不完全川崎病的诊治现状

不完全性川崎病的诊疗进展关键词川崎病不完全性进展川崎病（KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种急性、自限性且病因不明的血管炎症候群，主要以全身毛细血管非特异性炎症为主要病理表现，其中冠状动脉最容易受到严重损害，进而形成冠状动脉瘤或引起冠状动脉扩张，严重时导致猝死。

KD主要影响婴儿和年幼儿，以亚洲地区的发病率最高，目前已成为引起儿童获得性心脏病的首要病因。

随着对此疾病研究的不断深入，诊断不完全性川崎病（IKD）越来越受到重视。

有研究显示，IKD发病率21.3%。

研究表明IKD多发于新生儿，其临床表现更为隐蔽，冠状动脉发病率也高于年长儿［1］。

一项日本的多中心临床研究显示，川崎病合并冠状动脉损害的患儿中，约5%的病例临床表现低于3项，易发于6～12个月及5岁以上儿童，需要引起临床上足够重视，同时给予合理的治疗。

由于KD的发病原因及机制至今仍不明确，给患儿早期诊断带来一定困难，特别是IKD的诊断、治疗仍然有争议，其临床症状多不典型，极易误诊。

现就不完全KD的诊断及治疗进展作一综述如下。

临床诊断最新临床典型KD诊断标准［2］：①发热持续≥5天，使用抗生素治疗失败，且无法用已知疾病的病理所解释；出现以下临床症状中4项及以上：②双眼充血但无渗出物出现；③口腔变化（口唇发红、杨梅舌，咽部黏膜充血）；④全身多形性皮疹；⑤四肢末端病变（急性期手足出现硬性水肿，指端有红斑；恢复期甲床有皮肤移性样蜕皮）；⑥单侧颈部急性非化脓性淋巴结肿大。

若患儿发热≥5天，主要临床症状不足4项；但是经过超声或血管动脉造影确认有冠状动脉病变的患儿，也可确诊为KD。

不完全性KD的诊断标准［3］：患儿发热≥5天，其他五项临床症状中有2～3项，同时伴随猩红热、先病毒感染、EB病毒感染等之外的发热，可以确诊为IKD。

另外，超声心电图或动脉造影发现冠脉异常，也是判断IKD的主要依据之一。

虽然在发病的10天内只有少量发生动脉血管瘤，但是若冠状动脉存在扩张、管腔不规则、管壁回声加强等临床特征，或出现左心室收缩力下降、二尖瓣返流和心包积液均可以辅助诊断IKD。

（1）可考虑GCs作为首选药物 与阿司匹林合并应用的情况：
①并发严重的心脏炎伴心功能不全时， 大剂量IVIG治疗有加重心功能不全危险, 可首选静脉给药,继之口服给药。 ②无法得到大剂量IVIG， 可根据病情采用静脉给药或口服给药； ③对IVIG无反应KD患儿如使用IVIG 2g/kg×2剂36h后，体温超过38· 5℃ (建议可观察到72h)可加用GCs。
（1）剂量：
①大剂量 80~100mg/（kg· d）， 分4次口服。 大剂量ASA容易发生胃肠道反应, 且导致谷丙转氨酶(ALT)升高，耐受性差。 亦有报道大剂量ASA可抑制血管内皮细胞 环氧化酶,影响前列环素的形成,从而促进
血栓形成。
②中剂量 30~50mg/（kg· d），分3次口服。 我国多数医院治疗KD时均使用中 等剂量。因ASA见效缓慢,不能显 著降低CAL发生率,因此必须与 IVIG同时使用。
肛周潮红(或伴脱皮)和指(趾)端脱皮 对诊断具有特征性意义。
peeling (desquamation) of the skin around the fingernails
诊断需注意
川崎病常累及全身各个系统
川崎病其他临床表现
心血管发现
心力衰竭,心肌炎,心包炎,瓣膜返流,冠状动 脉病变,中等大小体动脉瘤,雷诺现象,肢端 坏疽。 呼吸系统: 咳嗽,偶有肺梗死 消化系统:腹泻 呕吐 腹痛、肝功能损害、 黄疸、胆囊积液、胰腺炎
血小板(PLT)增多 (病程7～14d >450×109／L)， 一般4—8周逐渐恢复正常；部分病人PLT减少可能 是弥散性血管内凝血的征象； 无菌性脓尿 血清转氨酶↑、γ-谷氨酰转肽酶↑部分患儿胆红 素增高 脑脊液细胞增多，主要为单核细胞，糖和蛋白水 平正常。 关节腔滑液白细胞增多（脓性，白细胞计数达 125～300×109/L～，糖水平正常，革兰染色和培 养均阴性。 血清心肌肌钙蛋白一I水平升高，与疾病早期心肌 细胞损伤一致。

