AHAACCHRS室性心律失常患者的管理和猝死预防的指南：植入型心律转复除颤器应用部分(最全版)

2006年ACCAHAESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南的解读2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南的解读美国心脏病学会、美国心脏病协会和欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）于2006 年9月正式在Journal of the American College of Cardiology、Circulation 和Curopean Heart Jourmal杂志发表了室性心律失常治疗和心脏性猝死（SCD）预防指南，这是美国和欧洲联合发布的第三个指南，其他两个是室性心律失常治疗指南（2003年）和心房颤动治疗指南(2006年)。

该指南为ACC、AHA、ESC(包括欧洲心律协会(EHRA)和欧洲心律学会(HRS))合并和更新过去重叠且有差异的包括室性心律失常治疗和预防SCD 内容的19 个临床指南和4 个专家共识，依据目前医学可提供的临床证据和专家共识，共同制定的一个新的意见一致的指南。

指南明确指出，不推荐临床医师像对待教科书一样，必须逐条按推荐执行室性心律失常和SCD 风险患者的评估和治疗，在具体执行指南推荐的治疗原则时，可因不同国家、不同地区的社会、经济、文化等诸多差异的情况有所改变。

指南中的室性心律失常主要指起源于心室的快速心律失常，可导致SCD。

指南内容包括非侵入性和侵入性检查如心电图和心脏电生理检查（EP）等。

介绍了药物治疗、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）和双室同步起搏（CRT）+ICD、导管消融、外科手术和冠状动脉（简称冠脉）血管成形术的治疗选择；指南指出，除了临床表现外，器质性心脏病的严重程度、症状负荷决定治疗和预后；除了有特殊心律失常急性治疗推荐外，也有特殊病理、心肌病和心力衰竭（简称心衰）以及遗传等情况下治疗推荐，还有对心脏结构正常特殊人群如运动员、孕妇、老人和儿童等的治疗推荐。

即指南从室性心律失常、疾病、患者、治疗手段若干切入点全面论述。

皮下植入式心律转复除颤器的现状及展望（完整版）心源性猝死（Sudden cardiac death，SCD）是一种常见而凶险的心血管疾病，患者在病情基本稳定的情况下突然发生严重心律失常导致迅速死亡。

据国家心血管中心统计，我国每年心源性猝死者高达55万，居全球之首。

近30年来，大陆SCD平均年发病率为40.7人/10万人，约50-70%的SCD与快速性室性心律失常有关。

及时有效地除颤是预防SCD 的关键，大量临床研究试验已证实植入式心脏复律除颤器(ICD)应用于猝死高危患者的一级预防及二级预防，效果优于现有的药物治疗，可降低长期死亡率。

但传统经静脉植入心律转复除颤器（TV-ICD）的围手术期和长期并发症发生率较高，且多数是由植入式电极引起的，如静脉血栓、气胸、血胸、感染、心脏穿孔、电极断裂、心包填塞、三尖瓣损伤等。

部分患者由于心脏结构及解剖异常，如先天性心脏病、机械瓣及其他少见原因，以及ICD植入后感染并发静脉闭塞，而面临TV-ICD植入困难的问题。

为满足临床需求，填补TV-ICD的缺陷和不足，皮下植入式心律转复除颤器(S-ICD)应运而生。

其无需植入心内电极，简化了手术过程，避免了TV-ICD 电极相关并发症，活动限制少，为SCD高危患者提供了新的治疗选择。

本文旨在阐述S-ICD的工作原理及临床应用。

一、S-ICD的组成及工作原理S-ICD主要由脉冲发生器和皮下电极导线构成。

其植入以体表解剖标志为参照，不需要X线照射。

脉冲发生器植入患者胸部左外侧第6肋水平腋前线和腋中线之间的皮下组织囊袋中。

皮下电极导线长45cm，两端有两个感知电极，两者中间有一直径3mm、长8cm的除颤线圈电极，电极经皮下隧道置于胸骨左缘1-2cm，近端位于剑突，远端位于胸骨柄。

导线自第6肋水平行至左侧腋前线，与脉冲发生器相连，组成三个感知向量，S-ICD可自动选择最佳的感知向量，用于心脏节律分析及室性心律失常检测。

与TV-ICD的腔内心电图不同，S-ICD获得的皮下心电信号类似于体表心电图，具有更高的分辨率，从而有利于通过形态学匹配来识别心脏节律。

心室电风暴心电图郜玲;卢喜烈【摘要】@@ 一、定义 rn心室电风暴又称室性心动过速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、植入型心律转复除颤器(ICD)电风暴.2004 年已有人提出电风暴这个概念,指由于心室电活动极度不稳定所导致的危重的恶性心律失常,是心源性猝死的重要机制[1].2006 年 ACC / AHA / ESC<室性心律失常的诊疗和心脏性猝死预防指南>首次对心室电风暴做出明确的定义:24 h 内自发逸2 次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和(或)心室颤动,间隔窦性心律,通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床证候群[2].【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2012(031)002【总页数】2页(P108-109)【作者】郜玲;卢喜烈【作者单位】100853,中国人民解放军总医院心脏无创检测中心;100853,中国人民解放军总医院心脏无创检测中心【正文语种】中文心室电风暴又称室性心动过速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、植入型心律转复除颤器（ICD）电风暴。

