二甲评审中医院2012年妇产科优化诊疗方案

临床科室建设3.1科室设置医疗机构执业许可证副本(复印件)医疗机构诊疗科目申报表（一）（复印件）医疗机构诊疗科目申报表（二）（复印件）医疗科室设置(内科、外科、脑病科、肾病科、老年病科）医技科室设置（药械科、检验科、医学影像科）医疗机构管理条例3.2 科室建设与管理3.2.1门诊、急诊、病房的设置及设施1.各科室设置院发文件2.门诊设置及设施基本情况附：门诊平面图3.急诊设置及设施基本情况附：一楼平面图急诊室设备表4.科室病房设置及设施基本情况附：内科病区平面图（三楼）外科病区平面图（四楼）办公区及手术室平面图（五楼）老年病科平面图血液净化室平面图各科室及病房基本设备配置情况清单各科室及病房医疗设备登记表3.2.2科室人员结构1．各科室人员花名册2．科主任任命、调整文件（复印件）3．中层干部聘任文件（复印件）4．名中医学术经验继承工作教学计划和措施5．学术带头人档案（姜宁、刘东阳）6．学术继承人档案（杨敬、霍守桃、宋艳芳）3.2.3中医特色服务项目1．中医特色服务项目管理制度2．中医特色服务项目操作规范（内科、脑病科）中医特色服务项目操作规范（外科）中医特色服务项目操作规范（肾病科）中医特色服务项目操作规范（老年病科）3．宣化区中医院门诊统计表（2011-2013）3.2.4 上级医师指导中医诊疗本年度5份归档病历3.2.5病例讨论急危重症、疑难病的讨论病历（5份）原始记录本（见科室）3.2.6 三级医师专科继续教育中医类别专业技术档案（见管理组）非中医类别专业技术档案（见管理组）3.3常见病及中医优势病种中医诊疗方案★3.3.1科室诊疗方案3.3.4诊疗方案分析总结评估及优化诊疗方案内科2010年诊疗方案（眩晕、心痛）2011年诊疗方案（眩晕、心痛）2011年优势病程诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价（眩晕、心痛）2012年诊疗方案（眩晕、心痛）2012年优势病程诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价（眩晕、心痛）2013年优势病程诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价（眩晕、心痛）外科中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（项痹、腰痛病、膝痹病，2011年）中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（项痹、腰痛病、膝痹病，2012年）中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（项痹、腰痛病、膝痹病，2013年）肾病科中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（2011年）中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（2012年）中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（2013年）3.3.5围手术期中医诊疗方案围手术期中医诊疗方案（锁子骨骨折、连骸骨骨折、合骨及核骨骨折）3.4临床路径3.4.1临床路径制定及实施方案关于转发《河北省卫生厅转发卫生部办公厅耳鼻喉、呼吸内科、泌尿外科、胸外科、产科、心脏大血管外科等6专业47个病种临床路径的通知》的通知关于转发《河北省卫生厅转发卫生部办公厅关于印发血液内科、心脏大血管外科等14个病种临床路径的通知》的通知临床路径管理工作制度临床路径实施方案临床路径实施流程图临床路径知情同意书（样表）临床路径变异记录间（样表）实施临床路径患者满意度调查表（样表）开展临床路径病种准入审批表眩晕中医临床路径胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医临床路径中风病（脑梗死）急性期中医临床路径内科临床路径阶段小结（2011、2012、2013年）锁骨骨折中医临床路径髌骨骨折中医临床路径踝关节骨折中医临床路径内固定物取出术中医临床路径外科临床路径阶段小结（2011、2012、2013年）3.5病历及处方书写《中医病历书写基本规范》《中药处方格式及书写规范》处方管理及开定规范要求3.5.1-3.5.4中医病历书写近1年归档病历10份3.5.5中药饮片处方书写近1年门诊饮片处方20张3.6中药合理使用《中成药临床应用指导原则》3.6.1辩证使用中成药与3.5共用（近1年归档病历10份）3.6.2门诊用药近1年中成药处方20张3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备1、中医诊疗设备清单（共13类，20种）2、各科医疗设备登记本3、设备操作规范4、设备使用登记本（见各中医治疗室及各科室）5、设备使用门诊、住院收费清单（样单）3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗3.9.1 中医医疗技术中医医疗技术项目清单（共9大类，41种）中医医疗技术操作规程★3.9.2非药物中医技术治疗门诊统计门诊统计表（2011、2012、2013）门诊中医综合治疗室门诊登记本3.9.3门诊及住院中医综合治疗室设置情况平面图（二、三、四楼及老年病科）3.10 中药制剂★3.10.2门诊中药及饮片处方占门诊总处方比例3.10.3中药处方占门诊人次数比例见：3.9.2门诊统计表（2011、2012、2013）。

