胡希恕医案72

胡希恕和冯世纶教授应用柴胡桂枝干姜汤经验拾萃

吴英举

【摘 要】近代著名经方大师胡希恕先生率先提出:《伤寒论》体系不同于《黄帝内经》,《伤寒论》的六经来自八纲,临床中提倡先辨六经,再辨方证.冯世纶教授继承其学术思想,认为在临床中不管何病,只有先依据症状反应辨病位为半表半里即柴胡证,同时又有四肢厥冷,疲乏无力等,即可辨为上热下寒的半表半里阴证即厥阴病,亦即柴胡桂枝干姜汤方证,临床和当归芍药散合方较多,随症增损药物,多可获得良效.

【期刊名称】《河南医学研究》

【年(卷),期】2018(027)011

【总页数】3页(P1921-1923)

【关键词】胡希恕;冯世纶;半表半里阴证;柴胡桂枝干姜汤

【作 者】吴英举

【作者单位】登封市中医院 河南登封 452470

【正文语种】中 文

【中图分类】R24

胡希恕先生是近代著名的经方大师，最先提出《伤寒论》体系不同于《黄帝内经》，《伤寒论》中的六经来自八纲。在临床中提倡先辨六经，再辨方证，强调“方证是辨证论治的尖端”。冯世纶教授系胡希恕先生嫡传弟子，多年来一直致力于经方研究，系统总结了胡希恕先生的经方研究成果，提出《伤寒论》属于中医学独特的经方理论体系。冯老学验俱丰，擅用经方，疗效卓著。现将其及胡希恕先生运用柴胡桂枝干姜汤的临床经验介绍如下。

1 理论基础

1.1 经文释义 《伤寒论》147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”关于该条文的解释，胡希恕：“伤寒虽已发汗，若表不解，仍宜桂枝汤更汗以解之。五六日为传少阳病的时期，而医复下之，使外邪内陷，故不但出现柴胡证的胸胁满，而且兼有微结、往来寒热、心烦等。津液大量亡失，故小便不利而渴。胃中无饮，故不呕。热伴气上冲，故头汗出。下后有气上冲，其表未解可知。凡此宜柴胡桂姜汤。胸胁满，微结，即柴胡证胸胁苦满而有微结状。微结是对照结胸的实结说的，在胁下而不在心下……胸胁苦满之症。”[1]冯世纶：“伤寒五六日，虽已发汗，病不解则常转入少阳柴胡证，医不详查，而又误用下法，因使邪热内陷，虽胸胁满未去，但已微结。津液不下，故小便不利。津液虚少，热更伤津致燥，故渴而不呕。气冲于上，故但头汗出。往来寒热、心烦，为柴胡证还未解，宜以柴胡桂枝干姜汤主之。此微结是对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证如石硬者显异。”[2]

胡希恕小柴胡汤合当归芍药散医案

【组成】柴胡12g，党参9g，黄芩9g，半夏12g，生姜9g，大枣4枚，当归9g，川芎6g，炙甘草6g，茯苓9g，苍术9g，泽泻9g，生地黄15g，艾叶9g。

【功用】表里两图，和解少阳，和血通滞。

【适应证】月经淋漓不断，腹痛乏力，心烦，手足心热。

【胡希恕医案与临证心得】赵某，女，22岁，学生。初诊日期1966年4月5日。2年来月经淋漓不断。16岁即来月经，前3个月不规律，但6个月后大致正常。缘于年前撤暖气时，过于劳累而感冒，适月经正行，没想到感冒愈后，月经淋漓至今未止。曾到妇科多次检查，未查清病因，服用止血药毫无收效。又找中医治疗，服汤剂、丸剂等，症有增无减。托亲友介绍找胡先生诊治。近来症状：月经淋漓不断，色淡红，有时见小血块，时有腹隐隐作痛，常乏力、头晕、或头痛，口干，纳差，或心烦，手足心热，舌苔薄白，舌质淡红，脉沉细。胡先生予以小柴胡汤合当归芍药散加生地艾叶：柴胡12g，党参9g，黄芩9g，半夏12g，生姜9g，大枣4枚，当归9g，川芎6g，炙甘草6g，茯苓9g，苍术9g，泽泻9g，生地黄15g，艾叶9g。

结果：上药服10剂血止，嘱继服原方巩固疗效。3个月后其同学告之月经正常。

【解读赏析】本例辨证用方实耐人寻味。一般而论，长期月经淋漓不断，当首先考虑血虚、血瘀，脾不统血、肝不藏血、肾不摄血、气衰血脱等。

本例何以用小柴胡汤?复习一下胡先生对小柴胡汤的论述可冀拨云见日。《伤寒论》第101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”胡先生在注解此条时写道：“外感初传少阳，柴胡证往往四证不备，医者不知用小柴胡汤，因使风寒小病久久不愈，此例甚多，宜注意。”