2004年已有人提出电风暴这个概念,指由于心室电活动极度不稳定所导致的危重的恶性心律失常，是心源性猝死的重要机制[1]。

2006年ACC/ AHA/ESC《室性心律失常的诊疗和心脏性猝死预防指南》首次对心室电风暴做出明确的定义：24 h内自发≥2次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和（或）心室颤动，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床证候群[2]。

1.预兆表现心室电风暴发作前常有窦性频率升高，出现单形、多形或多源性室性期前收缩增多，室性期前收缩呈单发、连发、频发，偶联间期多不固定。

心电图上可伴有呈“巨R型”或“墓碑型”ST段抬高，缺血性ST段可显著抬高或压低，T波电交替或T波极度缺血性改变,如T波异常宽大畸形或呈尼亚加拉瀑布样T波改变等。

2.发作时的心电图表现主要表现为自发、反复发生的室性心动过速或心室颤动，室性心动过速可以是尖端扭转性或多形性室性心动过速，也可能是快速的单形性室性心动过速或心室颤动。

ACC/AHA/HRS“心脏性猝死的无创性危险分层共识”解读猝死（sudden death）是世界范畴的健康问题，以美国为例，每天发生猝死的人数可达1200例，每年猝死者可高达40～50万，占各种自然死亡原因15％～20％。

而且大多数发生于中老年人。

关于猝死的定义，1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织（WHO）建议:不能预测的突然性内因性死亡，凡症状出现后24h内死亡者均称为猝死。

2008年美国心脏病学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学会发表共识，第十次修订了SCD的定义：发生在院外、急诊室或者在运往医院途中，任何心脏疾病引起的、症状发作1小时内的死亡。

死亡原因可以是室颤、室速、心脏停搏或者非心律失常原因。

在引发猝死的各种疾病中，心脏性猝死（SCD）最为常见，年发生数在美国为30～40万，男性多于女性。

我国报道的SCD发生率相对低于西方国家，但在猝死中仍居首位,并有上升趋势，因此，SCD已成为当前心血管病学中一项重要的研究课题。

在SCD中一半以上为冠心病所引起，大部分SCD患者有器质性心脏病，冠心病患者占多数，其他肥厚性心肌病、扩张型心肌病和致右室发育不良性心律失常性心肌病（ARVD）患者等也是SCD的高危人群。

5％～10％的SCD发生于无器质性心脏病的患者，其中包括：遗传性长QT综合征(LQTS)、短QT综合征(SQTS)、Brugada综合征（BS）、儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）患者等。

SCD之后幸存的患者随访1年有30％再发。

因此如何对高危患者进行SCD危险分层和评估十分重要。

可以进行危险分层的SCD特指恶性室性心律失常导致的猝死，因为这部分患者经治疗干预治疗（体内或者体外除颤）可逆转。

具体心律失常包括：非持续性室速、持续性室速、束支折返性室速、双向性和尖端扭转型室速（TdP）以及心室扑动和心室颤动（室颤）等。

目前，关于心脏性猝死预测和危险评估的方法有很多，分为有创评估方法和无创评估的方法，有创方法主要指心内电生理检查（EPS），EPS 用于评估晕厥和心律失常的关系、宽QRS波的鉴别诊断评价心脏内转律除颤器（ICD）的适应征、对心梗后非持续VT、左室射血分数（LVEF）＜0.40的患者进行危险评定。

AHAACCHRS发布室性心律失常患者管理及心源性猝死预防新指南2017年10月30日，AHA/ACC/HRS联合更新并在线发布了室性心律失常（VA）患者管理及心源性猝死（SCD）预防指南。

指南编写委员会主席、杜克大学医学中心Sana Al-Khatib教授指出，该指南为VA的治疗及SCD的预防提供了以证据为基础的推荐，有助于指导临床医生在怀疑患者SCD风险增加时应如何对其进行评估与治疗。