中医院二甲评审整改实施方案一、评估现状中医院二甲评审整改前，对医院进行全面评估，明确医院存在的问题和不足。

从医院管理、医疗质量、服务态度等多个方面进行评估，以定位问题，并针对问题提出完善方案。

二、管理体系优化针对评估发现的管理体系不健全、流程不透明等问题，提出以下优化方案：1.制定医院管理制度制定医院管理制度和规定，明确各项职责和管理流程，建立完善的管理体系，确保医院运转规范、高效，促进医院各项工作的协调和推进。

2.推进信息化建设加强信息化建设，提高信息化水平，实现医疗信息化管理，提高办事效率。

对现有信息管理系统进行升级，优化医院信息化服务。

三、医疗质量提升针对评估发现的医疗质量问题，提出以下完善方案：1.建立医疗质量管理体系建立医院医疗质量管理体系，实行全员实时检测，并根据检测结果提出及时整改措施，确保医院医疗质量的持续提升。

2.加强医生和技术人员培训通过不断的医学培训和技术培训，提高医生和技术人员的业务水平，确保医疗质量，提高患者满意度。

四、服务质量提升针对评估发现的服务质量问题，提出以下服务方案：1.优化服务流程对医院服务流程进行优化，建立从患者预约到出院的全流程医疗服务体系，为患者提供高水平的医疗服务。

2.加强患者沟通和关怀建立患者沟通和关怀机制，加强患者问诊、治疗、护理服务，优化患者就医体验，提高患者满意度。

五、环境卫生整改针对评估发现的环境卫生问题，提出以下整改方案：1.加强卫生管理增强医院卫生管理，加强卫生检查、消毒、垃圾处理等环节的监管，确保医院卫生环境清洁整洁。

2.加强医疗工具消毒对医疗工具、设备等物品进行彻底的消毒和清洁，防止交叉感染，确保医疗安全。

六、总结通过以上的整改方案，中医院二甲评审的整改工作将得到全面、系统、有序的推进。

重点解决医院存在的问题和不足，使医院管理更加健全、医疗质量更加稳定，服务质量更加满意，环境卫生更加整洁。

提高患者就医的满意度和信任度，为医院的可持续发展奠定了坚实的基础。

二级甲等中医医院评审材料(妇科)二级甲等中医医院评审材料（妇科）1. 简介本文档是二级甲等中医医院评审材料中关于妇科的部分。

旨在说明妇科专业在中医医院中的重要性以及该医院妇科服务的相关信息。

2. 妇科专业的重要性妇科专业是中医医院中不可或缺的部分。

它涉及到女性的生殖健康和相关疾病治疗，包括但不限于月经失调、妇科肿瘤、不孕不育等。

妇科疾病的治疗需要具备专业的知识和技能，以提供安全、有效的医疗服务。

3. 妇科专业服务内容该医院的妇科专业服务内容包括但不限于以下方面：- 常见妇科疾病的诊断与治疗；- 妇科手术（如子宫肌瘤切除、卵巢囊肿切除等）；- 妇科疾病的保守治疗和中药治疗；- 妇科常规检查和筛查（如宫颈涂片、乳腺检查等）；- 妇科健康咨询和指导。

