2018中国类风湿关节炎诊疗指南

类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自:中华医学会风湿病学会) 全网发布：2011-06-23 04:27 发表者：杜明瑞 (访问人次：6094)来源：中华医学会风湿病学会【概述】类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为 0.32-0.36%。

主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。

关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。

【临床表现】1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。

受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。

关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。

最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。

重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。

除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。

2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。

其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。

3、 X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）表1 类风湿关节炎X线进展的分期I期（早期）1* X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2* 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1* 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件双足X线片，以及其他受累关节的X线片。

2018中国类风湿关节炎诊疗指南类风湿关节炎，这是一种常见却又令人困扰的慢性疾病，给患者的生活带来了诸多不便和痛苦。

而 2018 年中国出台的类风湿关节炎诊疗指南，为广大医务工作者提供了更科学、更规范的诊疗依据。

首先，让我们来了解一下类风湿关节炎的基本情况。

它是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。

患者常常会出现关节肿胀、疼痛、僵硬，甚至关节畸形，严重影响了日常生活和工作。

不仅如此，类风湿关节炎还可能累及全身多个系统和脏器，如心血管、肺部、血液系统等。

在诊断方面，2018 诊疗指南强调了综合判断的重要性。

医生需要详细询问患者的病史，包括症状出现的时间、部位、特点，以及是否存在其他伴随症状。

同时，体格检查也必不可少，重点关注关节的肿胀、压痛、活动受限情况，以及有无畸形。

实验室检查是诊断的重要依据，比如类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等自身抗体的检测，以及红细胞沉降率、C 反应蛋白等炎症指标的测定。

此外，影像学检查如 X 线、磁共振成像（MRI）等，可以帮助医生了解关节的结构破坏情况。

治疗是类风湿关节炎管理的核心环节。

指南中明确指出，治疗的目标是达到疾病缓解或低疾病活动度。

治疗方案的选择需要根据患者的病情严重程度、有无预后不良因素等进行个体化制定。

对于病情较轻的患者，通常先采用单一的传统改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗，如甲氨蝶呤。

甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的基石药物，具有良好的疗效和安全性。

如果单药治疗效果不佳，可以考虑联合使用其他 DMARDs 药物，如来氟米特、柳氮磺胺吡啶等。

对于病情较重、有预后不良因素的患者，指南推荐早期应用生物DMARDs 或靶向合成 DMARDs。

生物 DMARDs 如肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂、白介素-6 受体拮抗剂等，通过抑制炎症因子的作用发挥疗效。

靶向合成 DMARDs 如托法替布，为类风湿关节炎的治疗提供了新的选择。

除了药物治疗，非药物治疗也不容忽视。

类风湿关节炎诊疗规范类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。

RA的发病机制目前尚不明确，其基本病理表现为滑膜炎，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、骨折及抑郁症等。

流行病学调查显示，我国RA 的患病率为0.42%，患者总数约500万，男女比约为1∶4。

随着RA患者病程的延长，残疾率升高。

我国RA患者在病程1~5年、5~10年、10~15年及≥1年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%和61.3%。

RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，亦给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。

近年来，美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）及亚太风湿病学会（APLAR）等国际学术组织分别制订了RA诊疗指南，更新了RA分类标准及目标诊疗策略。

中华医学会风湿病学分会亦于2010年发布了RA诊疗指南，并于2018年进行了更新，然而，各类指南对指导我国RA诊疗实践仍存在诸多挑战。

一方面，RA指南仍在根据最新的临床研究结果进行更新；另一方面，国际RA指南极少纳入中国人群的流行病学与临床研究证据；此外，国外风湿科医师的诊疗过程和用药习惯与我国风湿科医师亦有差异。

因此需要采用公认的指标评价疗效，规范诊断及治疗路径，中华医学会风湿病学分会组织国内有关专家，在借鉴既往指南和国内高质量研究的基础上，制定了最新且符合我国国情的RA 诊疗规范，旨在提高临床医师正确诊断与恰当治疗RA的水平。

一、临床表现多中心注册研究显示，我国RA患者出现关节症状的平均年龄为46.15岁，确诊年龄平均为48.68岁。

病情和病程具有异质性，可以表现为单关节炎至多关节炎。

（一）关节表现典型表现为关节炎，不同程度的疼痛肿胀，可以伴活动受限，晨僵长达1 h 以上。

以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝、踝和足趾关节受累最为多见，通常呈对称性；亦可累及颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节。

