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大量输血方案（Massive Transfusion Protocols，MTP）是指在大出血时，依照预先制定的血液成分方案予以输血，需要妇产科医师、麻醉医师及输血科医师及血库共同尽力完成输血协议.之青柳念文创作随着剖宫产率的增加，胎盘前置及植入的发生率增加，产后出血已成为围产期孕妇死亡的主要原则.当下对于大出血的病理机制研究较多，鉴于早期蛋白C 及纤溶途径的激活，今朝止血复苏成为新的治疗途径，即早期使用血液制品及止血药物，而不是晶体液复苏.最近，美国德克萨斯大学医学院的Luis传授等对大量输血方案在产科中的应用停止总结.研究者指出产科一旦出现大出血，应依照比例输注稀释红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板，而无需等待实验室检查成果，文章发表在AJOG上.既往经典的液体复苏为晶体液及稀释红细胞，除非凝血检查提示存在凝血功能异常：血小板＜50000/mm³，纤维蛋白原＜100-150mg/dl、凝血酶原时间（PT）或激活的部分凝血活酶时间（APTT）> 延长 1.5倍以上，才予以新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板等制品.大出血予以输注晶体液复苏会增加血管内静水压同时冲刷血管内皮的新鲜凝血块，加重出血.同时，大量的晶体液进入第三间隙，导致脑水肿、心衰及肺水肿.腹腔内压力增高导致肾脏灌流缺乏甚至引起腹腔间室综合征.最近的研究标明，大出血所致的肾衰使用大量晶体液时，尤其是富含氯离子的液体复苏时易导致肾间质水肿、肾静脉闭塞从而晦气于重建肾功能.今朝多主张使用平衡盐溶液如乳酸林格氏液.术前节制出血时收缩压节制在80-100mmHg是可行的，可防止持续失血.但是，因为需要维持宫内胎儿的灌注，产科的允许性低血压尚待评估.新鲜冰冻血浆及血小板红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板是以1：1：1的比例使用.一个单位的血小板可以使血小板升高 5000-10000/mm ³，用量为1单位/10kg.1L的新鲜冰冻血浆含有2g纤维蛋白原，一个单位的新鲜冰冻血浆可以使血清纤维蛋白原含量增加10mg/dl.使用稀释红细胞的时间为出血18分钟内，1h内予以新鲜冰冻血浆.重组人凝血活化因子 VII此药被批准用于血友病及体内存在凝血因子VIII及IX 抗体者，但今朝也用于旁路支架术后、创伤及产科出血，对于前面成分输血无效者，可予以此药.但此药有动脉血栓的风险，且半衰期较短，其实不是出血治疗的一线用药.用药前患者需知足以下条件：血小板计数＞50000/mm ³，纤维蛋白原>50-100mg/dl，温度＞32°C，pH 值 >7.2，钙离子浓度正常.产科的研究数据主要来自病例陈述，无证据标明此药可以改善生存率，且此药价格昂贵，不推荐惯例使用，可予以氨甲环酸、纤维蛋白原及凝血酶原复合物代替.纤维蛋白原大出血时纤维蛋白原最先被消耗，既往指南建议将血清纤维蛋白原浓度节制在100mg/dl以上，今朝建议维持在150-200mg/d，孕妇的血清值水平常高达400-500mg/dl，因此孕期出现纤维蛋白原低值往往病情更严重.一个单位的纤维蛋白原可以使血清纤维蛋白原含量增加10mg/dl，一般成人用量为10单位.氨甲环酸最近的研究显示，创伤后3h内承受氨甲环酸治疗者生存率改善，且未见血栓形成的报导.一项小样本的随机对照研究显示，产后出血者使用此药后出血量较对照组减少，因此，此药是平安有效的.创伤医学的研究发现，综合应用冷沉淀及氨甲环酸可以改善预后.凝血酶原复合物凝血酶原复合物是人血清来历的一组维生素K相关的凝血因子，是逆转华法林药物作用的一线用药.该药的分歧规格含有分歧成分，用于拮抗华法林时（美国今朝唯一批准的适应症）用量为30-50单位/kg.今朝也被用于心血管及创伤科，可减少出血、减少输血量，但相关研究较少，尚缺乏血栓风险评估.因此，不建议作为产科大出血时的一线用药，对于难治性出血可以测验测验使用.虽然今朝非妊娠患者的输血指南较多，但推广应用到产科尚缺乏切确的数据研究.临床医师应该根据出血量、能够的止血时间及持续出血量的估计来做出决议.研究人员建议对于大出血者（2h内失血量超出血容量一半，1-2h内输注4单位红细胞悬液后仍出血不止，收缩压持续低于90mmHg 或心率大于120次/分）当即启动大量输血方案.首轮用血为6单位稀释红细胞悬液、6单位新鲜冰冻血浆、6单位血小板及 10单位冷沉淀.第二轮输血包含：6单位稀释红细胞悬液、6单位新鲜冰冻血浆及10单位冷沉淀，并同时送往手术室.若出血仍未节制，从首轮用法重新开端.定期监测血惯例及凝血功能，纤维蛋白原应维持在150-200mg/dl，同时可用氨甲环酸取代重组凝血因子VII.。