4. 妇科专业团队为了提供优质的妇科医疗服务，该医院拥有经验丰富、专业素质高的妇科专业团队。

团队成员均具备相关学历和资质，并且持续接受相关专业培训，以不断提升医疗水平和技术能力。

5. 妇科设备与设施该医院配备了先进的妇科诊疗设备与设施，以提供准确、可靠的诊断和治疗。

设备包括但不限于超声波、宫腔镜等，以及符合卫生标准的和手术室。

6. 妇科服务质量保障为了保障妇科服务的质量，该医院积极采取以下措施：- 建立和执行科学规范的妇科诊疗流程；- 严格执行妇科手术操作规范，确保手术安全和病人隐私；- 定期组织医务人员进行学术交流和病例讨论，以促进专业技术的提升；- 不断改进医疗服务，满足病人的需求和期望；- 定期开展妇科满意度调查，以了解患者对服务的评价和意见。

7. 结束语该医院妇科专业秉承着中医精神和科学医疗的原则，致力于为女性提供全面、专业的医疗服务。

在未来，该医院将继续不断完善妇科专业，并与广大患者共同努力，为女性健康保驾护航。

> 注意：以上信息仅供参考，具体评审材料请参照实际需要进行编写。

妇科诊疗方案Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】盆腔炎中医诊疗方案（2012）盆腔炎，中医古籍无此病名，根据其临床特点，散见于“带下病”、“妇人腹痛”、“症瘕”、“不孕”等病证中。

1983年《中国医学百科全书中医妇科学》已将“盆腔炎”作为中医病名编入，为中、西医通用病名，《中医妇科学》第七版教材中医诊断已采用此病名。

盆腔炎现西医又称盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）〔2006美国疾病预防控制中心（CDC）定义〕，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。

PID可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。

若盆腔炎急性期治疗不及时可导致盆腔炎后遗症（包括盆腔炎反复发作、慢性盆腔疼痛、不孕症及异位妊娠）的发生。

盆腔炎急性期因病势急，病情较重，必须中西医结合治疗以迅速控制病情。

而中医药对盆腔炎反复发作、慢性盆腔疼痛（相当于以往所称的慢性盆腔炎）的治疗具有明显优势和特色，在防止病情复发、缓解患者疼痛，缩小或消散炎性包块等方面取得了较好的疗效。

因此该诊疗方案主要是针对盆腔炎反复发作、盆腔炎所致的慢性盆腔疼痛的中医综合治疗。

一、诊断中医病名诊断及辨证标准：参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）“中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则”、《中医证候规范》（广东科技出版社1990年出版）、以及全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》（第7版，中国中医药出版社2002年出版）相关内容拟定。

西医诊断标准：参照《中华妇产科学》（第2版，人民卫生出版社2005年出版）、《妇产科学》教材（第7版，人民卫生出版社2008年出版）、“盆腔炎性疾病诊治指南”(美国疾病与预防控制中心，2006年)相关内容拟定。

二、中医治疗方案（一）湿热瘀结证症状：下腹胀痛或刺痛，痛处固定，腰骶胀痛，带下量多，带下色黄质稠，神疲乏力，经期腹痛加重，月经量多，经期延长，小便黄，大便干燥，大便溏而不爽，舌质红或暗红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦涩。

中医院二甲评审整改实施方案一、前言中医医院等级评审是对医院综合实力和管理水平的重要检验，二甲评审作为中医医院发展的重要里程碑，对于提升医院核心竞争力、促进中医事业发展具有重要意义。

