小儿骨骺损伤

儿童骨骺损伤北京积水潭医院小儿骨科朱振华骺损伤定义：骺损伤(physeal injuries)是涉及骨骼纵向生长机制损伤的总称。

它应包括骺、骺生长板、骺生长板周围环（Ranvier区）、与生长相关的关节软骨及干骺端损伤。

骺损伤原因：骺骨折常见，其它包括废用、射线、感染、肿瘤、血运障碍、神经损伤、代谢异常、冻伤、烧伤、电击伤、激光损伤和应力损伤。

骨科医生容易忽略的问题遇到急诊病人要注意病人的全身情况（心、脑、肺、腹部）要注意骺骨折常与神经血管损伤或开放性损伤是共存的«Tachdjian»要了解儿童骨折和骺损伤的特点要注意防止筋膜间隔综合征儿童骨骺损伤不同于儿童骨干骨折骺损伤本身即可引起后遗症。

如股骨远端骺早闭，骨桥形成，膝外翻畸形；胫骨远端内侧骺损伤，可以导致踝内翻畸形。

骨骺的发育、血液供应、组织学结构和生长机理骨骺的分类：压迫性骨骺：四肢长骨的骨端是关节内骨骺，承受从关节传来的压力，使骨纵向的生长。

牵拉性骨骺：位于肌肉的起止点，承担肌肉的牵拉力，不构成关节，也不影响骨的纵向生长。

如股骨大转子、肱骨内上髁。

骺板的分类：1867年Ollier首先对位于骨骺（epiphyseal、secondary ossification center）和干骺端（ metaphysis）之间的骺（生长）板（Physis、 (epiphyseal) growth plate、 epiphyseal cartilage）进行描述。

骺（生长）板分为盘状骺板：长骨的骺板球状骺板：多见于短管状骨、掌〔跖〕指〔趾〕的两端各有一球状骺板，随生长发育，一端变为盘状骺板，而另一端较快被替代，形成球状关节软骨。

骺板的组织学结构：静止细胞层：是幼稚软骨细胞的源泉生发层：基质丰富肥大细胞层：软骨基质少，最易发生骺分离损伤成骨区：髓腔－滋养动脉骺端－骨膜血管骨的生长存在以下形式：骺软骨内向心性软骨增殖、成熟、钙化、成骨使骨骺扩大。

骨骺损伤分型
骨骺损伤是指儿童在骨骼发育时期骨骼生长区受到损伤的情况。

根据Thurston-Holland 分型法，骨骺损伤分为4型：Ⅰ型为骨端撕脱骨折，Ⅱ型为骨骼发育区分离骨折，Ⅲ型为骨质塌陷型，Ⅳ型为骨骼生长区低位或高位间断型。

此外，Salter-Harris 分型法将骨骺损伤分为5型，主要根据骨折线位置和骨折形态来划分。

五型分别为：Ⅰ型为骨骺损伤仅限于端板，Ⅱ型为横向骨折穿过骨骼发育区，Ⅲ型为骨骺损伤从骨骼发育区穿过并扩展到关节面，Ⅳ型为骨骼发育区穿过并扩展到骨干，Ⅴ型为骨折线不在骨骼发育区，而是发生于成骨组织内。

