311.闭合性跟腱断裂临床路径

跟腱断裂临床路径（县级医疗机构版）一、跟腱断裂外科治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为跟腱断裂肌腱线将断端互相缝合紧密固定术。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。

1.病史：跟腱有加速性损伤或减速性损伤外伤史。

2.体格检查：根据跟腱断裂的范围可出现一些相应的临床症状和体征，如：（1）筋膜疼痛；（2）踝关节肿胀；3. 辅助检查：（1）MRI：可发现跟腱断裂，且对于确诊跟腱部分断裂最为有效；（2）超声技术(US):可用来评价两个肌腱断端之间的距离；（3）普通X线平片可用于判断是否伴有跟腱附着部位的急性撕脱骨折；（三）治疗方案选择根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。

手术指征：跟腱断裂后如能早期手术治疗，一般均能直接缝合，因此跟腱断裂早期诊断，早期治疗可以提高其预后，可以尽可能保留跟腱的强度，保证关节的功能。

手术方式的选择对不同损伤跟腱断裂的手术方法很多，应根据跟腱断裂部位、缺损多少选择不同的手术方法。

本组病例中，开放性横断伤，断面整齐，跟腱修整后缺损<3cm，均采用改良Kellssler缝合法，用骨科2号编织线分别呈双8字编织断端两侧，然后在踝跖屈10－15°屈膝15°时对合断端打结固定，１号肌腱线垂直锁边缝合；跟腱修整后缺损在3～6cm，采用改良Kellssler缝合配合Lineiholm筋膜修补术，再用1号可吸收级加固缝合；闭合性撕裂伤，断端呈马尾状，均采用Bosworth缝合术修补；张力较大、断端位于跟骨结节近端1cm，采Lineiholm筋膜修补术加固缝合。

缝合断端后，以无创缝合线３/０，按解剖层次修补好腱旁膜。

鉴于跟腱内侧区域皮神经及浅静脉分布较外侧稀疏及切口位于跟腱内侧较为隐蔽，故取跟腱内侧L形切口，长10～15cm，避开了跟腱后正中线可以防止日后切口瘢痕与鞋帮相摩擦，L形切口可以避免切口皮肤皱折过多，影响切口愈合。

伤筋病（踝管综合征）中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适用于中医诊断为伤筋病/西医诊断为踝管综合征的住院患者。

一、伤筋病（踝管综合征）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：伤筋病（ICD编码：BGS000）西医诊断：踝管综合征（ICD-10编码：G57.502）（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准采用《中医病证诊断疗效标准》中“跖管综合征”的诊断依据（ZY/T001.1-94）。

（2）西医诊断标准参照《实用骨科神经伤病定位诊断学》（2006年）及《临床诊疗指南-疼痛分册》（2007年）拟定标准。

2.证候诊断参照国家中医药管理局发布的“伤筋病（踝管综合征）中医诊疗方案（2017年版）”。

（1）血瘀气滞证（2）肝血不足证（三）治疗方案的选择参照中华中医药学会发布的“伤筋病（踝管综合征）中医诊疗方案（2018年版）”。

1.诊断明确，第一诊断为伤筋病（踝管综合征）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤14日（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合伤筋病（踝管综合征）的患者。

2.病情顽固、病程1年以上、经非手术治疗无效者不进入本路径。

3.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症特点。

注意证候的动态变化。

询问有病因与否如外伤、劳损，患者是否足底和足跟内侧疼痛、麻木。

气滞血瘀轻者是否步行久或久坐后内踝后方出现酸胀不适、休息后消失，重者是否存在足底灼疼，麻木或蚁行感，夜重日轻；肝血不足证者是否局皮肤干燥，漫肿或见趾甲失泽变脆，足底肌萎缩，内踝后方可有胀硬感，或可扪及梭形肿胀，压痛，伴放射状麻木感。

（七）入院检查项目1.必须的检查项目血常规、尿常规、便常规；肝功能、肾功能、血糖、电解质、出凝血时间、血沉；乙肝、梅毒、艾滋病抗体；心电图；胸片；踝关节正侧位X线片；肌电图。

