杨江存-全国大量输血调研与输血策略

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 临床输血管理与安全输血策略ppt课件临床输血管理与安全输血策略潍坊医学院附属医院张培森2019.10.21 2019 年中共中央全会公报二胎政策， 2019 年全面实施一对夫妇可生育两个孩子的政策，对我国保障孕产妇健康提出了巨大挑战，其中，特殊血型孕产妇的安全输血尤其需要重视。

2019 年，中国孕产妇死亡率下降到 21.7/10 万，较1990 年的 88.8/10 万下降了约四分之三，提前一年实现了联合国千年发展目标。

但此数据跟发达国家相比，仍然高出几倍。

孕产妇死亡率一直是棘手的全球性公共卫生问题，相关患者血液管理（ PBM ）平台的建立与研究刻不容缓。

临床输血治疗在孕产妇患者抢救中应用极为普遍，其用血量非常大。

临床用血量逐年攀升、供需矛盾日益突出急需建立适合中国国情的针对特殊血型孕产妇血液管理系统（尤其是 RhD ）。

输血是临床各级医院医疗工作的一个重要组成部分，是临床抢救和治疗疾病无法替代的一个重要治疗手段。

输血工作的优劣不仅直接关系到医院的医疗质量与安全，更直接关系到患者生命安危。

由于临床所用血液均来自人体（由过去的有偿献血义务献血至今的无偿献血），其血液各种成分的生物结构，免疫标志，遗1 / 12传特征十分复杂，人类作为多种致病微生物的宿主及寄生方式不同是客观存在的。

因此，输血存在感染性疾病和导致输血不良反应等风险。

如何利用科学的现代化的手段，依法行医，遵法采供血及输血，加强对输血工作的管理，推动输血工作的快速发展，确保输血工作的质量，真正达到科学、合理、有效输血，是医院各级管理者和输血工作人员必须认真考虑和极待解决的一个问题。

一、输血工作的现实背景和存在问题（一）输血工作的现实背景《中国献血法》自 1998 年正式实施以来，无偿献血工作在全国范围内已初见成效，对保证血液质量，严格各种疾病的监测，实行科学、合理成分输血等发挥了重要作用。

二级医院血库现状及对策探讨二級医院作为医疗卫生系统的庞大群体，其血库建设面临诸多困难，文章旨在分析二级医院血库现状，找出共性问题，并提出相应对策。

标签：柳州；二级医院；血库；现状；对策随着《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的颁布实施，各级卫生行政部门加强了对临床用血监管力度[1]，全国的各家三级医院都已成立了独立的输血科，并配备了一系列的设备及人才队伍，目前绝大部分三级医院输血科已基本步入规范化轨道［2］。

二级医院作为国家医疗系统的一部分，承担着较重的医疗任务，但受条件所限，血库建设发展缓慢，面临严峻的输血安全问题。

现根据对部分二级医院血库的现状调查，结合笔者近几年的工作体会，分析二级医院血库存在的共性问题，并提出相应的对策。

1 二级医院血库现状1.1 血库地位的尴尬血库是在二级医院输血管理委员会的指导和监督下，开展血液治疗活动的专业科室，其地位应平行于其他科室，但是，在调查交流中发现几乎所有二级医院都没有单独的输血科或血库，血库均纳入检验科管理，其相应职责因而被淡化，安全隐患诸多，主要体现在如下几方面。

1.1.1 责权不一，风险控制缺乏连续性《临床输血技术规范》对于临床输血适应证有非常明确的规定：医疗机构使用血液必须遵循合理、科学的原则，严格控制及把握输血指征，不得浪费和滥用血液，必须改变长期以来形成的认为稍大些手术就得输血的观念，不能把血液作为“补品”给不需要输血的患者，杜绝“人情血”、“营养血”、“保险血”等现象。

这些目标的实现需要输血管理委员会的监督和指导，并对产生的后果进行评估，确保好钢用在刀刃上，血液功效能得到最大限度的发挥。

但是，日常工作中，临床输血管理委员会能履行的职责极少［3］，血库几乎承担了所有的压力和风险，然而由于血库不是独立科室，缺乏权威性监管机制，没有监督管理职能，通常临床医生对于血库的建议置之不理，血库逐渐沦为血液的中转站，对于输血风险的控制能力严重减弱。