治疗方案应根据不同分型及其严重程度确定。

儿童骨骺损伤的处理骨骺损伤是涉及骨骼纵向生长机制损伤的总称。

它应包括骺、骺生长板、骺生长板周围环（ranvier区）、与生长相关的关节软骨及干骺端损伤。

骨骺损伤原因以骺骨折为常见，其他包括废用、射线、感染、肿瘤、血运障碍、神经损伤、代谢异常、冻伤、烧伤、电击伤、激光损伤和应力损伤。

骨骺损伤是小儿和青少年骨骼发育停止以前的一种特殊损伤。

由于骨骺是人体骨骼纵向生长的部位，其生长潜力大，部分骨骺损伤可引起骨骺早闭而影响骨骼发育，导致肢体短缩和关节畸形。

临床上往往由于不了解骨骺损伤的特点而多有误诊、漏诊。

各类骨骺损伤的特点不同，在治疗方法的选择上及治疗标准上也存在较大差别，使得骨骺损伤既不同于一般成人骨折，也不同于儿童四肢骨干骨折，而具有鲜明特征。

一、病因病机骨骺损伤多为间接外力所致。

跑跳中摔倒传达外力或成角作用力，使比关节囊和韧带强度更低的骺板首先断裂分离。

由高处坠落时纵向外力挤压可致骺板压缩损伤。

另外可因肌肉肌腱的过度牵拉，使其附着处的骺板发生撕脱性损伤。

因生发细胞层被破坏常发生骨骺早期闭合或骺板早期骨化的骨桥生成，发生于一侧的骺板早闭可致关节成角畸形；骺板中央的骨桥形成，可牵拉骨骺中央形成鱼尾状畸形；而全骨骺早闭可致肢体短缩。

