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结核性脑膜炎31例临床分析【关键词】结核性脑膜炎结核性脑膜炎（简称结脑）在中枢神经系统感染中并不少见，结核性脑膜炎临床表现多不典型，很容易误诊误治。
作者对31例结脑病人的临床资料，进行回顾性分析，并结合文献就其临床特点、诊断及治疗问题进行探讨。
1 资料与方法1.1 一般资料1995年3月至2005年12月，本院31例结脑住院病人，男18例，女13例；年龄16～68岁，平均36.2岁；病程8～156d,平均28d。
结脑合并肺结核13例，胸膜结核4例，肠结核1例，膀胱结核1例，肾结核1例。
急性起病12例，亚急性起病16例，慢性3例。
临床表现：31例病人表现为头痛、呕吐，均有发热、乏力等结核性中毒症状，均有颅内高压症状。
脑膜刺激征26例，嗜睡20例，昏迷6例，智能下降4例，精神异常5例，全身性抽搐2例，局灶性抽搐4例，局灶性损害体征4例（包括脑神经损害2例，脊髓损害征1例，偏瘫1例）。
1.2 脑脊液检查31例病人脑脊液压力升高，中位压力258mmH2O。
脑脊液细胞数＜20×106/L 5例,（20～500）×106/L 22例，>500×106/L 4例。
中性粒细胞>0.5者 7例，淋巴细胞>0.5者 6例。
蛋白升高21例，糖降低20例，氯化物降低17例，抗酸杆菌涂片阳性6例。
1.3 影像学检查全部病人均行头颅CT平扫及增强扫描，异常20例，其中脑积水6例，脑梗死3例，两者均存在3例，2例有中枢占位性病变，增强后有13例出现鞍上池、四叠体池、环池、视交叉池广泛性脑膜强化。
1.4 治疗方法31例病人均应用标准化治疗方案，诊断明确后均用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇四联抗结核治疗，同时合用糖皮质激素。
2 结果31例病人中，22例痊愈，6例好转，死亡3例(均为外来民工)。
其中痊愈者在1个月内得到及时治疗，起病1～2个月后才确诊，因而延误了最佳治疗时机。
结核性脑膜炎的诊疗及病例分析(总9页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除结核性脑膜炎的诊疗及病例分析首都医科大学宣武医院毛薇结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的这种非化脓性的炎症，它是结核杆菌引起的最常见的中枢神经系统的炎症。
据流行病学资料统计，我国20世纪90年代之前结核的发病率它是呈一个下降的趋势，但是在这之后就逐渐有一个缓慢的上升。
美国结核性脑膜炎在20世纪60年代后也是一个呈逐步下降的趋势，但是1985年之后就开始有显着的上升。
流行病学调查表明了结核主要是由于HIV的流行。
结核病在HIV病人中很多发现首发的就是结核病，所以结核病常常是HIV感染的一些首发症状。
艾滋病的患者结核的发病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我们说的这个高危人群。
比如与结核病病人接触，有密切的接触的人容易患有结核病。
还有就是一般状况较差，慢性酒精中毒或营养不良的人，流浪者和老年人或长期用激素或者免疫抑制剂的这样的人，还有患有身体其他部位结核的病人。
结核的发病机制。
结核分枝杆菌经过血循环播散，播散到脑膜、软脑膜下种植，种植之后就形成了结核结节，结核结节可以发生破溃，破溃后大量的结核就进入蛛网膜下腔，形成这样粟粒性的结核或者结核瘤病灶，最后导致结核性脑膜炎。
还有结核菌从颅骨或者是脊椎骨结核病灶，可以直接破入颅内或者椎管内，这样就进入了蛛网膜下腔，形成了结核病灶。
这是粟粒性肺结核病人的CT的表现，可以看到双肺有这个均匀的弥漫的这种小结节。
结核性脑膜炎病理特点，通常它是以渗出、变性、增殖这三种组织炎症反应同时存在。
在病程的不同时期，其中一种或两种病理变化就更突出。
比如说在急性期的病变就以炎性渗出最为明显，而且由于重力的关系大量的灰粉色的胶状粘稠的渗出物容易沉积在脑的底部和脊髓周围的蛛网膜下腔。
纤维素和结核性肉芽肿组织增多，形成典型的干酪样坏死，结核结节。
结核性脑膜脑炎30例临床分析结核性脑膜脑炎是中枢神经系统最严重的感染性疾病之一，是结核性脑膜炎的一个亚型。
其临床表现多种多样，由于我区经济较落后，特别是偏远农村计划免疫工作不完善，同时由于近几年结核杆菌基因突变，抗结核药物研制相对滞后和AIDS发病率增高，结核病发病率呈升高趋势，结核性脑膜脑炎的发病率也相应呈增高趋势，其临床表现亦日趋不典型，因而造成临床诊治上的困难。
本文收集我院5年间30例结核性脑膜脑炎病例进行分析，以此总结经验，为临床诊治提供参考，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料30例为2003年12月至2008年12月在本院住院的结核感染患者，均符合结核性脑膜脑炎的诊断标准［1］，其中男19例，女11例，年龄14~48岁，中位年龄26岁，其中18岁以下11例，18~30岁7例，30岁以上12例。
病程2个月以内者18例，3~6个月者12例。
就诊前6个月至1年有脑膜炎史者6例，就诊前2~5年有脑膜炎史者8例。
中枢神经系统外结核14例，其中单纯肺结核12例，肺、胸膜结核2例，误诊为化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑肿瘤各2例。