大量输血指导方案（推荐稿）输血在抢救急、危、重患者的过程中至关重要，及时、充足的血液输注对抢救大失血患者起着关键性作用。

然而，大量输血后凝血功能障碍、酸中毒、低体温等并发症的发生，致使接受大量输血后患者的死亡率较高。

制定大量输血指导方案，对提高抢救成功率，降低输血风险具有重要意义。

本方案系基于对全国不同区域20家三级综合医院大量输血现状的调研结果，依据我国临床输血相关法律法规，在检索国内外大量文献后，由全国大量输血现状调研协作组草拟，并通过与全国多地三甲医院输血科、普通外科、麻醉科、心脏外科、妇产科和医学统计等学科50余名专家进行循证、专题研讨，数易其稿而形成。

欢迎专家、同行对本方案给予补充与完善。

本方案推荐应用范围：外科围手术期大量输血、外科创伤大量输血、心脏外科大量输血、产科大量输血。

本方案排除内科疾病导致的出血，包括血液性疾病导致的凝血障碍、肝功能衰竭及其他内科疾病的出血治疗。

1 大量输血1.1大量输血定义(调研结果)成人患者在＜24h输注红细胞悬液≥18U(1U红细胞悬液为200ml全血制备，下同);或者＜24h输注红细胞悬液≥0.3U/kg(体重)。

1.2大量输血目标1)通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧;2)阻止出血(同时积极治疗外伤或产科原发病);3)科学合理输血，降低输血风险，提高抢救成功率。

要达到上述目标，医院应制定大量输血预案(方案)或整体输血方案，建立由临床医师、麻醉科、重症医学科、血液科、输血科等科室专家组成的大量输血会诊机制，就医院大量输血预案(方案)及启动程序对医护人员进行定期培训，保证抢救过程有序进行。

1.3大量输血风险(并发症)1)凝血功能碍与弥漫性血管内凝血；2)酸碱代谢紊乱；3)低体温；4)输血相关性急性肺损伤；5)输血相关性循环超负荷；6)低钙血症、高钾血症；7)其他:过敏、经血传播性疾病、非溶血性发热反应和输错血等。

2 大量输血的准备与评估2.1医院相关部门紧急情况下的有效沟通与准备2.1.1医院应建立紧急状态下大量输血应急会诊处置预案对严重创伤及紧急状态下需大量输血的患者，医院医务部(科)立即组织高年资医师、麻醉科医师、血液病专家及输血科专家对伤情会诊评估，及时实施复苏与手术干预。

*协作组成员及协助单位（协作组成员及单位为并列作者）：1.杨江存,孙杨,党倩丽,徐永刚.陕西省人民医院,陕西西安710068；2.穆士杰,夏爱军,张献清.第四军医大学西京医院；3.李代渝.泸州医学院附属医院；4.赵树铭.第三军医大学西南医院；5.焦伟.广西壮族自治区人民医院；6.佟力.昆明医学院第一附属医院；7.孟庆宝.深圳市人民医院,；8.李捷.河北医科大学第四医院；9.杨世民.第四军医大学唐都医院；10.姚锁良.西安市红会医院；11.李碧娟.中南大学湘雅医院；12.王秋实.中国医科大学附属盛京医院；13.李翠莹.成都军区总医院；14.韩梅宁.西安交通大学医学院第二附属医院；15.呼志西.延安大学附属医院；16.焦晋山.山西医科大学附属医院；17.吕先萍.郑州大学第一附属医院；18.白艳丽.西安市中心医院；19.石晓霞.咸阳215医院；20.陈方祥.第三军医大学大坪医院。

作者简介：李荣芳，女，出生于1978年5月，主管检验师，主要从事输血和HIV 管理及质量控制工作。

通信作者：杨江存，男，出生于1965年3月，研究员，流行病学与统计学在职博士，主要从事临床输血研究。

为了解国内大量输血现状并为制定中国大量输血推荐性指导方案提供依据，我们对国内不同区域的20家三级综合医院作了多中心回顾性大量输血病历调研，现将1601例外科输血患者不同科室输血情况报道如下。