产科输血治疗专家共识摘要：根据WHO的统计，产后大出血是造成孕妇死亡的首要因素，大约有三分之二的孕妇死于大出血。
但大部分孕妇都可以采取相应的预防和治疗，因此，在此过程中，除采取有效的止血方法外，及时输入血液也是重要环节。
输血旨在提高血液携带氧气的容量，并补充失去的凝血因子。
本研究旨在使产科出血病人的输血处理标准化，减少孕妇的病死率。
临床输血管理学专业委员会专家经共同讨论，制定了专家共识。
专家共识包括输血的一般原则、血液成分输注、输血过程监测以及输血相关并发症。
1输血的一般原则1.1产妇特殊性孕妇在怀孕期间，血容量会有30%-50%的增长，而血浆的增长（50%）大于红细胞的增长（20%-30%)，此时血液会呈现出一种比较稀薄的状态。
孕妇在怀孕期间，纤维蛋白原、等会增加，凝血功能会得到增强，而蛋白S、蛋白C和抗凝血酶III没有发生任何改变或者是有所下降，抗凝、纤溶功能会减弱，从而会产生一种生理性血栓前状态，所以孕妇通常可耐受一定程度的出血。
一般情况下，孕妇在发生心率增快、血压降低等血容量不足症状的时候，通常已经失去了体内血量的15%-25%。
产后出血以子宫为多见，因术后严重出血，由于子宫肌缺乏足够的血液和氧气，使其无法正常收缩，且对促宫素受体的敏感性降低，导致术后复发。
1.2针对出血原因选择输血方式子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能异常是导致产妇产后出血的主要因素。
如果是因为子宫收缩乏力、软产道裂伤或胎盘粘连引起的流血，一般都是属于稀释性凝血病，虽然流血很多，但是一般不会出现比较严重的消耗性凝血病。
所以，早期应用血液产品和凝血剂是不可取的。
羊水栓塞、胎盘早剥等引起的产后出血常伴随着消耗性凝血障碍，甚至在早期，因为FIB和血小板降低，导致凝血功能异常，最终发展为DIC。
故宜尽早给予血液制品及凝血材料。
1.3血型鉴定和交叉配血为防止发生溶血性的输血反应，建议产妇在第一次分娩及第28-32周产检时进行血型及血清抗体状况的检测。
一、预案背景产科在分娩过程中，由于各种原因可能导致大量失血，严重者可危及母婴生命安全。
为提高产科医护人员对大量输血情况的应急处置能力，确保母婴安全，特制定本预案。
二、预案目的1. 保障母婴安全，降低母婴死亡率。
2. 提高产科医护人员对大量输血的应急处置能力。
3. 规范产科大量输血的操作流程，确保输血安全。
三、预案适用范围本预案适用于产科在分娩过程中发生的任何原因导致的母婴大量输血情况。
四、预案组织机构及职责1. 产科主任：负责预案的组织实施和监督，协调各部门、科室之间的工作。
2. 产科护士长：负责预案的具体执行，组织人员培训，确保预案的落实。
3. 产科医护人员：负责对母婴进行评估、救治、输血等工作。
4. 输血科：负责提供血液制品，确保血液质量。
5. 医务科：负责预案的监督、检查、考核及改进。
五、预案流程1. 母婴大量失血情况的识别（1）医护人员应密切观察产妇的生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量等。
（2）对出现面色苍白、口唇发绀、出冷汗、血压下降、脉搏细弱等症状的产妇，应立即判断为大量失血。
2. 报告与启动预案（1）医护人员发现产妇大量失血后，应立即向产科主任和护士长报告。
（2）产科主任和护士长接到报告后，应立即启动预案，组织抢救。
3. 评估与救治（1）评估产妇的出血原因，如胎盘早剥、前置胎盘、子宫收缩乏力等。
（2）根据产妇的病情，给予相应的救治措施，如止血、输血、抗休克等。
4. 输血准备（1）医护人员根据产妇的出血量和血型，向输血科申请血液制品。
（2）输血科在收到申请后，应立即提供合格血液制品。
5. 输血操作（1）医护人员按照输血操作规范，进行输血操作。
（2）输血过程中，密切观察产妇的生命体征，如心率、血压、呼吸等。
6. 术后观察与护理（1）术后，医护人员应密切观察产妇的生命体征，如心率、血压、呼吸等。
（2）做好伤口护理，预防感染。
（3）给予产妇心理支持，帮助其度过难关。
六、预案培训与演练1. 产科医护人员应定期参加预案培训，掌握预案的操作流程。
一、目的为保障孕产妇在分娩过程中发生大出血等紧急情况时，能够及时、有效地得到输血救治，降低孕产妇死亡率，提高医疗服务质量，特制定本预案。
二、适用范围本预案适用于我院产科在孕产妇分娩过程中，因各种原因导致的大出血等紧急情况，需要输血救治的情况。
三、组织架构1. 产科急救用血领导小组：负责制定、修订和组织实施本预案，协调各部门工作。
