子宫颈癌治疗措施
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子宫颈癌治疗措施
子宫颈癌的治疗分非典型增生、原位癌、镜下早期浸润癌、浸润癌的处理方法
一、治疗原则：
1.不典型增生：活检如为轻度非典型增生者，暂按炎症处理，半年随访刮片和必要时再作活检。病变持续不变者可继续观察。诊断为中度不典型增生者，应适用激光、冷冻、电熨。对重度不典型增生，一般多主张行全子宫切除术。如迫切要求生育，也可在锥形切除后定期密切随访。
2.原位癌：一般多主张行全子宫切除术，保留双侧卵巢;也有主张同时切除阴/道1cm～2cm者。近年来国内外有用激光治疗，但治疗后必须密切随访。
3.镜下早期浸润癌：一般多主张作扩大全子宫切除术，及1cm～2cm的阴/道组织。因镜下早期浸润癌淋巴转移的可能性极小，不需清除盆腔淋巴组织。
4.浸润癌：治疗方法应根据临床期别，年龄和全身情况，以及设备条件。
常用的治疗方法有放射、手术及化学药物治疗。一般而言，放疗可适用于各期患者;Ⅰb至Ⅱa期的手术疗效与放疗相近;宫颈腺癌对放疗敏感度稍差，应采取手术切除加放疗综合治疗。
二、手术治疗：
（一）术式选择：
Ⅰa1期:采用经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保留。
Ⅰa2期:次广泛子宫切除术，卵巢正常者应予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。
Ⅰb～Ⅱa期:采用广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者，应予保留。
（二）各类术式及术后处理：
1.次广泛子宫切除术：本术式的手术范围，要求分别切除主韧带和宫骶韧带2cm，打开输尿管隧道，将输尿管内侧游离，并将其推向外侧，切除阴/道壁2cm。
2.广泛性子宫切除术：本术式必须打开膀胱侧窝及直肠侧窝，分离切断前、后及两侧各连结子宫的韧带及结缔组织，切除主韧带周围的脂肪组织，根据病灶的范围切断主韧带至少3cm以上，必要时需靠近盆壁处切断，宫骶韧带切除3cm以上，在全部切除阴/道旁结缔组织后切除阴/道壁至少3cm以上。
3.盆腔淋巴结清扫术：本术式是指将盆腔各组淋巴结整块清除。切除的淋巴结包括髂总（在分支处以上2cm～3cm）、髂外、髂内、腹股沟深及深、浅闭孔淋巴结，如髂总动脉淋巴结可疑阳性，则可清除腹主动脉旁淋巴结（肠系膜下动脉水平）。手术途径可经腹膜外或腹腔内进行。
4.术后放置引流管：广泛性子宫切除手术结束时在腹膜外放置导管，引流管可经阴/道或经腹部引出，术后采用负压吸引，如引流液少，于术后72h取出引流管。
5.术后放置导尿管:根据不同术式，术后留置导尿管5～14天。
6.全子宫切除术中需注意的几个问题：
A.年轻及未绝经患者的卵巢正常时应予保留。
B.下推膀胱或分离阴/道直肠间隙时，应找到疏松解剖间隙，可避免出血及损伤。
C.在输尿管外侧游离子宫动、静脉后切断结扎，在此水平面以下游离输尿管，注意留营养输尿管的血管。
D.分离宫骶韧带时，注意与直肠侧壁分开;分离直肠侧窝时，避免损伤盆底静脉丛。
E.在闭锁血管的内侧分离膀胱侧窝，充分暴露主韧带，钳夹切断主韧带时，应保留0.5cm的残端，以避免滑脱。
F.淋巴结清扫由上自下，由外向内整块切除，仔细结扎淋巴管断端，可预防术后淋巴囊肿发生。
G.于输尿管外侧闭锁动脉内侧分离、切断、结扎膀胱宫颈韧带，至此，可充分向下推动膀胱，保证主韧带切除的完整性。 H.正确估计失血量，以及时补充。