2022急性跟腱体部断裂微创手术研究进展（全文）跟腱断裂多发于37~44岁的中年人，年发病率约为31/10万[1]。

跟腱体部断裂是指距止点3~7cm处发生的断裂，治疗方法主要分为手术治疗和保守治疗两大类。

Reda等[2]对跟腱断裂的系统综述和meta 分析显示，手术降低再次断裂风险[3.63% (15/413) vs.10.1% (41/405) , P=0.0005 ]，因而被广泛采用。

跟腱断裂的手术方法多样，开放手术虽然可以使术者直视断端，操作相对简便，但恢复时间长，浅表感染率较高[3]。

微创手术主要分为小切口手术和经皮手术两类，超声、内镜技术辅助的可视化手术也使微创手术方式进一步多样化。

本文对急性跟腱体部断裂常用的小切口手术、经皮手术以及可视化微创手术进行文献总结。

1.小切口手术1.1 导航器缝合术导航器是从跟腱断端的横行切口插入，对跟腱进行缝线引导的一类器械，有切口小，腓肠神经受影响率低等优点。

常用的导航器有跟腱龙（Achillon）导航器以及通道辅助微创修复系统（Channel-assisted Minimally Invasive Repair System, CAMIR）等。

1.1.1 Achillon导航器自Assal等[4]发明Achillon以来，Achillon被广泛应用于微创跟腱修复，适用于断裂持续时间<3周、既往无下肢手术、未使用类固醇、断端与跟腱止点间距2~8cm的闭合性跟腱断裂患者，缝合方式见图1A。

Alcelik等[5]对210例接受Achillon缝合与233例开放缝合进行比较，Achillon缝合轻微并发症发生率显著低于开放缝合[5.24% (11/210) vs.28.33% (66/233) , P<0.00001]，术后跟腱再断裂率[1.62% (3/185) vs.1.48% (3/202), P=0.79]、腓肠神经损伤率[0 (0/137) vs.1.31% (2/153), P=0.42]和美国矫形足踝协会（American Orthopedic Footand Ankle Society, AOFAS）踝-后足评分（均值92.93分vs.95.30分，P=0.33）差异无统计学意义。

骨伤科中医临床路径（试行版 2017）1、锁骨骨折中医临床路径2、肱骨外科颈骨折中医临床路径3、肱骨髁上骨折中医临床路径4、孟氏骨折中医临床路径5、桡骨远端骨折中医临床路径6、股骨颈骨折中医临床路径7、股骨粗隆间骨折中医临床路径8、外伤性髋关节后脱位中医临床路径9、膝痹病（膝关节骨关节病）中医临床路径10、骨蚀（儿童股骨头坏死）中医临床路径11、骨蚀（股骨头坏死）中医临床路径12、胫腓骨骨折中医临床路径13、跟骨骨折中医临床路径14、踇外翻中医临床路径15、项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径16、腰椎间盘突出症中医临床路径17、单纯性胸腰椎骨折中医临床路径18、腰痛病（退行性腰椎滑脱症）中医临床路径19、附骨疽（慢性骨髓炎）中医临床路径锁骨骨折中医临床路径一、锁骨骨折中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为锁骨骨折（TCD编码：BGG000、ICD-10编码：S42.001）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）及《中医正骨学》第二版（董福慧等主编，人民卫生出版社，2005年）。

（2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南——骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）。

2．疾病分期（1）早期：伤后2周以内。

（2）中期：伤后2周～4周。

（3）晚期：伤后4周以上。

3. 分型青枝型骨折横断型骨折粉碎型骨折4．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组锁骨骨折诊疗方案”。

锁骨骨折临床常见的证型：血瘀气滞证瘀血凝滞证肝肾不足证（三）治疗方案参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组锁骨骨折诊疗方案”。

1．诊断明确，第一诊断为锁骨骨折。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合锁骨骨折（TCD编码：BGG000，ICD-10编码：S42.001）的患者。