2018中国类风湿关节炎诊疗指南类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种常见的慢性自身免疫性疾病，主要影响关节，导致关节疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍，严重影响患者的生活质量。

为了规范和提高我国类风湿关节炎的诊疗水平，2018 年我国发布了新的诊疗指南。

一、类风湿关节炎的诊断诊断类风湿关节炎需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果。

1、临床表现患者通常会出现对称性、多关节肿胀、疼痛和僵硬，尤其是手指、手腕、膝盖等小关节。

早晨起床时关节僵硬（晨僵）时间较长，一般超过 1 小时。

随着病情进展，关节可能会出现畸形。

2、实验室检查（1）类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗 CCP 抗体）：这两项指标对于诊断类风湿关节炎具有重要意义，但并不是所有患者都会阳性。

（2）红细胞沉降率（ESR）和 C 反应蛋白（CRP）：可反映疾病的炎症活动程度。

3、影像学检查（1）X 线检查：可以观察到关节间隙狭窄、骨质破坏等改变，但在疾病早期可能不明显。

（2）磁共振成像（MRI）和超声检查：对于早期诊断和评估关节滑膜炎症、软骨和骨质损伤更敏感。

二、治疗目标治疗类风湿关节炎的目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，预防关节破坏和功能丧失，提高患者的生活质量。

三、治疗策略1、一般治疗包括患者教育、休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼、物理治疗等。

患者需要了解疾病的性质和治疗方法，保持良好的生活习惯，如均衡饮食、适量运动、戒烟等。

2、药物治疗（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、双氯芬酸钠等，可缓解关节疼痛和肿胀，但不能阻止疾病进展。

（2）改善病情抗风湿药（DMARDs）：这是治疗类风湿关节炎的核心药物，包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶等。

应尽早使用，可延缓疾病进展。

（3）生物 DMARDs：如肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂、白介素 6（IL 6）抑制剂等，适用于对传统 DMARDs 治疗反应不佳的患者。

类风湿关节炎诊疗指南 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】2018中国类风湿关节炎诊疗指南2018 年 4?月 1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。

推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。

建议临床医师使用1987年ACR发布的RA 分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B）推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B）推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。

RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B）推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。

同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。

推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。

存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到 83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的使用率仅为 55.9%。

队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%~3%[50]。

综述CHINESE COMMUNITY DOCTORS类风湿性关节炎(RA)是一种自身免疫性疾病，确切发病机制不明，主要表现慢性、破坏性多关节损害，导致患者残疾、劳动力丧失，严重危害人们的身体健康。

据统计中国的患病率达0.3%～0.4%，残疾率约50.3%。

研究证实，RA 患者的预后与改善风湿病病情药物开始治疗时机早晚有很大关系，越早规范使用则患者远期结局越好。

近年来RA的研究进展丰硕，规范性指南不断更新，对临床医师更好地开展工作有重要指导意义。

以下就临床关注的热点问题做一综述。

早期诊断诊断标准变迁：1987年，美国风湿病学会制订的RA分类标准，其标准要求患者病程＞6周，包括骨质侵蚀或受累关节及邻近部位有明确的骨质脱钙。

这个诊断标准临床应用简便，但要求诊断时间较长，导致临床不能对患者做出早期诊断，延误治疗。

2009年，费城风湿病学年会上发布了RA新分类标准。

新标准采用累积评分的方法，推荐评分≥6分时可以诊断RA，其摆脱了前一个标准的时间限制，可使患者在RA早期得到明确诊断，接受规范性治疗，获得更好的预后[1]。

《2018年中国类风湿关节炎诊疗指南》建议中国医师根据前2个分类标准，结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断，指导临床诊治更细化和规范[2]。

影像学诊断：RA早期的病理改变有关节滑膜的增厚破坏、关节腔积液、血管翳形成等，病变进展可累及软骨、肌腱等周围组织。

诊断的影像学技术有X线、MRI、超声检查。

X线在反映RA早期的骨质上的变化灵敏度不高，MRI可以极早期看到骨髓水肿、滑膜增生的程度、血管翳的形成、血流灌注的情况、关节积液；以及后期关节软骨、骨破坏，累积韧带、肌腱肿胀等情况，但如果多个关节检查，费用很高。

2009年ACR提出了肌骨超声诊断滑膜炎，肌肉骨骼超声近年来得到较快发展，因其廉价、无创、诊断方便快速应用于临床。

实验室诊断：RA发病机制复杂，与遗传、免疫病理、自身抗体等紧密相关。