股骨转子间骨折手术内固定物的选择

PFNA 与PFN的区别目前，股骨转子间骨折的手术方法可分为髓外和髓内固定两种，前者以动力髋螺钉(DHS)为代表，后者以股骨近端髓内钉(PFN)为代表。

DHS较适用于稳定性骨折；而PFN 适用于严重粉碎的不稳定性骨折。

由于PFN系统的生物力学特性符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，股骨距区压应力减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合。

对于骨质疏松患者．选择髓内固定器械的效果优于选择标准的滑槽钉系统。

PFNA适应证广，适用于各种类型的股骨转子间骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位转子下骨折，但不能用于股骨头和颈的骨折。

PFNA是新改进的PFN 系统，一方面继承了原PFN 的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单。

（1）相对于PFN，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4．5～9 mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，在骨质疏松严重的患者也是如此。

当刀片打入锁定后，刀片不能旋转，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。

PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重。

（2）其次PFNA仅需打人1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行。

（3）PFNA在主钉上有以下改进：① 主钉设计为空心，只需一小切口，令导针进入髓腔后，即可顺利完成后续操作，置入主钉，主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。

PFN 的主钉为实心，人钉点定位需准确，如果人钉点位置不佳，常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，致插入困难，可导致手术时间延长，创伤加重。

股骨颈骨折切开复位内固定，你需要知道这些股骨颈骨折的治疗方案有很多种：对于围术期并发症风险过高或不能走动的疼痛较轻的老年患者可以采取卧床制动的保守治疗方式；人工半髋置换或全髋关节置换术往往是 75 岁或以上患者的标准治疗，此外还是合并退行性疾病，对功能需求较低的65－75 岁的患者、骨坏死风险高的患者的适应症；内固定可采取空心螺钉或成角固定设备，最常见的是动力髋螺钉。

成角固定设备（短DHS、髓内钉）可能更适用于角度垂直和更靠近基底的骨折，因为经过这些骨折线的高剪切力使空心螺钉不能获得牢固固定。

切开复位内固定适应症：•所有未移位的股骨颈囊内骨折；•患者年龄小于 65 岁的股骨颈骨折;•65 -75 岁的股骨颈骨折患者且具有良好骨质密度并对功能有较高的要求。

•检查：髋部骨折通常是老年患者，有明确的低能量外伤史。

患者通常主诉髋部疼痛，且可能有屈曲外旋，还常伴有患肢短缩畸形。

外展位上内外旋产生明显的疼痛，应格外小心地处理。

大转子和耻骨支触诊的压痛可提供线索，有助于判断骨折类型（股骨粗隆间骨折或股骨颈）和相关的损伤（耻骨支骨折）。

影像学检查：1. X 线平片：标准成像包括了髋关节前后位和侧位，需从压缩、移位及分离程度等几个方面综合考虑，需考虑是否合并关节退行性变和是否合并骨盆损伤。

通过与对侧的比较可以发现更加细微的损伤。

2. 骨扫描：可以发现隐匿的股骨颈骨折，对于X 线平片上未发现骨折征象但临床高度怀疑骨折的患者可以考虑行骨扫描检查。

对于骨质疏松的患者，72 小时后进行骨扫描检查可以明显提高敏感度。

3. CT：CT 可以用于诊断股骨颈骨折，尤其是考虑合并骨盆损伤时。

4. MRI ：在诊断隐匿性股骨颈骨折上其准确性与骨扫描相当，在骨折后24 小时后再行 MRI 可以提高敏感度。

外科解剖：对于骨性解剖和股骨近端的血运有清晰的认识，基于解剖的手术方案的选择有助于提高手术效果和减少术后并发症。

1)骨性解剖：•成人颈干角130±7°•平均前倾角10°•从侧位上看股骨颈位于股骨中轴的前方，在手术置入内植物时应牢记这一点以避免向后侧穿透股骨颈。

三种不同手术方式在治疗老年股骨转子间骨折中的临床对比摘要：目的：探讨三种不同手术方式在治疗老年股骨转子间骨折的临床效果。

方法：本研究于2008年2月～2012年2月对我院收治的老年股骨转子间骨折患者分别采用三种不同手术方式治疗，并比较三种不同手术方式的临床治疗效果。

结果：髓内固定组的切口长度较人工关节组和髓外固定组短（p0.05），具有可比性。

1.2 方法。

1.2.1 术前准备。

所有患者在入院后进行全面的生化指标检查，详细评估患者的身体状态，并及时调整；摄双侧髋关节x线片；行患肢皮肤牵引或骨牵引，以减轻疼痛；术前均给予对症治疗，纠正水电解质，控制血压在21.3/12kpa以下，空腹血糖在8.0mmol/l以下，血红蛋白在100g/l以上[1]。