新指南强调，心搏骤停及其最常见的后果——SCD是主要公共卫生问题，占所有心血管死亡的50%，过去二三十年，美国每年有230 000~350 000人死于SCD。

对于VA患者及SCD风险增加的患者，新指南建议临床医生采用共享决策法，基于最佳可用证据及患者健康目标、偏好及对未来的预期来决定治疗策略。

此外，新指南建议有心搏骤停或持续VA病史的ICD患者，若因感染等原因需移除ICD时应佩戴穿戴式心脏复律除颤器（WCD）来预防SCD。

去年AHA发布的首项WCD相关科学咨询报告认为，对于有暂时危及生命的心律失常的患者和存在植入永久性除颤器适应症但暂时存在禁忌症的患者，WCD 可作为一种临时性手段用于预防SCD，这一声明也得到了美国心律学会认可。

此外，新指南就可增加VA患者SCD风险的特定疾病及综合征管理作了详细推荐。

其中，值得强调的是，新指南推荐对非缺血性心肌病患者植入ICD作一级预防。

新指南指出，非缺血性心肌病患者若经指南指导药物治疗后心功能NYHA分级为1级、LVEF≤35%，其预期寿命超过1年，则可考虑植入ICD。

另外，新指南承认，尽管SCD风险分层及SCD、VA防治均取得很多进展，但仍存在很多知识上的空白。

例如，我们需进一步研究新型标志物及标志物联合来识别可最可能从ICD治疗中获益的患者，以及进一步了解ICD在不同亚组患者（如年龄≥80岁、肾脏疾病患者尤其是接受透析治疗的终末期肾病患者及伴有多种并发症的患者）中的作用；需寻找可识别及治疗现有ICD适用标准不能发现的SCD高危人群（如心肌梗死发病40天内的患者）的方法；需进一步开展前瞻性研究（尤其是随机对照临床试验）确定ICD对于肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、心脏结节病及遗传性心脏病患者中的作用；确定因电池耗尽而需择期更换ICD generator但心搏骤停风险较低的患者之最佳处理方法，以及积累有关与经静脉ICD相比皮下ICD疗效方面的更多数据和有关无导线心脏起搏器等其他新技术的更多数据。

持续性室性心动过速临床路径(2009年版)一、持续性室性心动过速临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：I47.203）行经导管消融或置入型心律转复除颤器（ICD）治疗（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））（二）诊断依据。

根据《临床技术操作规－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等国外治疗指南1.临床表现：胸闷、心悸、气短、头晕、黑蒙、晕厥等。

2.心电图表现：（1）异位激动起源于希氏束分叉以下。

（2）至少连续发生3次。

（3）频率100-250次/分的心动过速。

3.持续性室速是指持续至少30秒以上或出现血流动力学障碍的室速。

4.特发性室速是指经过详细的病史、体格检查，并经过心电图、X线、超声心动图等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室速。

主要包括右心室流出道室速（亦称为腺苷敏感性室速）、特发性左心室室速（亦称为维拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床技术操作规－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等国外治疗指南，治疗持续性室速和预防心脏性猝死（经导管消融或置入型心律转复除颤器）1.查找引起室速的病因，确定治疗方案。

2.治疗诱因（包括缺血、电解质异常和药物中毒等）。

3.经导管消融（见附件1）。

4.置入型心律转复除颤器（ICD）的器械治疗。

5.药物治疗（抗心律失常药物治疗）。

6.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。

（四）标准住院日为6-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：I47.203持续性室性心动过速疾病编码。

室性心律失常患者管理和心源性猝死预防：AHA/ACC/HRS指南解读心脏骤停（SCA）是心脏性猝死（SCD）的常见原因，是主要的公共健康问题，其发生率占全部心血管病死亡的50％[1,2]。

心律失常性猝死是SCD的最直接原因，其中约80％为快速室性心律失常（VA），20％为心脏骤停及各类房室传导阻滞等缓慢性心律失常。

埋藏式心脏转复除颤器（ICD）作为预防高危患者发生心脏性猝死最重要的治疗手段，主要包括ICD一级预防和二级预防。

一级预防主要针对SCD的高危患者防治恶性心律失常及SCD的发生；二级预防是针对发生过致命性心律失常或猝死者防治其再发恶性心律失常事件。

ICD二级预防循证医学证据包括AVID 研究、CIDS研究、CASH研究，研究结果均显示对于心脏骤停幸存者及血流动力学不稳定的室速或室颤患者，ICD比抗心律失常药物更有效。

在AVID试验[10]中，与抗心律失常药物治疗相比，幸存的SCD或伴有血流动力学不稳定VT的患者，ICD改善了总体生存率（主要是胺碘酮），在其为期2年的研究中发现死亡率相对降低27％，绝对风险降低7％。