我医院在历经二甲评审后，虽取得一定的成绩，但仍存在诸多不足之处。

为了全面提高医院综合服务水平，确保二甲评审顺利通过，医院决定开展二甲评审整改工作，特制定本实施方案。

二、整改目标1. 全面提高医疗质量，确保医疗安全。

2. 提升医院管理水平，优化服务流程。

3. 提高医务人员业务素质，强化团队协作。

4. 完善基础设施，改善就医环境。

5. 强化中医特色，发挥中医优势。

6. 提高患者满意度，树立医院品牌形象。

三、整改措施1. 加强组织管理（1）成立二甲评审整改领导小组，全面负责整改工作的组织实施。

（2）设立整改工作办公室，具体负责整改工作的日常协调与监督。

（3）各部门、科室要明确责任，协同配合，确保整改工作落到实处。

2. 提高医疗质量（1）完善医疗质量管理体系，加强医疗质量监控。

（2）严格执行诊疗规范，提高诊疗水平。

（3）加强病历管理，提高病历质量。

（4）加强临床路径管理，提高患者满意度。

3. 提升服务水平（1）优化服务流程，提高服务效率。

（2）加强医患沟通，提高医疗服务质量。

（3）加强护理工作，提升护理水平。

（4）开展优质服务活动，提升患者满意度。

4. 加强人才队伍建设（1）加大人才引进力度，优化人才结构。

（2）加强医务人员培训，提高业务素质。

（3）建立激励机制，促进人才成长。

5. 完善基础设施（1）优化医院布局，提高就医环境。

（2）加强设备采购与维护，提高医疗设备使用率。

（3）加强信息化建设，提高医疗服务效率。

6. 强化中医特色（1）加强中医学科建设，发挥中医优势。

（2）推广中医药疗法，提高中医药治疗率。

（3）加强中医药人才培养，传承中医文化。

7. 加强财务管理（1）完善财务管理制度，确保资金安全。

（2）加强成本控制，提高运营效益。

二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则
、发挥中医药特色优势的措施（50 分）
i
、队伍建设（60分）
2
3
4
5
245医院开展国家中医药管理局印 发的中医护理方案培训，制定培训计 划，定期考核，措施到位。

三、科室建设与管理（180分）
查阅相关资料，现场访谈 2 名护士（含主管护师以上职 称人员1名）。

无培训计划或未培训、 未考核，不得分；不了 解本科中医护理方案，每人扣 3分。

6
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8
四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540 分）
9
10
五、药事管理（60分）
ii
12
六、其他（110分）
13
14
15
16
17。