（三）手术并发症及处理：
1.手术并发症有术中出血、术后盆腔感染、淋巴囊肿、尿潴留、泌尿系统感染及输尿管阴/道瘘等。
2.手术并发症的处理，近年来，由于手术方法和麻醉技术的改进，预防性抗生素的应用，以及术后采用腹膜外负压引流等措施，上述并发症的发生率已显著减少。
三、放射治疗：为宫颈癌的首选疗法，可应用于各期宫颈癌，放射范围包括子宫颈及受累的阴/道、子宫体、宫旁组织及盆腔淋巴结。
（一）放疗的分类：
1.腔内放疗:目前，大多采用腔内后装放疗。其剂量率分为高剂量率（A点剂量率>20cGy/分），低剂量率（A点剂量率<3cGy/分）及中剂量率（介于高剂量率和低剂量率之间）3种。
我国基本上为高剂量率后装放疗，所用放射源为192Ir或60Co。
2.体外放疗:用60Co远距离治疗机或加速器进行盆腔外垂直照射，与腔内照射互相补充。照射方式有：
（1）盆腔前后双野全盆腔照射;（2）盆腔4野照射;（3）多野等中心照射，照射野面积如为全盆腔照射，则为（15～18）cm×（13～15）cm（宽×长），上界相当于第4～5腰椎水平，下界为耻骨联合上缘下4～5cm，外界为股骨头中线。此照射野包括髂总下、髂内、髂外、闭孔及骶前淋巴结群，若为4野照射，可于全盆腔照射野中央挡（3～4）cm×（13～15）cm铅块。
（二）放疗方案：
1.高剂量率腔内后装照射加全盆腔照射加盆腔4野照射：
本方法应先进行全盆腔照射，其后同时进行腔内后装放疗及盆腔4野照射。
（1）全盆腔照射:每周5次，每次Dm2.0Gy～2.5Gy，盆腔中心总剂量每3周为20Gy～25Gy左右。
（2）腔内后装放疗:每周1次，宫腔及阴/道治疗可同时或分别进行，每次照射剂量5Gy～6Gy，总剂量30～36Gy。 （3）盆腔4野照射:每周4次，每次Dm2.0Gy～2.5Gy，宫旁总剂量每3周为20Gy～25Gy左右。若增加全盆腔外照射剂量，则需减少腔内放疗剂量，若体外照射均以全盆腔方式进行，则腔内后装放疗可于体外结束后2周进行。
2.中剂量率腔内后装放疗加全盆腔照射加盆腔4野照射：
本方法与上述方案方法基本相同，唯A点总剂量略高，为36～40Gy，若不进行盆腔照射，则体外4野照射宫旁组织总剂量为40～50Gy，腔内后装放疗总剂量为50Gy。
3.低剂量率腔内后装放疗加盆腔4野照射:本方法腔内与体外放疗可同期进行。
（1）腔内放疗:每周1次，每次A点，剂量12～16Gy，宫腔及阴/道可同时进行，A点总剂量52Gy～65Gy。
（2）体外放疗:每周4～6次，每次Dm2.0～2.5Gy，宫旁总剂量为40～60Gy。
（三）放疗中的个别对待个别对待是宫颈癌放疗中的重要原则。上述治疗方案不一定适合每个具体病例，应根据患者的具体情况和治疗设备，调整治疗方案，如：
（1）早期浸润癌，单纯腔内放疗即可;（2）宫颈局部体积大，可增加局部剂量或给以消除量;（3）阴/道侵犯多且狭窄，宫颈呈空洞合并炎症，则可从全盆腔照射开始，并可增加全盆腔照射剂量，相应减少腔内放疗剂量;（4）阴/道浸润及孤立转移，可用阴/道塞或模子治疗;可疑腹主动脉旁转移者，可沿腹主动脉走向，向上扩大照射野，照射野宽8cm，上界可达第10胸椎下缘，剂量为35Gy～45Gy，照射时注意保护脊髓及肾脏。
（四）姑息性放疗：本方法主要用于止血、止痛、改善盆腔病变。
（五）放疗方案的选择：
1.放疗的适应证和禁忌证:适应证较广，各期宫颈浸润癌及不适于手术的原位癌均可采用放疗。
下列情况之一者为禁忌：
（1）骨髓抑制:周围血白细胞总数<3×109/L，血小板<7×109/L者;