2. 产科急救用血应急小组：负责具体实施输血救治工作，包括医生、护士、输血科等。
四、预案内容1. 输血指征（1）产后出血：失血量超过1000ml，或失血量小于1000ml但伴有失血性休克症状。
（2）妊娠合并症：如妊娠高血压、胎盘早剥、前置胎盘等。
（3）分娩过程中出现大出血等紧急情况。
2. 输血程序（1）医生根据孕产妇病情，评估输血指征，提出输血申请。
（2）输血科接到输血申请后，立即进行血型鉴定、交叉配血等检查。
（3）交叉配血结果相符后，输血科将血液送至产科。
（4）产科医护人员在输血科指导下，为孕产妇进行输血。
3. 输血安全管理（1）严格执行血液管理规范，确保血液质量。
（2）输血前，医护人员应详细询问孕产妇病史、过敏史等，并进行必要的体检。
（3）输血过程中，严密观察孕产妇的生命体征、输血反应等。
（4）输血结束后，做好输血记录，包括血型、交叉配血结果、输血量等。
4. 输血应急预案（1）输血科应做好血液储备，确保应急用血。
（2）如遇血液供应紧张，产科急救用血领导小组应及时向上级部门报告，协调血液供应。
（3）如发生输血反应，立即停止输血，采取相应救治措施。
五、培训与演练1. 定期组织产科医护人员进行输血知识培训，提高输血救治能力。
2. 定期开展产科急救用血演练，检验预案的有效性和可操作性。
六、预案修订本预案自发布之日起实施，如遇实际情况发生变化，产科急救用血领导小组应及时修订本预案。
七、附则本预案由产科急救用血领导小组负责解释。
产科出血的大量输血策略目前由于孕产妇住院分娩和输血的可行性，产妇的死亡率已显著下降。
但产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因。
输血治疗在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作用，但仍存在诸多风险，产科医生应掌握大量输血的策略，合理、规范的进行输血治疗，避免不良事件的发生，降低子宫切除率和孕产妇死亡率。
一．概述1.大量输血定义：大量输血是指成人患者在24h内输注红细胞悬液≥18U（1U红细胞悬液为200ml全血制备，下同）或者24h内输注红细胞悬液≥0.3U/Kg。
2.大量输血背景：《产后出血预防与处理指南（2014）》主要更新包括：对产后出血相关的定义做了更新，增加了凶险性前置胎盘的概念，再次强调了第三产程处理及宫缩剂的应用，并修订了产后出血流程及增加了产科大量输血治疗方案。
二. 产后出血相关的新定义1. 产后出血定义：现与国外一致，即胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500m l、剖宫产分娩者出血量≥1000ml；严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml；难产性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术，介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
2.增加凶险性前置胎盘的概念（PPP）：是由Chattopadhyay等于1993年首次提出的，指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入，PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因，也是导致孕产妇死亡的主要原因，临床处理棘手，需要高度重视。
对于凶险性前置胎盘，从手术处理方面提出了三个方案：（1）保守治疗措施：包括局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等；（2）子宫切除术：如果上述保守手术治疗无效，或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱，术前评估保留子宫可能性小，就应当机立断，尽早行子宫切除术；（3）对于有条件的医院，术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。