二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

妇产科医疗质量改进方案医疗质量是医院管理的核心，对于妇产科而言更是至关重要。

因为妇产科涉及到母婴的生命安全和健康，任何一个环节的疏忽都可能导致严重的后果。

为了进一步提高妇产科的医疗质量，保障母婴安全，特制定以下改进方案。

一、优化服务流程1、完善预约挂号系统提供多种预约渠道，包括电话、网络、现场等，方便患者根据自身情况选择。

合理安排预约时间，减少患者等待时间，提高就诊效率。

2、简化就诊流程设立一站式服务中心，为患者提供咨询、挂号、缴费、检查预约等服务，避免患者来回奔波。

优化检查流程，合理安排检查项目的顺序和地点，减少患者在不同科室之间的往返次数。

3、加强医患沟通医护人员在接诊时，要耐心倾听患者的诉求，详细询问病史，用通俗易懂的语言向患者解释病情和治疗方案。

为患者提供多种沟通方式，如面对面交流、电话咨询、网络咨询等，及时解答患者的疑问。

二、加强医疗团队建设1、人才招聘与培养加大人才引进力度，招聘高素质的妇产科专业人才，充实医疗团队。

制定完善的人才培养计划，定期组织业务培训、学术交流和外出进修，提高医护人员的业务水平和综合素质。

2、团队协作与沟通建立多学科协作机制，定期组织妇产科、儿科、麻醉科、检验科等相关科室进行病例讨论和会诊，共同制定治疗方案。

加强科室内部的沟通与协作，建立良好的工作氛围，提高团队的凝聚力和战斗力。

3、绩效考核与激励机制建立科学合理的绩效考核制度，将医疗质量、服务态度、患者满意度等指标纳入考核体系，与绩效工资、职称晋升等挂钩。

设立表彰奖励制度，对工作表现突出、为科室发展做出贡献的医护人员进行表彰和奖励，激发医护人员的工作积极性和创造性。

三、提高医疗技术水平1、引进新技术、新设备关注国内外妇产科领域的最新技术进展，积极引进先进的医疗技术和设备，如微创手术设备、胎儿监护设备等，提高诊疗水平。

加强对新设备的培训和使用管理，确保医护人员能够熟练掌握和正确使用新设备。

2、规范诊疗行为制定完善的妇产科诊疗规范和操作规程，严格按照规范进行诊疗活动，避免医疗差错和事故的发生。

中医院重点专科--妇科建设项目实施方案根据国家《关于印发基层中医药服务能力提升工程实施方案的通知》（国中医药医政发[2012]38号）及省市县相关文件精神，结合我院临床科室发展情况，经院委会讨论决定，我院妇科作为重点科室，将从设备、诊疗环境、人才培养等多方面加以建设，制定实施方案如下：一、科室建设目标（一）总体目标我院妇科现有主任中医师一名，在治疗月经病、妊娠产后病、不孕不育症及妇科尽杂病等疾病已形成了独特的中医诊疗体系，经过1-3年建设，目标为：中医学科建设为先导，中西医结合为主体，队伍建设为重点，提高竞争能力为根本，完善制度建设为保障，突出质量、保证安全、加强服务、细化管理。

我院在建设周期内将妇科建设成为县级以上重点学科，拥有床位30张，以不孕不育、盆腔炎及先兆流产、妇科微创手术等重点专病为发展方向，诊疗技术优势明显、人才梯队合理、专科设备齐全的县域内一流中医特色专科。

（二）具体建设指标1、床位：专科床位扩展到30张；2、人员：形成主任医师1名、副主任医师2名、主治医师4名、住院医师4至6名的技术队伍；3、诊室：新添无痛微管人流手术室一间、阴道镜诊疗室一间；4、设备：添加宫腔-输卵管氧化氢声学诊断仪一台、宫腹腔镜一套；5、检测项目：努力新增开展院内女性生殖内分泌激素检测、人乳头状瘤病毒（HPV）、精液分析等检测项目。

二、加强领导成立由院长牵头，相关职能科室和科主任为成员的重点专科创建组，做到统筹有序、重点扶持、特事特办，保障建设进度和力度。

三、科室建设主要内容及措施（一）妇科建设的主要内容：1、培养和引进杰出人才；2、建设创新型团队；3、加强外出进修培训；4、加强传、帮、带的培训模式。

（二）妇科建设的措施：1、完善管理机制采取多种形式教育科室成员树立发展观念、法制观念，结合国家新出台的关于医院量化考核工作方面的医疗卫生法规，修订科室管理细则，进一步理顺科室管理机制，使科室各项工作健康有序地开展，为科室发展提供制度保证。