闭合性跟腱断裂临床路径（2016年版）一、闭合性跟腱断裂临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为闭合性跟腱断裂（ICD10：S86.001）拟行跟腱修补术（ICD9CM-3：83.885）（二）诊断依据。

根据《足踝外科学》（人民卫生出版社，2006）1.病史：外伤史，多为踝关节极度背伸时再突然蹬地发力。

2.查体：局部疼痛肿胀，提踵不能，Thompson试验阳性。

3.辅助检查：彩超或MRI提示跟腱连续性中断。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《足踝外科学》（人民卫生出版社，2006），除在无条件进行手术或患者不能接受手术的情况下而采用非手术治疗，应以手术治疗为宜。

手术指征是否过于激进，跖屈位彩超提示跟腱断端无明确接触。

（四）标准住院日为7-9天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：S86.001跟腱断裂疾病编码。

2.闭合性跟腱断裂。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）0-3天。

1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）踝关节侧位X线片;（6）胸片、心电图；（7）下肢深静脉彩超或下肢静脉造影。

2.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；（2）局部彩超、跟腱MRI；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

（八）手术日为入院第0至7天。

1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。

2.手术方式：手术探查，跟腱修复术或跟腱止点重建术。

3.手术内植物：止点断裂可选择植入骨锚。

4.输血：无。

（九）术后住院恢复3至5天。

跟腱断裂诊疗方案一、病名中医病名跟腱断裂（TCD编码：BGG000）西医病名跟腱断裂（ICD-10编码：S86.001）跟腱断裂是指跟腱连续性中断的一类疾病，多为创伤所致。

二、诊断要点（一）均有在疾跑或跳跃运动中后跟部的急性受伤病史，病人多在后跟受伤处产生“被棒击感”。

（二）断裂点多在跟腱远端，伤后随即出现疼痛、逐渐肿胀、跛行步态。

（三）在患部扪及皮下凹陷；跟腱的连续性消失；患踝关节主动跖屈疼痛；被动踝关节背屈牵拉小腿疼痛，踝关节抗阻跖屈力弱，捏小腿三头肌试验(Thompson征) 阳性，即屈膝位捏小腿三头肌，患踝跖屈活动范围小于健侧为阳性。

（四）陈旧跟腱断裂病人主述多为有既往运动受伤史伤时症状和上述急性跟腱断裂的症状一致。

患处肿疼多已经消失、仍可存在跛行步态,踝跖屈力弱,尤其是下楼梯时患踝行动障碍。

同样能在断端扪及皮下凹陷,并在凹陷远近端能扪及皮下硬结，Thompson试验可以呈阳性，也可以呈阴性。

（五）影像学检查及辅助检查：侧位X线片,彩色超声波和跟腱核磁共振（MRI）等检查有助于确诊对于比较少见的跟腱部分断裂，MRI检查能提供明确的诊断依据。

三、鉴别诊断（一）跖肌腱断裂病史、症状与跟腱断裂相似，但其断裂部位较高，皮下凹陷不明显，捏小腿三头肌试验为阴性，彩色超声波检查多能确诊。

（二）跟骨结节撕脱骨折断裂部位紧靠跟腱止点，侧位跟骨X线片跟骨结节处可见分离的小骨片影像。

四、病理分型（一）新鲜闭合跟腱断裂断端呈马尾状，并向相反方向蜷曲，断端皮下可扪及凹陷，断端可见出血或淤血，腱围组织和深筋膜水肿，在断裂后的3周内腱围水肿会逐渐加重。

（二）陈旧闭合跟腱断裂断端已经连接瘢痕愈合，较正常跟腱延长并且薄细，张力松弛，癍痕致密，相间着马尾状腱丝，腱围瘢痕愈合并于跟腱粘连，腱围、深筋膜和跟腱之间没有层次。

（三）开放跟腱断裂伤口出血，肿胀，深筋膜，跟腱离断，断端整齐，呈横形，断端分离，较少蜷曲。

五、证候分类（一）瘀滞型多由直接或间接暴力致伤。