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XX县医疗卫生机构执业人员清查处理登记表（表三）
填报单位： XX县中医院 填报人： 填报时间： 联系电话：
填表说明：
一.该表填写不符合执业条件但是仍然在医护药技岗位执业的人员信息
二.岗位类别：医疗、护理、医技、药剂；执业类别：临床、口腔、中医、公卫、护理、医技、药剂
三.存在的问题：1调离、2退休、3退职、4被辞退、5开除、6死亡、7失踪、8受刑事处罚、9连续2个周期考核不合格、10受吊销执业证书处罚、11终止执业活动满2年、12身体健康状况不适合继续执业、13未取得相关资格证书（在表格中填代码）
四、日期填写格式：如20XX.XX.XX。
精神健康友善医疗机构创建督导检查记录表1.创建目的本督导检查记录表的目的是为了监督和评估精神健康友善医疗机构的创建情况。
通过填写此表，可以记录医疗机构在创建精神健康友善环境方面所取得的进展，以及存在的问题和改进建议。
2.目标本督导检查记录表的目标是完整、准确地记录医疗机构的创建情况，评估其在建设精神健康友善环境方面的努力程度，并提供合理的改进建议，推动医疗机构在此方面的持续进步。
3.使用指南3.1 填表人员督导检查记录表的填写人员应具备相关的精神健康知识和评估能力，以保证填写内容的准确性和可信度。
3.2 填表频率督导检查记录表的填写应定期进行，具体频率根据医疗机构的实际情况和需要进行确定。
3.3 填表流程填写检查日期：记录督导检查的具体日期。
填写医疗机构信息：包括医疗机构名称、地址、联系人等基本信息。
填写督导检查内容：根据医疗机构的创建标准，列出需要被检查的各项内容，并分别进行评估。
填写问题和改进建议：记录督导检查中发现的问题，并给出合理的改进建议。
填写督导人员信息：记录督导检查的人员，包括姓名、职务等。
3.4 填表要点准确记录：填写督导检查记录表时，应准确记录医疗机构的实际情况，不得做任何虚假记录。
全面评估：评估医疗机构创建精神健康友善环境的各个方面，包括设施环境、人员配置、服务流程等。
提供改进建议：针对存在的问题，提供合理的改进建议，以促进医疗机构在精神健康友善环境方面的改进。
示例检查日期 | 医疗机构信息 | 督导检查内容 | 问题和改进建议 | 督导人员信息 |2022/1/1 | 医疗机构A。
| 设施环境评估 | - 设施陈旧，需要更新- 医疗机构人员培训需加强 | ___（督导员） |2022/1/1 | 医疗机构A。
| 人员配置评估 | - 护士人员不足，需要增加配备- 医师专业素质需要提高 | ___（督导员） |2022/1/1 | 医疗机构A。
| 服务流程评估 | - 就诊流程不够顺畅，需要简化- 患者隐私保护需要加强 | ___（督导员） |4.结论督导检查记录表是评估医疗机构创建精神健康友善环境的重要工具。
附件1 AEFI个案报告卡1.编码□□□□□□□□□□□□□□2.姓名*3.性别* 1男 2女□4.是否孕妇或哺乳期妇女1孕妇 2哺乳期妇女 3均否□5.出生日期* 年月日□□□□/□□/□□6.职业□□7.现住址8.联系电话9.监护人10.可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）11.反应发生日期* 年月日□□□□/□□/□□接种至出现症状的间隔天 . 小时□□/□□.□□12.发现/就诊日期* 年月日□□□□/□□/□□13.就诊单位14.主要临床经过*发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 □实际温度℃□□.□局部红肿(直径cm) *1 ≤2.52 2.6-5.03 ＞5.0□实际直径cm □□.□局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0□实际直径cm□□.□其它症状□哭闹□嗜睡□食欲不振□乏力□头痛□头晕□皮疹□肌痛□关节痛□出汗□瘙痒□麻木□胸闷□心悸□面色苍白□咳嗽□流涕□咽红□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其它15.初步临床诊断□□其它初步临床诊断_____________16.是否住院* 1是 2否□□17.病人转归* 1 痊愈 2 好转 6 加重 3 后遗症 4死亡 5不详18.初步分类* 1 一般反应 2 待定□19.反应获得方式1被动监测报告 2主动监测报告□20.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□21.报告单位*22.报告人23.联系电话24.录入时间 * 年月日用于统计表725.最后修改时间* 年月日26.录入单位用于区分县级代录乡报告卡的情况27.录入人说明： * 为关键项目。
附件2 AEFI个案调查表一、基本情况1.编码* □□□□□□□□-□□□□-□□□□2.姓名*3.性别* 1男 2女□4.是否孕妇或哺乳期妇女1孕妇 2哺乳期妇女 3均否□5.出生日期* 年月日□□□□/□□/□□6.职业□□7.现住址8.联系电话9.监护人二、既往史1.接种前患病史1有 2无 3不详□如有，疾病名称2.接种前过敏史1有 2无 3不详□如有，过敏物名称3.家族患病史1有 2无 3不详□如有，疾病名称4.既往异常反应史1有 2无 3不详□如有，反应发生日期年月日□□□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1 疫苗2 疫苗31.疫苗名称*2.规格(剂/支或粒)3.生产企业*4.疫苗批号*5.疫苗属性*6.有效日期7.有无批签发合格证书8.疫苗外观是否正常9.保存容器10.保存温度(℃)11.送检日期12.检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.稀释液名称2.规格(ml/支)3.生产企业4.稀释液批号5.有效日期6.稀释液外观是否正常7.