妇产科医疗质量改进方案医疗质量是医院的生命线，对于妇产科而言更是至关重要。

因为妇产科涉及到母婴的生命安全和健康，任何一点疏忽都可能带来严重的后果。

为了提高妇产科的医疗质量，保障母婴安全，现制定以下改进方案。

一、加强医疗团队建设1、定期培训与考核安排妇产科医护人员参加各类学术会议、培训课程，学习最新的医疗知识和技术。

制定内部考核制度，定期对医护人员的专业知识和技能进行考核，确保其业务水平持续提升。

2、经验分享与交流组织科室内部的病例讨论会，分享成功经验和失败教训，促进共同成长。

邀请外部专家来院进行讲座和指导，拓宽医护人员的视野。

3、团队协作训练开展团队协作培训活动，如模拟紧急情况的处理，提高医护团队在紧急状况下的配合默契度。

二、优化医疗流程1、患者就诊流程简化挂号、缴费、检查等环节，减少患者的等待时间。

设立导医岗位，为患者提供全程引导和咨询服务。

2、住院流程优化住院安排，确保患者能够及时入住合适的病房。

规范术前准备、术后护理等流程，明确各环节的责任人和时间节点。

3、出院流程提前为患者做好出院准备，包括医嘱、康复指导等。

建立出院后的随访机制，及时了解患者的康复情况。

三、提高医疗技术水平1、引进新技术关注国内外妇产科领域的新技术、新方法，积极引进并应用于临床实践。

例如，引进先进的微创手术设备和技术，减少患者的创伤和痛苦。

2、技术创新与研究鼓励科室医护人员开展技术创新和科研项目，提高科室的学术水平和竞争力。

3、医疗设备更新与维护定期更新和维护妇产科的医疗设备，确保设备的准确性和可靠性。

建立设备故障应急预案，保障在设备出现故障时能够迅速采取替代措施。

四、加强医疗质量管理1、建立质量控制小组成立由科室主任、护士长和骨干医护人员组成的质量控制小组，定期对医疗质量进行检查和评估。

2、完善质量评估指标制定涵盖医疗过程、医疗效果、患者满意度等多个方面的质量评估指标体系。

例如，剖宫产率、产后出血发生率、新生儿窒息发生率、患者投诉率等。

关于二级甲等中医医院评审工作的实施方案各科室：为进一步加强医院内涵建设，发挥中医药特色优势，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对中医药服务的需求，根据根据《医疗机构管理条例》、《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（2012年版）》要求，我院将正式启动二级甲等中医医院等级评审工作，为确保创建工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照国家中医药管理局二级中医医院评审标准及省中医药管理局工作要求，注重发挥中医特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。

通过等级评审，进一步确立中医医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保障1.成立以院长为组长的“二甲”中医医院等级评审领导小组（见附件1），各分管领导主抓，职能科室及各科室按照工作职能各负其责。

领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与上级主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。

2.成立“二甲”中医医院等级评审工作办公室（见附件2），负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技、宣传协调等六个督导工作组（见附件3），每组由一名院领导牵头负责，按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（2012年版）》和近几年开展的中医医院管理年活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。

4.各督导工作组、职能科室、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

永福县中医医院二级中医医院等级评审工作整改实施方案2013年8月30日-31日，广西壮族自治区卫生厅专家组对我院进行二级中医医院等级评审工作，在专家反馈会上，检查组专家客观、公正地提出我院存在很多不足问题。

为进一步促进我院继续保持发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效和中医医疗质量，及时整改存在问题，确保整体医疗质量和医疗安全，特制定本实施方案。

一、整改目标通过广西壮族自治区二级中医医院评审工作的开展及我单位在评审过程中发现的存在问题限期整改，促进了我院进一步发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效，确保中医医疗质量，深化公立中医医院改革，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、存在问题（一）、管理组存在问题：1.专项资金管理欠规范（对口支援方面）。

2.文件下发不规范，没有执行文件签发制度。

（二）、专科组存在问题：1.部分学科带头人不符合条件，（内科好，外科差）2.对优势病种的疗效评价、优化及难点分析的认识不到位，首先是疾病的疗效评价，对疾病的症候、体征、检验、理化指标缺乏，难点分析提出的问题应当是通过中医中药可以解决，而非病人的依从性。