三. 关于积极处理第三产程1. 坚持一个核心，预防性使用宫缩剂，首选10U宫缩素静脉滴注或肌内注射，剖宫产可考虑应用卡贝缩宫素，100ug单剂静脉使用；2. 常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后1-3min钳夹脐带，怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带；3. 关于是否预防性子宫按摩：不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解子宫收缩情况；4. 是否控制性牵拉脐带：不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出，仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用。
预防产后出血多中心RCT研究显示：阴道分娩者第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血，临床上不必常规按摩子宫来预防产后出血，大大节约了人力和时间，我国已经取纳该项多中心随机对照研究的结果。
四. 治疗产后出血的宫缩剂及止血药物1. 缩宫素类药物：缩宫素仍为一线用药，用法不变，卡贝缩宫素的使用为新增内容，亦可用于治疗产后出血；2. 前列腺素类药物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变，建议在缩宫素效果不佳时尽早使用，高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇；3. 麦角类药物：新增麦角新碱等药物，我国目前不此类药物；4. 止血药物：新增止血药氨甲环酸的使用，使用剂量为1.0g。
五. 对产后出血处理流程的更新产后出血流程仍然为三个阶段：（1）当产后2h出血量达到400ml且出血尚未控制者为预警线一级急救处理，需呼救，建立通道、输血等并积极针对病因进行处理；（2）二级急救处理针对病因治疗，子宫收缩乏力时按摩及双合诊按压子宫，并积极应用强效缩宫素（如卡前列氨丁三醇），亦可采用球囊或纱条填塞子宫、子宫压迫缝合术、子宫血管结扎术等，因为胎盘因素引起的出血应人工剥离胎盘、清宫、胎盘植入者可采用保守性手术治疗，必要时子宫切除；（3）三级急救处理强调多学科团队协助抢救（切记）。
继续抗休克和病因治疗，早期输血及止血复苏，呼吸管理、容量管理、DIC的治疗。
对于转诊病人强调是有条件者，即孕产妇生命体征稳定者，否则应就地抢救。
六. 产科合理输血（一）输血指征：血红蛋白水平>100g/L可不考虑输注红细胞，而血红蛋白水平<60g /L几乎都需要输血；血红蛋白水平<70g/L应考虑输血；如果出血较为凶险且出血尚未安全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征（每输注两个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10g/L）。
产后出血的特点：急性大出血，代偿能力强，拐点明显，从代偿可能突然发生失代偿，实时大量消耗凝血因子易发生DIC。
但产科出血具有可预控性，应该警惕危险因素，采取预防措施：早期、及时、有效控制出血；晶体扩容量受限，总扩容量受限；需积极输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大量出血时，在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC。
（二）大量输血的目标1. 宏观目标：①通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；②止血；③合理运用成分输血治疗出血、休克、DIC等；2. 具体目标：英国《大出血输注指南（2006）》提出了大出血抢救的主要目标包括：维持血红蛋白水平在80g/L以上；血小板计数在75*109/L以上；凝血酶原时间低于参考值的1.5倍；活化部分凝血酶原时间低于参考组的1.5倍和纤维蛋白原水平在1.0g/L以上；防治DIC，我国指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在70g/L以上，其余目标与英国指南相同，但是对于产科出血而言，失血早期血液浓缩，血红蛋白不能准确反映实际出血量，且使胎盘植入患者止血困难，因此我们建议在血红蛋白水平<100g/L，仍有活动性出血时，就应及时进行输血治疗。
（三）大量输血前的准备与评估1.术前准备（1）医疗团队：胎盘植入患者需要多学科与个性化的医疗服务，包括产科医生、妇科医生（盆腔外科医生）、麻醉科医生、介入治疗医生、新生儿科医生、血液科医生、输血科医生、检验科医生及护理团队，多科会诊，制定详细的手术方案，以减少术中失血、术后出血。
（2）医患沟通和分娩时机确定：尽早与患者及家属进行沟通，根据病情选择合适的分娩方式和手术时机，医患沟通的内容包括：子宫切除的可能性，产时、产后出血的风险及患者死亡的可能性。
