小儿心脏手术后气管插管的安全护理

小儿心脏手术后气管插管的安全护理
王茂娟,张海生,陈淑琴
(解放军第四○一医院,山东青岛　266071)
[关键词]　气管插管;小儿;护理
[中图分类号]　R726.1 [文献标识码]　B [文章编号]　1009-0754(2003)01-0070-02
我院自1999年1月至2000年1月共开展儿童心脏手术15例。

在对术后气管插管的护理过程中我们体会到,儿童尤其是幼儿由于自控能力弱,对气管插管的耐受性差,术后应仔细观察,加强监护,以防意外。

现将我们的护理体会报告如下。

1　临床资料
15例患儿中男10例,女5例,年龄3～9岁,平均5岁。

先天性心脏病房间隔缺损6例,先天性心脏病室间隔缺损6例,先天性心脏病法乐氏四联症3例。

术后带气管插管时间2～6h,平均4h。

2　典型病例
例1,女性,5岁。

诊断为先天性心脏病房间隔缺损,患儿在低温、全麻、体外循环下行房间隔缺损修补术。

术后带气管插管回ICU病房,呼吸机控制呼吸。

术后3h患儿突然清醒,用手将气管插管拽出4～5cm,护士立即将气管插管重新送入,2min 后发现气管插管在食道,立即拔管,改鼻导管吸氧,患儿呼吸平稳。

例2,男性,3岁,诊断为先天性心脏病室间隔缺损。

患儿在全麻、常温、心脏不停跳体外循环下行室间隔缺损修补术,术后带气管插管回ICU病房,呼吸机控制呼吸。

术后2h患儿躁动,呕吐,将气管插管的牙垫从口中吐出,护士立即快速拔出气管插管,将患儿头偏向一侧,改鼻导管吸氧,患儿呼吸平稳。

例3,男性,9岁,诊断为先天性心脏病、法乐氏四联症。

患儿在低温、全麻、体外循环下行法乐氏四联症根治术,术后带气管插管回ICU病房,呼吸机控制呼吸,术后6h患儿躁动,嘴唇青紫,出现反常呼吸,满头大汗,双肺布满罗音。

经分析认为可能气管插管太细,导致患儿缺氧。

在准备好再插管情况下拔出气管插管,改用面罩吸氧,患儿呼吸平稳,双肺呼吸音清,氧饱和度为99%。

3　护理体会3.1　严密观察生命体征的变化。

术后几小时监测意识、血压、脉博、呼吸,每15min1次,发现异常情况及时找出原因,协助医生处理。

3.2　术后应给患儿系好约束带,约束其四肢。

例1患儿因约束带系得太松,致患儿抬手将气管插管拔出。

系约束带时应在手腕、脚腕处垫纱布,且约束带松紧要适宜,既要起到约束患儿手脚的作用,又要防止约束带过紧,将皮肤勒伤。

3.3　气管插管固定要牢固。

例2患儿因躁动较剧烈且呕吐,将气管插管的牙垫吐出。

提醒我们给小儿气管插管固定时一定要牢固,应多固定几道胶布。

3.4　应用呼吸机时应全面观察,在观察生命体征、氧饱和度的同时应观察面色、嘴唇颜色、呼吸幅度,注意听肺呼吸音,综合起来判断病情。

例3患儿出现躁动时,护士及时观察了面色、呼吸幅度、肺呼吸音,为医生的诊断和处理提供了依据。

3.5　合理应用镇静药。

小儿对气管插管耐受力差,一旦醒来便要哭闹。

护理中要注意观察,发现小儿要醒来时及时应用镇静药,以保证安全应用呼吸机,起到预期的作用。

我们一般应用安定或鲁米那钠缓慢静脉推注。

安定发挥作用快,但缺点是抑制呼吸,安全系数小,停机带气管插管时最好不用。

鲁米那钠对呼吸、循环影响均小,每千克体重5mg缓慢静推后,5min即起作用。

3.6　及时吸痰,保持呼吸道通畅。

小儿气管插管较细,要选择粗细适宜的吸痰管。

吸痰管不可消毒次数太多,以防管子老化发软,影响插入速度;吸痰时动作要轻、快,以防吸痰时间过长,机体缺氧。

最好吸痰前后各给予纯氧吸入1min。

3.7　拔管时动作要迅速。

因为小儿不配合,拔管时动作要快,以防意外。

最好2人同时配合,一人按住小儿头部,另一人放掉气后迅速吸痰、拔管。