患者生命体征稳定后，如无绝对手术禁忌证，尽早手术，在保证手术麻醉安全的情况下术前准备1-7d，平均3d[2]。

1.2.2 手术方法。

在多功能监护仪监护、连续硬膜外麻醉下手术，患者采取侧卧位。

髓外固定组和髓内固定组均按照ao操作手册上的手术步骤，在c型臂x线机辅助下完成。

人工关节组：髋关节后外侧切口，注意保护患者的臀中肌止点，在切开关节囊后，先行股骨颈截骨，取出股骨头和小骨碎片，保留大、小转子等大的骨折块及附着筋膜，选择合适的双动头假体。

渐次扩髓至合适时，留置髓腔锉，行大、小转子等大的骨折块复位，使用钢丝内固定，尽可能维持解剖关系，对股骨距严重碎裂无法保留时，可用骨水泥重塑。

假体柄长度选择：ⅲa型骨折患者选用170mm假体，ⅲb型和ⅳ型骨折患者选用200mm假体[3]。

保持15°～20°前倾角插入合适的假体柄，深度以假体股骨头的中心与大转子顶端在同一水平线上。

骨水泥凝固过程中注意患者血压、呼吸、心电等生命体征变化，骨水泥完全凝固后复位，测试调整髋关节松紧度及稳定性。

1.2.3 术后处理。

患肢置于轻度外展中立位，膝下垫软枕。

术后继续给予抗生素静滴3-5d以预防感染，加强内科治疗。

股骨近端髓内钉（PFNA）与动力髋螺钉（DHS）治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较【摘要】目的比较股骨近端髓内固定系统（PFN）与动力髋螺钉（DHS）治疗老年股骨转子间骨折的疗效。

方法对2007年1月至2013年3月收治的76例患者按照治疗方法分为DHS组（46例）、PFN组（30例）。

骨折类型按改良Evans分型：IA型20例，lB型21例，Ⅱ型19例，Ⅲ型16例。

比较二组患者术前情况、术后负重时间、骨折愈合时间、患髋功能及并发症等。

结果患者术后获得7～22个月随访，平均12个月；术后有限负重时间PFN组较DHS组明显缩短，差异有统计学意义；术后骨折愈合时间二组差异无统计学意义；术后发生并症9例，其中DHS组6例，PFN组3例，PFN组Harris评分高，差异有统计学意义。

结论PFN内固定术具有手术操作简单、创伤小、固定可靠及并发症少等优点，是目前治疗老年股骨转子间不稳定型骨折的良好选择。

形愈合、褥疮、肺部感染等并发症，故目前多主张手术治疗。

河南平顶山中平能化医疗集团总医院于2012 年 1 月至2013 年 5 月共76例老年患者选用动力髋螺（dynamic hip screw，DHS）及股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）治疗股骨转子间骨折，比较两者之间的治疗效果。