1对象与方法见文献[1,2]。

1.1本研究血液单位计算红细胞悬液(RBC)1U为200ml 全血制备而成，容积为140～172ml ；FFP 为200ml 全血制备而成，容积100ml ；机采血小板悬液1袋按10血小板治疗量，容积为150～250ml ；手工血小板悬液1U 为200ml 全血制备而成，容积为20～30ml 。

1.2调研病种创伤类输血(各类创伤患者)；心脏中国部分地区三级综合医院不同科别外科大量输血现状调研李荣芳1，全国大量输血现状调研协作组2(1、丰城市中医院输血科，江西丰城331100；2、协作组成员及协助单位*)·论著·摘要：目的联合国内20家大型综合医院多中心回顾性调研外科住院患者大量输血病例1601例，分析探讨不同科室输血情况与患者死亡率的关联性。

骨伤手术患者大量输血前后凝血功能的动态观察目的：探讨骨伤手术患者大量输血前后凝血功能的变化。

方法：对2012-2014年我院收治的34例骨外伤患者的临床资料进行分析，于手术前、手术后第1天、第2天、第6天检测患者凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原（FIB）和D-二聚体（D-D）水平。

结果：术后第1天，骨伤手术患者大量输血后TT、PT、APTT和DD水平显著升高，FIB水平显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

术后第2天与术后第1天相比，患者TT、PT、APTT水平显著降低（P＜0.05），DD水平降低，FIB水平升高。

术后第6天，患者的TT、PT、APTT、FIB和DD水平恢復正常，与术前相比无显著差异（P>0.05）。

结论：骨伤大出输血时，要注意监测各项凝血功能指标，必要时补充血小板和新鲜冰冻血浆，防止凝血功能障碍的发生。

标签：骨伤手术；输血；凝血功能；变化【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）12-0193-02重创伤、急性大出血和大手术等疾病发生时常需要通过大量输血来维持患者血容量和血压，防止患者休克。

然而，多数临床输血为库存血，大量输注时就会对患者凝血功能产生一定的影响，可造成凝血功能障碍、低体温及酸中毒等诸多并发症，甚至影响患者代谢功能，引起患者病情加重[1，2]。

因此如何减少手术患者大量输血后不良反应的发生，引起了临床医生的关注。

我们通过研究2012-2014年我院34例骨伤患者大量输血后的凝血功能的变化，为临床输血安全提供理论指导。

1. 资料与方法1.1一般资料：对2012-2014年我院收治的34例骨外伤患者的临床资料进行分析，其中，男19例，女15例。

年龄17-67岁，平均年龄（38.7±5.6）岁。

创伤种类：出车祸伤21例，坠落伤6例，压砸伤3例，其它4例。

所有患者排除凝血功能无异常、合并感染和肝脏疾病等。

大量输血时病理性出血的原因探讨大量输血，是一种效果明显的临床急救措施，在大型手术、严重创伤以及急性大出血等病症中应用较多。

本文就大量输血时病理性出血的产生原因进行简单的分析和总结，并就如何避免和减少出血问题提出相应的解决措施，以便于有效提高患者的临床治疗效果。

标签：大量输血；病理性出血；原因；措施输血，临床治疗中的一种极为常见的诊治手段。

而大量输血则主要指的是患者1h内输入的血量≥0.5倍自身血量或者一次性输入的血量≥1.0～1.5倍自身血量[1]。

大量输血多用于治疗手术或创伤导致的大量快速出血症状或是低血容量性休克等病症。

在实际治疗过程中，大量输血也常常导致病理性出血等不良反应，对患者的生命健康安全造成一定的影响。

因此，医护人员应该详细、全面的了解和掌握大量输血时出现病理性出血的原因，并及时的采用有效的护理治疗措施，从而更好的确保患者的生命安全。

1.大量输血时病理性出血的产生原因1.1 组织低灌注及低血压的时间过长大出血的患者如果长时间的处于组织低灌注或低血压的状态，就极易引发消耗性的凝血功能障碍综合征[2]，而这时进行大量输血治疗，就容易造成病理性的出血症状。