基于ICD的良好获益，目前在VA的管理和SCD的预防上持续助力，为此指南首次专门开辟一个章节从成本效益角度考虑治疗(尤其是ICD治疗)的价值。

例如，经静脉ICD推荐用于心脏性猝死的一级预防。

当根据患者的并存疾病和心功能状态推测患者的室性心律失常（VA）的风险很高而非心律失常(心源性或非心源性)死亡风险低时，患者更能够从ICD中获益。

下面将从与特定疾病状态相关及其他相关情况的VA和SCD风险的持续管理方面逐一阐述。

缺血性心肌病(IHD)新指南在缺血性心肌病二级预防的内容上涵盖了2008/2012年ICD 指南二级预防的内容，同时明确了对于患者预期寿命大于1年的要求。

对如下三种情况均给予了I类推荐：1、缺血性心肌病患者，因非可逆性原因引起的室颤（VF）或室速（VT）所致的心脏骤停，以及非可逆性原因的伴有[3－6]或不伴[7]有血流动力学不稳定的室速，预期寿命1年以上应推荐植入ICD。

室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南美国心脏病学会、美国心脏病协会和欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）于2019年9月正式在Journal of the American College of Cardiology、Circulation和European Heart Journal杂志发表室性心律失常治疗和心脏性猝死（SCD）预防指南，ACC ()、AHA ()、ESC ()网站发布全文。

这是第三个美国和欧洲联合发表的指南，其他两个是室上性心律失常治疗指南和心房颤动治疗指南。

该指南是美国和欧洲主要心脏病组织ACC、AHA、ESC合并和更新过去有重叠、差异的包括室性心律失常和预防SCD的19个临床指南和4个专家共识，依据目前医学上能提供的最佳的医疗手段，共同制定的一个新的意见一致的指南，指南包括的诊断过程、治疗和管理或特殊患者室性心律失常治疗和预防SCD的策略推荐均来自临床证据和专家共识。

指南不推荐医疗实践者，像对待教科书一样，对室性心律失常和SCD风险患者的评估和治疗必须逐条按推荐执行。

在具体执行指南推荐的治疗原则时，可因不同国家、不同地区的社会、经济、文化等诸多差异的情况有所改变。

指南的室性心律失常主要指起源于心室的快速心律失常，常常会导致SCD。

指南内容包括有或可能有室性心律失常的患者进行评估包括非侵入性和侵入性检查，包括心电图和电生理检查等。

逐步介绍了药物治疗、ICD和CRT+ICD装置、导管消融（破坏受累区域）、外科手术和冠脉血管成型术的治疗选择；指南也指出，个体除了临床表现外，器质性心脏病的严重程度、症状负荷决定治疗和预后；指南除了详细的对特殊心律失常急性治疗策略推荐外，也论述了特殊病理、心肌病和心力衰竭以及遗传等情况下的策略推荐，还对心脏结构正常特殊人群如运动员、孕妇、老人和儿童的治疗推荐。

即指南从室性心律失常、疾病、患者、治疗手段几个方面交叉性的全面论述，保证了内容的完整性。

AHAACCHRS+心脏病管理更新+翻译版引言本文档旨在介绍美国心脏协会 (AHA) 和美国心脏病学会 (ACC) 最新发布的心脏病管理指南，并提供中文翻译版。

该指南为医生、研究人员和其他医疗保健专业人员提供了关于心脏病管理的最新信息和建议。

AHA/ACC 心脏病管理指南简介AHA/ACC 在2019年共同发布了最新的心脏病管理指南，该指南基于最新的临床研究和专家共识，涵盖了多个心脏病领域。

本文仅提供了一个简要概述，并不详细讨论每一个疾病或治疗。

主要内容1. 高血压管理：指南强调了临床诊断和治疗高血压的重要性，详细介绍了血压控制的目标和方法。

2. 冠心病管理：指南提供了关于冠心病的诊断、治疗和预防的最新建议，包括药物治疗、手术和介入治疗。

3. 心力衰竭管理：指南介绍了心力衰竭的诊断标准和治疗原则，包括利尿剂、血管扩张剂和心脏移植等治疗方法。

4. 心律失常管理：指南详细介绍了心律失常的分类、诊断和治疗方法，包括药物治疗、心脏起搏器和心脏射频消融治疗。

5. 瓣膜病管理：指南提供了瓣膜病的诊断和治疗策略，包括经皮瓣膜置换手术和传统开胸手术等治疗方法。

6. 医疗和手术风险评估：指南介绍了评估患者在医疗和手术中心脏事件和并发症的风险的方法，以指导决策和改善预后。

7. 心脏康复：指南强调了心脏康复在心脏病管理中的重要性，包括体育锻炼、心理支持和饮食改善等方面。

结论本文概述了AHA/ACC发布的最新心脏病管理指南，并提供了中文翻译版。

这些指南为医疗保健专业人员提供了关于心脏病管理的最新信息和建议，帮助他们提供更好的患者护理和治疗。

请注意，该文概述仅提供了一般信息，具体的医疗决策需基于临床情况和专业判断。

建议医疗保健专业人员参考原始指南以获得更详细和准确的信息。