3.8　气管插管一经拔出,不能再送入。

例1患儿将
气管插管拔出约4～5cm,护士当即将气管插管送入,结果插在食道。

护理中应注意防止小儿拽出气管插管,一旦拽出,应立即考虑拔管。

自主呼吸恢复的小儿,可拔管吸氧,自主呼吸未恢复的小儿,应与麻醉科联系,马上重新插管。

3.9　气管插管应尽早拔除。

我们在护理过程中观察到,小儿心脏手术后带管时间不宜过长。

自主呼吸恢复后,停机带管吸氧30min,患儿呼吸平稳,动脉血气分析结果正常,即可拔管。

(收稿日期:2002-01-08)
(本文编辑:彭润松)
・短篇报道・
腰椎间盘突出症术后硬膜外脑脊液囊肿形成1例
宋展昭
(解放军第四○一医院骨一科,山东青岛　266071)
[关键词]　腰椎间盘突出症;脑脊液囊肿;硬膜
[中图分类号]　R681.53 [文献标识码]　B [文章编号]　1009-0754(2003)01-0071-01
1　临床病例
患者,男,50岁,干部,1983年无明显诱因出现腰痛,活动后明显,未曾治疗,1年后,症状逐渐加重,出现右下肢疼痛,咳嗽时腰痛加重,伴有右小腿及右足背外侧放射痛,当地医院曾两次“手法复位”,症状无明显缓解。

于1989年3月9日在局麻下行腰5骶1腰椎间盘突出髓核摘除术。

探查发现腰5骶1右侧神经根局部有一个指头大小的硬结,推开神经根和硬脊膜,摘除髓核。

手术记录中,无硬脊膜切开的经过。

术后第2天患者主诉右下肢放射痛消失。

术后6个月,症状复发,出现腰痛伴右下肢放射痛,症状与手术前类似,咳嗽时不但有右下肢放射痛,同时出现较剧烈的会阴部放射痛。

曾有一次床上仰卧翻身时,手术疤痕部位受床上硬物压迫,造成会阴及右下肢剧烈的放射痛,伴有小便潴留,经积极对症处理,5d后排尿功能始恢复正常。

因要求进一步治疗入我院。

入院体检,右下肢跛行,腰活动明显受限,不敢主动后伸,被动后伸时出现右下肢、会阴部放射痛,压迫疤痕中部,诉会阴部及右下肢疼痛。

右下肢肌肉萎缩,肌力、肌张力正常。

右足拇趾背伸肌力减弱。

肛门周围及右小腿后外侧及右足背外侧皮肤痛觉减退,双膝及左踝反射存在,右踝反射减弱。

X线片显示,腰椎生理前凸消失,腰5棘突缺如,腰4-5间隙窄。

于1990年5月1日在硬膜外麻醉下行腰椎椎管探查术。

术中见囊肿,囊壁较厚,触之有液波感,沿囊壁向四周锐性分离,位于腰4和骶1棘突椎板之间,切开囊壁,囊内为清亮的脑脊液,囊的体积约7cm×4cm×3cm,头低足高位,吸除囊内液体,见囊的内壁平整光滑,囊的前壁为硬膜囊的后部,囊底部上端硬膜上有一个直径3.5mm的园孔,沟通囊腔与蛛网膜下腔。

硬膜囊的背侧有一长约2cm纵行丝线缝合区,硬膜上的漏孔位于缝线的头端。

构成囊肿前壁的硬膜囊变薄。

小心分离后,切除囊的上、下、左、右和后壁,细丝线交叉缝合3针,结扎封闭漏孔。

检查无椎间盘突出,置正压引流管一根,逐层关闭手术切口,术后1周体检,除仍残留右小腿外侧皮肤痛觉减退外,其他症状消失。

2　讨　论
通过本例患者的治疗,体会如下:(1)硬脊膜作为脊髓的软性保护物,同时具有保护蛛网膜下腔完整、维持正常脑脊液循环的作用,手术中,应尽量避免损伤。

(2)如果手术需要切开硬膜,术毕应当仔细严密地缝合,防止发生脑脊液囊肿和脑脊液漏。

(3)本例患者脑脊液囊肿的可能成因:①切开的硬脊膜缝合不严密,在切口的前端留有小的潜在的漏孔;
②缝合过程中,缝针距切口边缘过远,收紧缝线时,切口有张力,造成缝线部硬膜撕裂,致囊肿形成。

(4)本患者的症状主要来自囊肿对马尾和神经根的压迫,尤其是压迫疤痕出现会阴及右小腿放射痛,则是囊肿直接压迫所致。

(5)此类患者,脊髓造影可以明确诊断,手术切除囊肿闭合漏孔为有效的治疗方法。

(收稿日期:2002-09-02)
(本文编辑:甘辉亮)。