例如：严重创伤患者在超过1h的超低血压状态时，会引发较为严重的凝血功能障碍，而这时进行输血治疗又没有进行及时升压时，就会使得患者出现病理性或消耗性的凝血障碍，从而导致病理性出血的发生。

1.2 体温过低低体温主要是指人体的深部体温在35℃以下。

根据相关临床研究资料显示，人体处于低体温状态时会造成凝血因子活性以及血小板功能的降低、异常，容易引起凝血功能障碍[3]。

由于患者在失血过量时体温会迅速下降，且在大量输血治疗时其体温状况容易被医护人员忽视，因而常常造成患者因体温过低导致出现病理性的出血反应。

1.3血小板降低庫血一般都需要低温保存，而据相关资料显示，血液在1℃～6℃的环境下保存超过24小时后，其血小板的功能活性会基本丧失，其Ⅴ因子以及Ⅷ因子的含量也会迅速降低[4]，当患者输入回温不足的库血时，就容易因稀释性血小板含量的不足而造成病理性出血症状的发生。

大量输血时红细胞与血浆输注不同比例对凝血功能正常患者预后的影响林新梅;刘红;王洪远【摘要】目的回顾性分析大量输血时红细胞与血浆输注比例对凝血功能正常患者预后的影响.方法选择2014-2015年内输注红细胞大于10 U且输血前凝血功能正常的患者90例,根据输注红细胞和血浆的比例,将患者分为3组,A组30例,红细胞和血浆的输注比例为1.0:1.5;B组30例,红细胞和血浆的输注比例为1.0:1.0;C组30例,红细胞和血浆的输注比例为1.5:1.0.比较3组患者大量输血前后血常规指标、凝血功能指标以及住院时间和病死率的差异.结果 (1)3组患者住院时间差异无统计学意义(P>0.05),病死率差异有统计学意义(P<0.05),其中A组病死率最低.(2)3组患者输血前后血常规中血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)明显升高,3组比较差异无统计学意义(P>0.05).(3)3组患者输血前后凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)进行比较:A组患者输血后的PT、APTT与输血前比较无明显变化,差异无统计学意义(P>0.05),B组、C组患者输血后PT、APTT较输血前明显延长,差异有统计学意义(P>0.05);3组间比较差异有统计学意义(P<0.05).结论对于凝血功能正常的大量输血患者,按红细胞和血浆的输注比例1.0:1.5进行输注,将有利于预防发生凝血功能障碍,降低病死率.【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2017(046)030【总页数】3页(P4252-4254)【关键词】大量输血;凝血功能;红细胞;血浆【作者】林新梅;刘红;王洪远【作者单位】四川省泸州市人民医院输血科 646000;四川省泸州市人民医院输血科 646000;四川省泸州市人民医院输血科 646000【正文语种】中文【中图分类】R457.1大量输血是严重创伤、出血性休克等疾病最重要的抢救措施[1]。

大量输血实施方案的研究进展大量输血是抢救大失血、严重创伤患者的一种重要手段，其输血方案是近年来的研究热点，关键在于探讨输注的血液成分比例如何搭配。

本文拟就近年来关于大量输血方案的研究作一综述。

Abstract：Massive blood transfusion is an important means to rescue the great loss of blood，severe trauma patients，the blood transfusion program is a hot research topic in recent years，the key lies in the discussion of the proportion of blood component transfusion to match. In this paper the recent research concerning massive blood transfusion program review.Key words：Massive blood transfusion；Whole blood；Component blood transfusion一直以来，大量输血（Mass transfusion，MT）并没有一个明确的定义。

医学院本科教材《临床输血学检验》（第3版）认为MT主要包括以下情况：①患者24h输注血液量达到患者自身总血容量以上；②3h内输注血液量达到患者自身总血容量的50%以上；③1h内输入多于4单位红细胞制剂；④失血速度>150ml/min；⑤失血1.5ml/（kg·min）达20min以上[1]。

近年来，以杨江存为主的大量输血现状调研协作组对MT进行了重新定义，该协作组认为大量输血指的是成人患者在90%[3]。

因此，现代MT方法的关键在于及时补充血浆、血小板以遏制止血障碍引起的微血管出血[4]。