由于干骺端松质骨强度较低，在骨骺损伤分离过程中常合并有与其相连的干骺端松质骨骨折。

二、临床表现1．外伤史由于压力性骨骺均位于四肢长骨的骨端，是构成关节的重要部分，任何外力作用均可造成其损伤。

临床常见的损伤类型主要为摔伤后的传达暴力、成角暴力和肌肉的强力收缩所致，而由高处坠落伤的纵向挤压或如车祸直接挤压挫伤则相对少见。

由于小儿叙述能力的限制，在表述受伤过程及症状时往往不能提供充分的信息，因此要从患儿家长、保育员或目击者处了解更多的有关受伤史、症状演变及处理方法等信息。

2．体征外伤程度重者，患儿可以表现为关节及其附近的肿胀、疼痛和功能障碍，移位明显者可出现肢体畸形，甚至伴有血运障碍和神经损伤的表现。

儿童与青少年骨骺损伤概述儿童与青少年骨骺损伤是指年龄在0至18岁的儿童和青少年在发育过程中出现的与骨骺相关的损伤。

骨骺是骨骼发育的重要组成部分，对于身体的生长和发育起着至关重要的作用。

由于儿童和青少年的骨骺尚未完全发育成熟，因此他们更容易发生骨骺损伤。

儿童和青少年骨骺损伤的类型和治疗方式与成人不同，这是由于儿童和青少年的骨骺生长板（growth plate）的存在。

骨骺生长板是骨骼发育的关键结构，它位于长骨的两头，促进骨骼的纵向生长。

由于骨骺生长板较为薄弱，容易受到外力的影响而发生损伤。

常见的儿童与青少年骨骺损伤骨折骨折是儿童和青少年骨骺损伤中最常见的类型。

骨折可以发生在任何年龄阶段，但在儿童和青少年中更为普遍。

常见的骨折类型包括：•手腕骨折：儿童和青少年常常以手腕部位受伤。

这可能是由于他们在进行各种运动时使用手臂支撑身体造成的。

手腕骨折通常需要佩戴石膏护具或进行外科手术治疗。

•肘部骨折：肘部骨折在青少年中较为常见，这可能是因为他们在进行高强度活动时使用手臂造成的。

肘部骨折的治疗方式取决于骨折类型和程度。

•脚踝骨折：脚踝骨折通常是由于扭伤或跌倒造成的。

这类骨折可能需要佩戴石膏护具或进行外科手术治疗。

骨裂伤和软骨损伤骨裂伤和软骨损伤是较为严重的儿童与青少年骨骺损伤，需要及时治疗以避免后果严重化。

这类损伤可能发生在关节内，如膝关节、踝关节等。

•关节脱位和半脱位：关节脱位是指关节的骨头完全离开关节表面。

关节半脱位则是指关节的骨头未完全离开关节表面。

这些损伤通常需要通过外科手术复位。

•关节滑脱：关节滑脱是指关节的骨头滑出正常位置，但没有完全脱位。

这类损伤通常需要保守治疗，如佩戴支具等。

骨骺脱位骨骺脱位是指骨骺与相邻骨骼的分离。

这类损伤更常发生在儿童和青少年的骨骼生长板区域。

骨骺脱位可能会导致骨骼发育异常，需要及时治疗以避免后果严重化。

•指骨脱位：指骨脱位是指手指骨骺与相邻骨骼的分离。

这类损伤需要进行及时复位和保守治疗。

儿童骨骺损伤（一）【概述】骨骺和骺板皆为未成熟骨骼的生长机构，骺板损伤习惯又称为骨骺损伤（rnjury epiphysis），骨折线除通过骺板外可同时波及骨骺或干骺端。

每个骨骺与其骺板共同组成骨骺复合体，生长发育与血液供应均相互依存，其中任一损伤都可能产生互为因果的影响。

四肢长骨的纵向生长是由于两端承受压力的盘状骺板增殖发育的结果，此类骺板固有生长潜力大，一旦功能受损害将严重影响骨骺发育，导致肢体短缩或关节畸形。

小儿骨折中大约15%涉及到骨骺损伤，男孩比女孩多，这是因为男孩受外伤的机会较多，而且男性骺板闭合的时间较女性晚。

部分骨骺损伤可造成骺板早闭，引起骨骺生长障碍，产生肢体畸形和短缩。

除了外伤，细菌感染和其他疾病也可引起本病。

如果对这类损伤认识不够，临床容易发生诊断上的错误和对预后估计不足。

为了正确诊断和处理好这类损伤，临床医师对骨骺发育的知识必须有个基本了解。

【解剖与解剖生理】1．骨骺的血液供应血管进入骨骺有两种方式（图1），常见一种是骨骺的侧面有软组织覆盖，血管在远离骺板的部位通过软组织直接进入骨骺，而且进入的血管往往不止一条。

此种情况在骨骺分离时，血管不易损伤。

另一种是整个骨骺在关节内，为关节软骨所覆盖，血管通过紧贴板边缘的关节软骨进入。

股骨头骨骺和桡骨头骨骺属于这种类型，即所谓关节内骨骺。

这种血供方式一旦骨骺分离，血管常遭损伤，引起骨骺和骺板缺血。

图1 血管进入骨骺两种方式A.血管从骨骺附近软组织直接进入骨骺；B.血管通过紧贴骺板边缘的关节软骨进入骨骺2．骺板的血液供应骺板的血液供应分两组：一组来自骨骺系统，骨骺动脉的分支穿过骨板进入生发细胞层，形成终末血管袢，为软骨发育提供营养。