3.部分病例、处方的中成药辨证使用不合规范。

4.部分中药片处方书写不合规范。

（三)、药事组存在问题：1.抗菌药物领导小组成员责任分工不明确（具体到各个成员）以及相关人员的职称，职务没有详细记录。

业务学习缺席人员没有后续培训记录，要求培训率达到100%。

2.抗菌药物责任状应该根据各个科室具体制定，才具有可施实性。

医师处方签名留样率应达到100%。

缺少处方点评小组成员（药剂科中级以上职称成员）3.药品采购流程最好用箭头式表示。

缺少过期及破损药品后期处理记录。

药库要求有药品品名活动标签。

煎药室要求有不锈钢搅拌棍。

每剂中药要求写上煎煮日期。

加强煎药室人员业务培训。

（四）、护理组存在问题：1.中医理论知识欠缺。

表现在健康宣教和护理记录方面，给患者进行健康指导方面体现中医特色养生方面内容太少。

二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势措施（40分）第二章队伍建设（100分）第三章临床科室建设（170分）第四章重点专科建设(90分)第五章中药药事管理（80分）第六章中医护理（70分）第七章文化建设（60分）第八章预防保健（40分）第二部分综合服务功能（350分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）二、医院服务（17分）三、应急管理（9分）…………。

四、临床医学教育（7分）…………。

第二章患者安全（30分）…………。

第三章医疗质量（170分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）…………。

二、医疗技术管理（15分）…………。

三、医技科室质量管理（40分）（一）临床检验质量管理（20分）…………。

（二）医学影像质量管理（20分）…………。

四、其他科室质量管理（85分）（一）手术治疗管理（20分）…………。

（二）麻醉治疗管理（15分）…………。

（三）感染性疾病管理(10分) …………。

（四）输血管理与持续改进（15分）…………。

（五）医院感染管理(25分) …………。

五、病历（案）质量管理（20分）…………。

第四章药事管理（35分）…………。

第五章护理质量管理（35分）…………。

第六章医院管理（40分）…………。

盆腔炎诊疗方案、分析、总结、评估及优化方案（2012年）一、概述：盆腔炎指女性生殖器官及周围结缔组织、盆腔腹膜等处发生的炎症。

可分为急性、慢性两种。

急性盆腔炎继续发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者危及生命。

若在急性期未能得到彻底治愈，可转为慢性盆腔炎。

中医的热入血室、带下症亦属于该病畴。

二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第7版(玉珍主编，中国中医药，2002年)。

本病临床症状包括下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。

根据盆腔慢性炎症体征，结合B超检查、血常规、血沉，阴道分泌物常规检查即可诊断。

2、西医诊断标准：参照《临床诊断指南》(中华医学会编著，人民卫生，2007年1月第一版)、《妇产科学》(第7版，乐杰主编，人民卫生，2008年)。

(1)症状：下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。

(2)体征：子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫肌炎时，子宫可有压痛；若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管，并有压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，可有压痛；若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，或有子宫骶韧带增粗、变硬、触痛。

上述体征至少需同时具备下列2项：子宫活动受限(粘连固定)或压痛；一侧附件区压痛。

(3)实验室检查①妇科超声检查：可探及附件炎性包块、输卵管积液或增粗，或子宫直肠凹陷积液。

②血常规、血沉检查：可有白细胞总数增高，或中性粒细胞增高，或血沉加快。

③阴道分泌物检查：可有阴道清洁度异常。

④宫颈管分泌物检测：可发现衣原体、支原体、淋球菌等病原菌。

(二)证候诊断参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技，2002年)(1)湿热瘀结证主症：①下腹胀痛或刺痛，痛处固定：②腰骶胀痛；③带下量多，色黄质稠或气臭。

国家中医药管理局关于征求《二级中医医院评审标准(2012年版)》等文件意见的通知文章属性•【公布机关】国家中医药管理局•【公布日期】2012.07.10•【分类】正文国家中医药管理局关于征求《二级中医医院评审标准（2012年版）》等文件意见的通知（国中医药医政医管便函〔2012〕123号）各省、自治区、直辖市卫生厅局中医处、中医药管理局医政处，中国中医科学院，北京中医药大学：为加强中医医院内涵建设，充分发挥中医药特色优势，根据《中医医院评审暂行办法》，我司组织制订了《二级中医医院评审标准（2012年版）》、《二级中医医院分等标准及评审核心指标（2012年版）》和《二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》。