保存容器8.保存温度（℃）9.送检日期10.检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.注射器名称2.注射器类型3.规格(ml/支)4.生产企业5.注射器批号6.有效日期7.送检日期8.检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.接种日期*2.接种组织形式*3.接种剂次*4.接种剂量(ml或粒)*5.接种途径*6.接种部位*7.接种单位8.接种地点9.接种人员10.有无预防接种培训合格证11．接种实施是否正确七、临床情况1.反应发生日期* 年月日□□□□/□□/□□接种至出现症状的间隔天 . 小时□□□□/□□.□□2.发现/就诊日期* 年月日□□□□/□□/□□3.就诊单位4.主要临床经过*发热（腋温℃）* ℃□□.□1 37.1-37.52 37.6-38.53 ≥38.6 □局部红肿(直径cm) * cm □□.□1 ≤2.52 2.6-5.03 ＞5.0 □局部硬结(直径cm)* cm □□.□1 ≤2.52 2.6-5.03 ＞5.0 □其它症状□哭闹□嗜睡□食欲不振□乏力□头痛□头晕□皮疹□肌痛□关节痛□出汗□瘙痒□麻木□胸闷□心悸□面色苍白□咳嗽□流涕□咽红□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其它5.初步临床诊断□□其它初步临床诊断__________6.是否住院治疗* 1是 2否□如是，医院名称病历号住院日期年月日□□□□/□□/□□出院日期年月日□□□□/□□/□□7.病人转归* 1痊愈 2好转 6 加重 3 后遗症 4死亡 5不详□如死亡，死亡日期年月日□□□□/□□/□□是否进行尸体解剖1是 2否□尸体解剖结论八、其他有关情况1.疫苗流通情况及接种组织实施过程2.同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况3.当地类似疾病发生情况九、报告及调查情况1.反应获得方式1被动监测 2主动监测□2.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□3.报告单位*4.报告人5.联系电话6.调查日期* 年月日□□□□/□□/□□7.调查单位8.调查人十、结论1.做出结论的组织* 1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构□组织级别* 1省级 2市级 3县级（历史数据中做出结论的组织和组织级别均有4和5选项，但新系统中不再录入4和5选项，请在数据迁移时注意）。
附件县医院服务能力调查表填报单位：省（市）县（县级市）医院负责人填表人：_ 联系电话：填报日期：年月日填报说明：医院调查时落实专人负责组织填报，先打印纸质版分部门安排人员填报，填报完成后经医院主要负责人审核，再在调查表电子版本上填报。
在“一、县医院基本信息”和“五、可开展的医疗技术项目”内容填写时对选择项用标黑加粗方式标注：如“□综合”。
在“四、2013年医院科室设置情况”内容填写时对县医院自身开设的对选择项标黑加粗标注，如“□03．内科”。
通过万名医师支援农村卫生工程或城乡对口支援后帮助开设的对选择项标红加粗标注。
如“□ 04.08 整形外科专业”。
完成全部填报后最后同时将电子版在规定时间内报当地卫生局和市卫生局。
一、县医院基本信息1县2013年常住人口数量_____________万人，县国民生产总值_____________万元。
2医院类型：□综合；□专科，请填写专科类型___________3医院级别：□二甲；□二乙；□三甲；□三乙；□三级综合4医院性质：□公立医院；□民营医院；□合资医院5本机构营利性质□营利性；□非营利性6本医院是否是县医院改革试点机构？□是；□否7本医院实行了下列哪些改革：□岗位聘用制；□人员绩效工资制；□药品零差率；□政府购买服务；□收支两条线；□药品零差率销售；□社区首诊制；□其他_________8本医院是否有城市三级医院对口支援？□是；□否，支援医院名称: ___________二、县医院基本业务情况填“—”，统计数值为零请填“0”。
1.2.1执业（助理）医师，指《医师执业证》“级别”为“执业医师（或执业助理医师）”且实际从事医疗、预防保健工作的人员，不包括实际从事管理工作的执业医师。
执业医师类别分为临床、中医、口腔和公共卫生四类。
8内项目，疾病编码使用卫计委下发的ICD-10疾病编码，手术及操作编码使用ICD-9-CM-3编码三、医院经营情况四、2013 年医院科室设置情况（C）（本栏填写2013年12月31日的实有情况）说明：本栏学科与卫生部下发的《医疗机构诊疗科目名录》保持一致。
患者社会调查表(1)个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 籍贯：
- 职业：
- 教育程度：
- 婚姻状况：
家庭状况
- 家庭成员数量：
- 家庭住址：
- 主要经济来源：
- 家庭收入情况：
- 家庭居住条件：
- 家庭成员是否有慢性疾病：
健康状况
- 患者主要疾病：
- 疾病诊断时间：
- 是否正在接受治疗：
- 就诊医院及科室：
- 治疗费用来源：
- 是否有其他慢性疾病：
- 是否有过手术史：
- 是否有过意外受伤史：
- 过去一年是否有住院记录：生活惯
- 吸烟情况：
- 饮酒情况：
- 是否有药物滥用行为：
- 饮食惯：
- 是否有锻炼惯：
- 日常工作是否受到健康问题影响：心理状况
- 是否有焦虑或抑郁症状：
- 是否有睡眠问题：
- 是否有社交障碍：
医疗保险情况
- 是否参加医疗保险：
- 医疗保险类型：
- 医疗保险覆盖范围：
就医及医疗需求
- 患者对当前医疗服务的满意度：- 对医疗服务的期望：
以上信息将被保密，并作为诊断和治疗的参考依据，请如实填写。
如有其他相关信息，请注明。
注意：请填写患者个人信息以及相关调查问题，确保填写的内容准确无误。