又，《金匮要略·妇人产后病》“附方(一)：《千金》三物黄芩汤治妇人草褥自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之”。对此胡先生注解谓：“产后中风，由于失治使病久不解，因致烦热，若兼见头痛者，与小柴胡汤即解。”可见胡先生对小柴胡汤的方证深深理解，一看本例症状就能判定为小柴胡汤合当归芍药散方证，故服之很快起沉疴。由此也可体会到，胡先生所提出的“辨方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端”的观点是一生医学实践总结，是科学的论断。

黄芪芍药桂枝苦酒汤方，不止是治疗黄汗！

【辨证要点】 黄汗、汗出口渴者。 歌诀：芪芍桂酒治黄汗，身肿痹痛亦可见，黄芪补虚在实表，米醋救液功在敛。

【别名】耆芍桂酒汤、黄耆苦酒汤、苦酒汤、黄耆桂枝苦酒汤、耆桂酒、黄耆芍药桂酒汤

【方剂组成】 黄芪15克，芍药、桂枝各9克，苦酒20毫升。

【用法】 上四味，水煎温服。

【方解】 本方是桂枝加黄芪汤去甘草、大枣、生姜，而加黄芪、苦酒而成。去甘草、大枣因味甘易致壅满，去生姜因辛温偏辛散，增黄芪为补虚实表，加苦酒为敛汗救液，故治黄汗表虚多汗以至口渴者。

原文注释 《金匮要略·水气病脉证并治》第28条：问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如蘖汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入之，宜耆芍桂酒汤主之。 注解：状如风水，是说身体肿、发热汗出，与风水的证候表现很相似，但风水脉浮，而黄汗脉沉。最不同的是，黄汗所出之汗，色黄如蘖汁，且质黏沾染衣服，也就是黄汗的特征。由于汗出多而津伤，故口渴明显，此种黄汗，宜用芪芍桂酒汤治疗。

按：文中所说“以汗出入水中浴，水从汗孔入得之”，是略举黄汗的原因之一，并不是说患黄汗都是由汗出入水中浴所致。这里实际是在说明，这种黄汗为表虚水气外郁之证，故以黄芪为治此证的主药。而又据渴否治疗，不渴者，用桂枝加黄芪汤；渴者，用本方。苦酒，即指米醋，有酸敛阻止汗出的作用，初服故烦，服六七日后邪退身和，故烦自已。

【各家论述】

1《千金方衍义》：水湿从外渐渍于经，非桂之辛温无以驱之达表；既用桂、芍内和营血，即以黄芪外壮卫气以杜湿邪之复入；犹恐芪、芍固护不逮，而用苦酒收敛津液不使随药外泄。乃服药后每致心烦，乃苦酒阻绝阳气不能通达之故，须六七日稍和，心下方得快，然非若水煎汤液之性味易过也。 2《金匮要略心典》：黄芪、桂枝、芍药，行阳益阴，得酒则气益和而行愈固，盖欲使营卫大行，而邪气毕达耳。云苦酒阻者，欲行而未得遂行，久积药力，乃自行耳，故曰服至六七日而解

中医临床研究 2015年第7卷 第12期 -3-

从胡希恕医学思想浅析阳痿、遗精、早泄

Study of Hu Xishu’s Medical Thoughts on Impotence, Emission And Prospermia

任伟明1 谭映辉1 刘文琛1 张 熙2※ 贺菊乔3 谢明霞4 （1.湖南中医药大学2012级硕士研究生，湖南 长沙，410208；2.湖南中医药大学医学院，湖南 长沙，410208； 3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙，410007；4.湖南中医药大学科技处，湖南 长沙，410208） 中图分类号：R2-06 文献标识码：A 文章编号：1674-7860(2015)12-0003-02 证型：AGB

【摘 要】阳痿、遗精、早泄是临床上男科常见疾病，胡希恕善用经方治疗。笔者根据伤寒原文结合先生医案及自身临床经

验分析，先生辨遗精、早泄多由下焦虚寒、虚阳上亢所致，故临症常以桂枝加龙骨牡蛎汤合熟附子、白薇治疗；而阳痿则主因阳

气虚于下，气虚郁结血水停滞，阳气不达所致，故常以四逆散合当归芍药散为基础治之，疗效显著。

【关键词】胡希恕；阳痿；早泄；遗精

【Abstract】Hu Xishu is experienced with classical prescription medication for treating Impotence, emission and prospermia that are common in andrology. And the writer analyzed Hu’s clinical thoughts based on original text of Treatise on Exogenous Febrile Diseases,

Hu’s case records and the writer’s own clinical experiences. For emission and prospermia, Professor Hu differentiated the syndromes as