经正规抗结核治疗除1例病情恶化死亡，其余病例病情均稳定且好转。
1.2 临床表现高热伴头痛、恶心18例，盗汗、胸痛4例，颅内高压征17例，其中慢性颅内高压、脑积水7例，脑膜刺激征22例，神经系统局灶病征30例，其中大脑半球损害14例，表现为偏瘫及言语不清，小脑损害2例，桥脑损害2例，延脑损害1例，丘脑损害1例，单侧外展神经损害4例，单侧面神经损害5例，单侧视神经损害1例。
意识障碍2例，出现精神症状2例，合并癫痫发作3例，合并蛛网膜下腔出血1例，死亡1例。
1.3 脑脊液检查共检查30例，其中压力增高14例，压力超过300 mmH2O 者7例，蛋白超过1 g/L16例，糖低于2.5 mmol/L 15例，氯化物低于120 mmol/L 13例。
白细胞总数在100~500/L。
结核性脑膜炎、浸润性肺结核-病例分析病史摘要：患者，女，36岁。
因头痛、呕吐、发热急诊入院。
患者于20多天前因受冷感冒头疼，伴有寒战、高热(体温不详)，以后头痛加重，呈刺跳痛，尤其前额部明显。
10天前开始出现喷射性呕吐，呕吐物为食物残渣，无血。
当地医院诊断为“流感”，予以相应治疗(具体用药不详)，症状未见明显改善。
2天前自觉双下肢麻木，乏力，急诊入安。
既往无特殊病史。
查体：体温40℃，脉率110/min。
慢性病容，消瘦，嗜睡，神志恍惚，合作欠佳，双眼无水肿，瞳孔等大对称，对光反射存在。
心肺检查无明显异常，腹部稍凹陷，全腹有压痛。
浅反射及腹壁反射减弱，浅感觉存在，膝反射及跟腱反射未引出，颈强直。
克氏征、布氏征阳性。
化验检查：WBC 9.2X109/L,N：0.5，L：0.14。
脑脊液压力高，细胞数高，查见抗酸杆菌。
X线检查：双肺上部各有一结节状阴影，边缘见模糊的云雾状阴影。
分析题：1、根据所学知识做出诊断并说明诊断依据。
2、根据病理学知识解释相应症状、体征、化验结果。
参考答案：1、结核性脑膜炎、浸润性肺结核。
依据：头痛、呕吐、发热；颈强直、克氏征、布氏征阳性；脑脊液压力高、查见抗酸杆菌；X线所见。
2、脑脊液循环障碍→颅内压升→头痛、呕吐；结核累及脑膜→脑膜刺激征(颈强直、克氏征、布氏征阳性)；浸润性肺结核→X线所见；感染、脑脊液中抗酸杆菌及中枢神经受损→发热。
小叶性肺炎--病例分析患儿，男，3岁。
因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。
体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。
患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。
两肺背侧下部可闻及湿性啰音。
心率165次/min，心音钝，心律齐。
实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。
X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。
临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。
入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。
脑膜炎患者的临床典型病例分析脑膜炎是一种严重的中枢神经系统感染性疾病，可由细菌、病毒、真菌、结核分枝杆菌等多种病原体引起。
患者的临床表现多样，病情轻重不一，严重者可危及生命。
以下将通过几个典型病例，对脑膜炎的临床特点、诊断方法和治疗策略进行分析。
病例一：细菌性脑膜炎患者，男，25 岁，因“发热、头痛 3 天，伴恶心、呕吐 1 天”入院。
患者 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 395℃，伴有头痛，呈持续性胀痛，以额部及颞部为著。
1 天前开始出现恶心、呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物。
体格检查：体温 392℃，脉搏 110 次/分，呼吸 22 次/分，血压120/80 mmHg。
神志清楚，精神差，颈项强直，克氏征阳性，布氏征阳性。
心肺听诊未见明显异常，腹软，无压痛及反跳痛。
实验室检查：血常规示白细胞计数 18×10⁹/L，中性粒细胞比例85%。
脑脊液检查：外观混浊，压力增高，白细胞计数 2000×10⁶/L，以中性粒细胞为主，蛋白定量明显升高，糖和氯化物降低。
脑脊液涂片及培养均检出肺炎链球菌。
诊断：细菌性脑膜炎（肺炎链球菌感染）治疗：立即给予抗生素治疗，选用第三代头孢菌素（如头孢曲松）联合万古霉素。
同时给予脱水降颅压（如甘露醇）、对症支持治疗（如止吐、维持水电解质平衡）。
经过 2 周的治疗，患者症状明显缓解，复查脑脊液各项指标逐渐恢复正常。
病例二：病毒性脑膜炎患者，女，18 岁，因“发热、头痛 5 天，全身乏力 2 天”入院。
患者5 天前出现发热，体温波动在 385℃左右，伴有头痛，为阵发性刺痛，程度较轻。
2 天前开始出现全身乏力，精神萎靡。
体格检查：体温 380℃，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血压 110/70 mmHg。
神志清楚，表情淡漠，颈项稍强直，克氏征弱阳性，布氏征阴性。
心肺腹检查未见明显异常。
实验室检查：血常规示白细胞计数正常，淋巴细胞比例略升高。