（2）急性或亚急性盆腔炎症未获控制者;
（3）肿瘤广泛，恶液质;发生尿毒症者;
（4）急性肝炎、精神病发作期、严重心血管疾患未获控制者。
2.治疗方案的选择原则：
（1）根据病情的早晚:一般情况下，病变局限于盆腔内，临床无明显盆外转移，盆腔脏器浸润不严重者，均用根治性治疗方案。
（2）根据治疗单位的设备条件和治疗经验:无后装治疗设备的单位，可选择传统的常规腔内放疗方案;有高剂量后装机的单位，按高剂量率方案进行。
（3）根据患者及病变具体情况选择（六）辅助治疗放疗期间应对有关合并症进行治疗。贫血应予纠正，必要时可输血，并予高蛋白饮食，辅以维生素B、C等。出现放射反应者应予以处理，并可服用中西药物治疗，放疗反应严重时应注意保持水、电解质平衡。
治疗期间应注意盆腔炎症的防治。应进行阴/道冲洗，对宫颈肿瘤坏死感染者，可局部用碘氟，也可用2%过氧化氢液清洁局部;对有盆腔压痛、白细胞高者，可用抗生素治疗;应注意宫颈管通畅，减少宫腔积脓的发生;疑有子宫穿孔时，应给予抗生素处理。
（七）手术前后放疗：
1.术前放疗:主要采用腔内放疗，适应于：
①宫颈较大的外生型肿瘤;②Ⅱa期阴/道侵犯较多;③粘液腺癌，鳞腺癌，透明细胞癌;④病理分级Ⅲ级以上，剂量给予腔内放疗全量的1/3～1/2。
于放疗完成后4～6周内手术。
2.术后放疗:补充手术不足，主要采用体外照射，适用于：
①盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移;②血管及淋巴管有癌栓及手术不彻底者，剂量给予40Gy。
由于手术造成解剖的变异及组织粘连给术后放疗增加了困难，放疗前应进行消化道造影，以了解肿瘤与周围器官尤其是和肠道的关系，以便选择最适宜的治疗方案。可于手术后2周进行。 （八）放疗并发症的防治：
宫颈癌放疗引起的并发症，可分为近期反应和远期并发症。其中以直肠、膀胱并发症最为重要，其发生的有关因素有阴/道狭小，腔内放射源位置不当;子宫过于前倾或后倾，放射剂量过高等。此外，患者年龄、既往盆腔炎史以及某些疾病如高血压、糖尿病等，也易加重放射损伤。因此，在治疗前要充分估计，强调个别对待，尽量去除放疗并发症的诱发因素，特别是保持放射源于正确位置。
既要治愈疾病，又要尽量减少反应。
1.近期反应:发生在治疗中或治疗后3个月内，一般不严重。
（1）全身反应:主要表现为头痛、眩晕、乏力、食欲不振、恶心、呕吐等以及血象变化。反应程度与患者的神经类型、年龄、全身情况等均有关系，一般经对症治疗，并给高蛋白、多种维生素及易消化的饮食，多能继续治疗。
（2）直肠反应:表现为排便疼痛、粘液便、腹泻、便血、里急后重等，直肠镜检查可见宫颈水平附近的直肠前壁粘膜充血、水肿。必要时暂停放疗，给予对症治疗，待症状好转后，再恢复放疗。
（3）膀胱反应:表现为尿急、尿频、尿痛、血尿、排尿困难等，经抗炎、止血及对症治疗，症状很快消退，必要时暂停放疗。
2.远期并发症：
（1）放射性直肠炎或乙状结肠炎:多数发生在放疗后半年至1年内，按直肠病变程度分为3度。
①轻度:有症状，直肠镜检查可见直肠壁粘膜充血、水肿。临床检查肠壁无明显增厚及溃疡者;②中度:肠壁有明显增厚或溃疡者;③重度:肠管有明显狭窄、肠梗阻、肠穿孔需手术治疗或直肠-阴/道瘘形成者。
一般轻、中度放射性直肠炎以保守治疗为主，消炎、止血及对症处理，也可用药物保留灌肠。如以便血为主，可每次于灌肠液内加入1ml1‰肾上腺素。
（2）放射性膀胱炎:多数发生在放疗1年以上，按临床表现分为3度。
①轻度:有尿急、尿频、尿痛等症状，膀胱镜检查，可见粘膜充血、