现印发给你们，请组织辖区内的有关专家认真研究并提出修改意见，于2012年7月25日前将修改意见以书面和电子邮件形式反馈我司医疗管理处。

《二级中医医院评审标准（2012年版）》等文件可从国家中医药管理局政府网站下载（）。

联系人：医政司医疗管理处李秀源邴媛媛电话：************************传真：************电子邮箱：*************************附件：1．二级中医医院评审标准（2012年版）2．二级中医医院分等标准及评审核心指标（2012年版）3．二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）二○一二年七月十日附件1二级中医医院评审标准（2012年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

二级医疗机构医院妇产科基本标准1. 妇科- 1.1 设立：二级医疗机构医院应当设立妇科，提供妇科基本诊疗服务。

- 1.2 人员：妇科医生应当具备妇科专业知识和技能，且按规定配置妇科医师和护士。

- 1.3 设备：妇科医院应配备必要的妇科医疗设备，包括超声波仪器、宫颈镜、子宫镜等。

- 1.4 妇科疾病诊治：妇科医院应当能够诊治常见妇科疾病，如子宫肌瘤、卵巢囊肿、附件炎等。

- 1.5 妇科手术：妇科医院要有开展常见妇科手术的能力，如宫腔镜手术、子宫肌瘤手术等。

- 1.6 妇科康复：妇科医院应提供康复服务，如产后恢复康复、盆底康复等。

2. 产科- 2.1 设立：二级医疗机构医院应当设立产科，提供产科基本诊疗服务。

- 2.2 人员：产科医生应当具备产科专业知识和技能，且按规定配置产科医师和护士。

- 2.3 设备：产科医院应配备必要的产科医疗设备，包括胎心监护仪、产钳、产钳等。

- 2.4 产前检查：产科医院应提供全面的产前检查服务，包括孕前咨询、孕产期高危筛查等。

- 2.5 分娩服务：产科医院应提供安全、卫生的分娩服务，包括自然分娩和剖宫产等。

- 2.6 产后护理：产科医院应提供产后护理服务，包括产后评估、乳房护理等。

3. 慢性病管理- 3.1 设立：二级医疗机构医院应设立慢性病管理科，提供慢性病管理服务。

- 3.2 人员：慢性病管理科应配备专业医生和护士，具备慢性病管理知识和技能。

- 3.3 管理服务：慢性病管理科应提供慢性病患者的健康管理服务，包括病情评估、用药指导等。

请注意：以上仅为二级医疗机构医院妇产科的基本标准，具体的规定和要求可以根据实际情况和卫生部门的相关规定进行调整。

页眉内容凤庆县中医院关于二级中医医院等级评审工作实施方案各科室：为进一步加强医院内涵建设，发挥中医药特色优势，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对中医药服务的需求，根据国家中医药管理局《云南省中医医院等级评审标准（2012年版）》要求，我院将正式启动二级中医医院等级评审工作，为确保评审工作有序、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照云南省中医医院评审标准、细则及中医药管理局工作要求，注重发挥中医特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升，持续推进学科建设，构建和谐医院。

通过等级评审，进一步确立中医医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保障1、成立以院长为组长的二级中医医院等级评审领导小组，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。

领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，组长做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运行工作。

2、成立二级中医医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3、全院分为行政、医疗、护理、院感、医技、药事、后勤（信息）保障、财务审计（设备）、档案管理、专家自查组等十个工作组开展工作，每组由一名院领导牵头负责，按照《云南省中医医院等级评审标准（2012年版）》和近几年开展的中医医院管理年活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。

4、各督导工作组、职能部门、各科室要根据医院评审实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。