1 资料与方法1.1 一般资料DHS组46例，男25例，女21例；年龄65～86岁，平均75.5岁；左侧28例，右侧18例。

按Evans分型[1]：ⅠA型14例，ⅠB 型13例，Ⅱ型11例，Ⅲ型8例。

PFN组30例，男17例，女13例；年龄65～90岁，平均81.4 岁；左侧12例，右侧18例。

按Evans分型[1]：ⅠA型6例，ⅠB 型8例，Ⅱ型8例，Ⅲ型8例。

1.2 手术方法DHS组患者牵引复位后，取自股骨大转子顶点向远端延伸的外侧切口，长8 cm。

逐层切开显露，在“C”型臂X 线机透视下，将导针打入股骨颈内，测量长度，置入加压螺钉。

《股骨转子间骨折头颈钉进针点的CT解剖学测量》篇一一、引言股骨转子间骨折是一种常见的骨折类型，其治疗方式多采用内固定手术。

头颈钉作为内固定手术中常用的固定材料，其进针点的准确选择对于手术的成功至关重要。

本文旨在通过CT解剖学测量，为股骨转子间骨折头颈钉进针点的选择提供可靠的解剖学依据。

二、材料与方法1. 研究对象本研究的CT数据来自正常成人股骨的医学影像数据库，选择健康成年人的股骨作为研究对象。

2. 图像获取使用64层螺旋CT扫描仪对选取的股骨进行扫描，扫描范围包括股骨头至股骨近端，扫描层厚为1mm。

3. 测量方法（1）在CT图像上定位股骨转子间区域，确定头颈钉进针的大致位置。

（2）使用医学影像处理软件对CT图像进行三维重建，便于观察和测量。

（3）在三维重建的图像上，测量头颈钉进针点的相关解剖学参数，包括进针点与股骨近端内外侧皮质、前后侧皮质以及股骨头中心的距离等。

（4）对不同个体的测量数据进行统计分析，得出头颈钉进针点的平均位置及范围。

三、结果1. 头颈钉进针点的位置通过CT解剖学测量，我们发现头颈钉进针点的位置位于股骨近端内外侧皮质的交界处，靠近股骨头中心。

具体位置因个体差异而有所不同，但总体上存在一定的规律。

2. 解剖学参数的测量结果我们对进针点与股骨近端内外侧皮质、前后侧皮质以及股骨头中心的距离进行了测量，并进行了统计分析。

结果显示，头颈钉进针点的位置在前后、左右方向上存在一定的变化范围，但总体上较为集中。

这些数据为手术中头颈钉进针点的选择提供了可靠的解剖学依据。

四、讨论通过CT解剖学测量，我们得出了股骨转子间骨折头颈钉进针点的位置及范围。

这些数据对于指导手术中头颈钉进针点的选择具有重要意义。

在手术过程中，医生应根据患者的具体情况，结合CT解剖学测量的结果，准确选择头颈钉的进针点，以确保内固定手术的顺利进行。

同时，医生还需注意以下几点：1. 充分考虑个体差异：虽然头颈钉进针点存在一定的规律，但不同患者的股骨解剖结构可能存在差异。

股骨转子间骨折诊疗规范一、诊断：（一）、诊断标准(采用《临床疾病诊断依据治愈好转标准》1998年第二版)1、老年人多见于跌倒后髋部疼痛，不能站立，患肢不敢活动。

2、青壮年者多见于强大暴力损伤。

3、患肢外旋及短缩畸形，大转子向上移位。

4、髋关节正轴位X线摄片，可明确诊断及类型。

（二）临床分型按骨折线部位分类：1、转子间骨折：骨折线从大转子上方斜向小转子。

2、逆转子间骨折颈中型骨折：骨折线从大转子下方斜向小转子。

3、转子下骨折：骨折线经过大小转子的下方，成横形，斜形骨折。

二、中西医辩证分型：(一)早期：气血瘀阻型临床病象：伤后1~2周内，患髋疼痛明显，局部肿胀，瘀血斑，不能站立，患侧髋关节功能丧失，患肢外旋及短缩畸形，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。

骨折后肢体不能支撑负重，故不能站立，患肢外旋短缩畸形。

舌质紫暗，脉强涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。

(二)中期：血瘀气滞型临床病象：伤后3～6周，肿胀逐渐消退，疼痛减轻，功能丧失未恢复，动则有疼痛感，舌质暗淡，脉弦细。

证候分析：伤后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。

断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，故功能未恢复，动则有疼痛，舌质紫暗，脉弦细为气血仍有瘀滞之征。

（三）后期：肝肾亏虚型临床病象：伤后7~8周，疼痛已消，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝瘰软，倦怠乏力，舌淡，脉细。

证候分析：年老体弱，肝肾精血不足，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足，故腰膝软，倦怠乏力，舌淡，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。

三、中西医结合诊断(—)西医诊断：1、病名：股骨转子间骨折2、分型：(顺转子间骨折型、逆转子间骨折型、转子间下骨折型)如：股骨转子间骨折(顺转子间骨折型)(二)中医诊断1、病名：股骨转子间骨折2、分期分型；早期气血瘀阻型，中期血瘀气滞型，后期肝肾亏虚型。

