：对培训效果进行考核，确保培训目标达成。

六、培训时间及安排1. 培训时间：为期2周，每天2小时。

4.26.6.1-运用PDCA提高出院病历及时归档率（儿科3病区）病历是医务人员对疾病进行诊疗过程的记录，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，具有较强的特殊性。

病历信息不仅是重要的医疗、教学、科研资料，而且也是进行医疗技术和司法鉴定的重要依据。

病历回收作为病历管理中最基础的环节，是医院管理的基础工作，其效率也直接反应了一所医院的基础医疗质量和管理水平。

如果病历不能及时回收，将影响病历管理工作中的病历录入、统计、质控、报表上报和上架归档工作,甚至存在严重的医疗安全隐患，影响医院的形象。

因此，我科运用PDCA管理工具对出院病历归档现状进行分析，采取有效措施提高出院病历及时归档率，实现质量持续改进。

一、计划（Plan）L现况调查：根据医院信息统计科反馈情况，对我科2015年1、2、3、4月出院病历2日内归档率进行统计，结果如下表：（回收率二每月出院病历2日内回收数/当月出院病历总数*10OQ5.分析原因：1）医务人员责任心不强，未及时书写病程记录，花费更长时间后补记录，导Sds交病历延迟；2）患者出院后，病历首先在护士手里进行护理病历质控，拖延时间长，交到医生手里导致整理不及时；3）医生或上级医生值班、木M木、休息，有2-3天时间不在医院，无法签审病历，导妣交病历延迟；4）病案室回收监督不严，发现延迟无及时催交，或催交无效未及时报告医务科，造姑息纵容;5)医院制定有病历延迟上交处罚制度，但执行不严。

收集、汇总、分析出院病历2天回收率低的原因，做出鱼骨图:6.制定目标：力争在2015年9月前将出院病历2天归档率提高至90%以上。

二、实施(Do)：针对以上原因，采取积极有效措施以提高出院病历归档率。

L成立科室出院病历归档质控小组，由雷尚兵副主任为组长，护士长及住院总医师为副组长，各临床医师为成员。

每周抽查科室运行病历病程记录及时完成情况,现场反馈。

2.每月针对出院病历归档不及时的医生，在科室病案质量管理委员会上提出批评，并采取一定的惩罚措施。