所以，骨骺血供障碍，直接影响骺板生发细胞的增殖能力。

骺板的另一组血管来自干骺系统，干骺动脉和滋养动脉的终末支呈袢状进入骺板的细胞退化层。

此组血管的作用，一是通过巨噬细胞协助，清除退化死亡的软骨细胞残骸，而更重要的是促使新骨沉积，完成软骨内成骨的最终过程。

儿童骨骺损伤（二）疾病治疗1.处理原则: Ⅰ、Ⅱ型损伤主要为闭合复位，仅个别不稳定骨折或因软组织嵌入断端而致复位失败者需要手术治疗。

儿童骨骼塑形能力强，不必强求解剖复位，随着生长发育大多数能自发矫正。

Ⅲ、Ⅳ型损伤为关节内骨折，要求恢复关节面平整和骺板对位，常需手术治疗。

原始移位较轻的Ⅲ型损伤可试行手法复位，骨折稳定则不手术。

Ⅴ型损伤早期诊断困难，对可疑病例应局部制动3~4周，患肢免负重1~2个月。

(1)复位方法闭合复位应在全麻下进行，使肌肉完全放松，重叠骨端得以充分牵开。

复位手法要轻柔，忌用暴力挤压骺板复位，以免造成医源性骺板创伤，对难以完全克服的断端重叠移位应采用'折顶'方法复位。

(2)复位时机整复骨折越早越好，时间拖延会增加复位困难。

损伤超过7~10d者不宜强行手法复位，尤其是Ⅰ、Ⅱ型损伤，留待日后截骨矫形更为可取。

超过两周以上的陈旧骨折，即使切开复位也有损伤骺板危险，因此Ⅰ、Ⅱ型损伤尽量二期手术矫形，Ⅲ、Ⅳ型损伤则尽可能切开复位。

(3)固定方法切开复位不要剥离骺板周缘的软骨膜，以免损伤Ranvier区软骨细胞及血运，禁用器械撬压骺板复位。

内固定用克氏针为宜，尽量垂直骺板插入，切莫横向穿越骺板。

螺丝钉只能用于固定干骺端或体积较大的二次骨化中心，不应穿过骺板，否则取钉后局部腔隙可形成骨桥，遏制局部骨增长。

骨愈合后应及时取出内固定物。

(4).拆除固定的时机骺板骨折愈合速度与干骺端相似，约3~4周，只需同一骨骼骨干愈合时间的一半左右，Ⅳ型骨折不稳定，容易延缓愈合或不愈合，须拍片证实骨折愈合才能去除固定，下肢骨折去除固定后先练习关节活动，负重适当延后。

(5).随访治疗医师应告诫患儿家属此损伤可能导致骨骼生长障碍，最后结果需1~2年后才能下结论，强调长期随访的重要性。

2.注意事项(1)Ⅰ、Ⅱ型损伤早期闭合手法复位，复位时手法轻柔，力戒粗暴，以免增加骨骺损伤。

不必强求解剖复位，残存的畸形以后通过改建可纠正。

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儿童骨骺损伤的分型
I型：骨骺分离，占l6％。

经骺板肥大细胞层分离，血运不受影响，一般不影响发育，伤后常受骨膜限制，移位不大。

Ⅱ型：骨骺分离骨折，最常见，占46％。

损伤一端经肥大细胞层分离，另一端造成干骺端三角形撕脱骨折，成角的凹面骨膜完整，其凸面骨膜撕裂。

易复位，骨骺血运不受影响，一般不发生生长紊乱。

Ⅲ型：骨骺部骨折，罕见，约占5％。

骨折线与骨的长轴平行，骨折位于关节内，故恢复关节面的解剖十分重要，有移位者需要手术治疗，由于不影响骨骺的生长区域或血运，不影响生长发育。

Ⅳ型：骨骺干骺端骨折，常见，占30％。

骨折线经骨骺、骺板、干骺端，如肱骨外髁骨折，由于骨折线经骺板的增殖细胞层，易发生骺板早闭，产生畸形愈合。

V型：骨骺板挤压伤，极为罕见，占1％。

受伤当时难以在X线下发现异常，常误认为扭伤，日后发生生长紊乱，骺板早期融合产生畸形。

骨骺损伤伤残鉴定标准
骨骺损伤的伤残鉴定标准主要依据损伤的严重程度和影响来判断。

以下是一些可能的伤残鉴定标准：
骨骺损伤严重，影响生长发育，导致肢体短缩、关节功能障碍或畸形等，
可能被鉴定为七级至十级伤残。

如果骨骺损伤导致骺板早闭，影响骨骼发育，可能被鉴定为五级至七级伤残。

如果骨骺损伤导致肢体畸形或功能障碍，可能被鉴定为九级或十级伤残。

需要注意的是，具体的伤残鉴定标准可能会因地区和国家的不同而有所差异。

如果您需要进行伤残鉴定，建议咨询当地的医疗鉴定机构或律师，以了解具体的标准和程序。