（1）DHS只适用在稳定骨折，AO分型中的A1型骨折是DHS的最佳适应症，对于粉碎骨折和逆转子间骨折，DHS发生断钉和切割的几率大，所以使用DHS内固定要严格掌握适应症，充分分析影像学资料，避免手术失败。

（2）手术暴露较大，钉板系统本身需要充分暴露骨折部位，必然增加出血及感染的风险。

手术时间相对较长，对于高龄，身体条件差的患者是一种考验。

（3）钉板系统的偏心性固定，必然带来骨折部位的剪切力，股骨头传递来的压力的力臂较髓内固定系统长。

与随内系统固定装置相比，稳定性差，固定不坚固，容易发生断钉，断板及切出股骨头的风险。

（4）术后髋内翻发生率较高。

金永明等人统计过DHS发生髋内翻畸形率为 6.3%( 17 /268) [6]2 PFNAAO学组在Gamma钉基础上设计出来PFN，后在PFN的基础上设计了PFNA，所以PFNA是经过了2代10年的改革和创新[7]。

包括主钉、螺旋刀片、尾帽、远端锁钉，它的材质为钛铝镍合金材料所制, 与组织相容性好。

它既有AO传统坚强固定的理念，又体现了BO的精髓。

2.1 优点（1）空心设计，便于操作，减少了操作程序，减少手术时间[8]。

（2）螺旋刀片设计[9]。

螺旋刀片直接敲入股骨头，不需要扩孔，所以不会造成局部骨质丢失，打击进入骨质，对骨质起填压作用。

刀片的表面积宽大，较DHS接触的骨质更广泛，铆合力更佳，但并没有造成更多的骨质丢失，起到了防旋转，防切出，固定坚强的作用，即使在骨质疏松、不稳定性骨折患者也能获得很强的抗切割能力。

（3）手术切口小，微创设计[8,11]。

符合BO原则。

微创带来出血少，手术时间短，，降低感染几率。

另外微创设计，对骨折部位的干扰小，减少骨膜的剥离，对血运干扰小，骨折愈合率高。

2.2 不足。

股骨粗隆间骨折手术方法的选择股骨粗隆间骨折，又称转子间骨折，是指股骨颈基底部至转子下5cm 部位的骨折，是一种常见的骨折。

本病多发生于老年人，与骨质疏松、骨强度降低、骨脆性增加有密切关系。

老年患者多合并有心脑血管、糖尿病等慢性疾病，长期卧床引起的并发症增多，病死率也较高。

据Horowitz报道牵引治疗粗隆间骨折的病死率高达34.6%，危杰认为[危杰，股骨转子间骨折，中华创伤骨科杂志,2004，6（5）：554-557]非手术治疗比手术治疗的死亡率高4.5倍。

老年患者的大转子部骨质疏松，又在应力的转折点上，采用非手术治疗股骨粗隆间骨折，髋内翻的发生率高达40～50% 王亦璁. 骨与关节损伤[M ]. 第3 版. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 866.。

随着手术方式、内固定器械的改进,麻醉监护条件的改善,围手术期管理水平的提高，死亡率降至17.5%，畸形的发生率降至12%.并有利于护理及康复,提高生活质量。

因此目前多用手术治疗。

股骨粗隆间骨折的分类：分类方法较多，常用的有Evans和AO分类法：Evans分类：Ⅰ型：单纯粗隆间骨折，骨折线由外上斜向内下，无移位。

Ⅱ型：在Ⅰ型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整。

Ⅲ型：合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有粗隆间后部骨折。

Ⅳ型：伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大粗隆冠状面的爆裂骨折。

Ⅴ型：为反粗隆间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折、股骨矩破坏。

AO分类：AO 将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中，归为A 类骨折。

A 1型: 经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑, 外侧骨皮质保持完好。

A2型: 经转子的粉碎骨折, 内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂, 但外侧骨皮质保持完好。

A3型: 反转子间骨折, 外侧骨皮质也有破裂。

牵引治疗：创伤小，不受技术设备限制。

适用于任何类型的骨折，特别适合于健康状况不良、不能耐受手术治疗以及拒绝手术治疗的患者。