计划性分娩是良好预后的保证，因为急诊分娩可能会造成更多的出血和死亡。
《国妇产科医师学会胎盘植入共识（2012）》指出：分娩时机应该根据产妇和胎儿的综合情况个性化选择，由产妇、产科医生、新生儿科医生共同讨论决定，建议>34周、胎肺成熟后（用或不用地塞米松促胎肺成熟）进行计划性分娩。
我国《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》中指出，前置胎盘合并胎盘植入无症状者推荐36周后行计划性剖宫产，伴有反复流血症状者促胎肺成熟后提前终止妊娠。
2. 术中出血评估突然大量的术中出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量的活动性出血易被忽视，常用的估计失血量的方法有：①容积法、称重法、面积法；②监测生命体征、、尿量和精神状态法；③休克指数法；④血红蛋白量测定法等。
容积法应注意羊水吸引前后及时更换吸引瓶，避免收集不全或血液中混入羊水造成的测量不准确，另外此法仍可能遗漏纱布上血液，称重法较准确，但只有一部分出血可以称重。
面积法需注意使用的布类质地。
厚度不同，其吸水量也不同。
生命体征法如低血压、心率过快、皮肤苍白、少尿、无尿、意识状况改变等，但只有失血量>15%才会有上述表现。
血红蛋白法，血红蛋白每下降10g/L，失血约400-500ml，但出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白常不能准确反应实际出血量。
任何单一方法都存在一定缺陷，且容易低估失血量，因此建议将几种方法联合使用，综合评估失血情况，及时合理复苏、输血治疗。
3. 输血科（血库）及实验室检查准备1）输血科（血库）：ABO血型正反定型，Rh（D）血型鉴定，抗体筛查和交叉配血，血栓弹力图：判断产妇体内凝血状况。
2）检验科：有专人负责产科危急病患，实时监测胎盘植入患者术前、术中血常规，凝血常规，血气分析。
血常规：红细胞计数、血细胞比容及血小板计数；凝血常规：血浆PT、国际标准化比值，血浆APTT，凝血酶时间，纤维蛋白原。
必要时监测降解产物、血浆D-二聚体。
3）实验室检测频率：①连续输注红细胞悬液15-18U，或输注红细胞悬液0.3U/Kg体重时，应立即检测血小板计数；②当输血量1-1.5倍于患者血容量时，应每隔1-2h检测1次患者的血常规、凝血常规及血气相关项目，以准确反映患者体内血凝及内环境状态；③手术过程中，当输液输血量达到患者1倍血容量时，应检测1次患者的血常规、凝血常规、特别注意血小板计数及血浆纤维蛋白原水平的变化。
有条件医疗机构进行血栓弹力图检测，指导临床输血。
七．妊娠生理与产科出血特点1. 妊娠生理子宫血流量：①孕早期50ml/min，足月450-650ml/min；②血容量增加：出血代偿能力增强；心脏负荷代偿能力下降；血液相对稀释，单位容积携氧量下降；③凝血因子相对含量增加及低纤溶状态：凝血代偿能力增强，易发生肺栓塞；对抗产时胎盘蜕膜及羊水释放的组织凝血活酶对凝血因子的大量消耗；④心率增快；⑤基础代谢率增加；⑥组织间液潴留、妊娠水肿；⑦大剂量缩宫素抗利尿作用。
2. 产科出血：急性大量出血，估量不足，仅1/3；代偿能力强；拐点明显：从代偿可能突然发生失代偿时大量消耗凝血因子易发生DIC。
3. 产后出血的危险因素4. 产后出血防治评分评分表总分为29分，≥5分的产妇易倾向于产后出血，应警惕并及时采用预防措施以减少产后出血。
医疗条件受限或无输血条件的医院应考虑将产妇转上一级医院诊治。
八．凶险性前置胎盘——产科急性大量出血的重要原因（一）. 急性大量失血的病理生理1. 全身血流重新分配，尽量保障重要脏器供血；2. 体液转移：组织间液迅速向血管内转移失血1000ml，最初达120ml/h，逐渐减慢；失血2000ml，第1h 500-1000ml，组织间液向细胞内转移；3. 血容量急速下降，组织间液减少。
组织间液近似于晶体盐溶液，需用晶体液补充这种“额外”减少，以避免急性肾衰等严重后果；4. 临床症状取决于失血量和速度：失血量>20%血容量，早期休克；>30%明显休克；>4 0%重度休克；5. 病程早期Hb和HCT可正常。
大量扩容后，RBC可能被过度稀释；6. 诊断难点：发现早期（代偿期）休克症状；7.急性大量失血不能有效控制，失血性低血容量休克在30min不能有效纠正，极易发生DIC和多器官功能衰竭。
病情是一步步演变的，不是突然变坏的：早发现，早干预，在刚出现循环血量减少时即予液体管理，可实现病情逆转。
（二）. 产科急性大量出血的处理目标在30min内，纠正失血性低血容量休克，控制出血，维持血流动力学的持续稳定。
果断决策、技术过硬、快速准确。