基金项目:首都医学发展基金(2003 1018)作者单位:100034,北京大学第一医院儿科通信作者:杜军保(Em ai:l junbaodu1@126 co m) 综述不完全川崎病的诊治现状张清友 杜军保川崎病(K a w asak i disease,KD)是一种急性、自限性且病因不明的血管炎,最常见于婴幼儿。

目前已经成为最常见的小儿获得性心脏病[1]。

该病于1967年由日本学者K a w asaki T om isaku博士首先描述。

以后在全世界各地及各种族均有报道。

随着人们对该病认识的不断深入,一些表现不典型或不完全符合川崎病诊断标准的病例在国内外的报道越来越多。

日本晚近的研究表明,不完全KD占KD患儿的13 8%[2]。

国内一项研究发现,19 4%的KD患儿的表现不典型或不完全(atypica l o r i nco m plete)[3]。

因此,了解国内外对不完全KD诊断及治疗的新进展具有重要意义。

一、不完全KD的定义KD的诊断主要根据患儿具有5d的发热且至少具有5项主要临床特征中4项[4]。

根据以上典型KD的诊断标准,不完全KD的定义为,患儿具有发热5d,但是在其他5项临床特征中仅具有2项或3项,且需除外猩红热、药物过敏综合征、Stevens Johnson综合征、中毒性休克综合征、腺病毒感染、Epstein Barr(EB)病毒感染等发热性疾病。

由此可见,该类患儿的临床特征少于典型KD患儿,并非患儿的表现不典型,所以应用!不完全(i nco m plete)∀KD比!不典型(atypical)∀KD更为确切[5]。

二、不完全KD的临床特征及诊疗程序由于缺乏诊断KD的金标准,因此不完全KD的发生率很难判断。

在几项回顾性的研究中,其发生率在10%~ 36%之间[6],国内一项报道其发生率为19 4%[3]。

不完全川崎病在婴儿期发生率较高,G enizi等[7]通过回顾性研究发现,31例年龄<6个月的婴儿,有28%的患儿表现为不完全KD,且仅有14%的患儿在10d内接受了丙种球蛋白(i ntravenous i m munog l obu lin,I V I G)的治疗,有85%的患儿发生冠状动脉病变,有7例患儿发生了巨大冠状动脉瘤。

川崎病临床诊治分析川崎病是一种儿童常见的全身性血管炎疾病，以发热、皮疹、口腔黏膜炎症等为主要表现，同时伴有结膜炎、颈部淋巴结肿大等症状。

该病最早于1967年在日本被川崎睦明教授首次报道，至今尚未明确其病因，但已被广泛认可为一种免疫相关性疾病。

本文将对川崎病的临床诊断和治疗方案进行分析。

一、临床特征川崎病主要发生在5岁以下的儿童，男性发病率略高于女性。

其典型的临床表现包括高热持续5天以上、皮疹、双侧结膜炎、口腔黏膜异常（舌苔红、唇裂）、手掌足底红肿疼痛、颈部淋巴结肿大等症状。

尽管典型病例易于诊断，但也存在一些非典型病例，表现为不完全型川崎病，临床特征不典型，诊断困难。

因此，临床医生需要综合考虑患儿的症状、体征以及实验室检查结果，进行全面评估，以尽早确诊。

二、实验室检查血清C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）在川崎病发病初期升高，可作为疾病活动度的指标。

此外，川崎病患儿还表现出白细胞计数增高、血小板计数增多、肝功能异常等实验室指标异常。

需要注意的是，川崎病的实验室检查结果并无特异性，但在诊断过程中仍具有重要的辅助价值。

三、心脏损伤与并发症川崎病是一种系统性血管炎疾病，最重要的并发症是冠状动脉病变。

患儿在病程第2-3周内，根据超声心动图结果可分为无冠状动脉病变、冠状动脉炎症和冠状动脉病损三个阶段。

约15-25%的川崎病患儿存在不同程度的冠状动脉病变。

心脏病变的严重程度与川崎病的疾病活动度有关，处理不当可能导致心脏功能损害。

四、治疗方案川崎病的治疗主要包括两个方面：抗炎症治疗和免疫调节治疗。

抗炎症治疗一般采用大剂量静脉免疫球蛋白（IVIG）联合阿司匹林。

IVIG能够降低体内抗体滴度，抑制血小板激活，减轻免疫炎症反应；阿司匹林则通过抗血小板聚集作用和抗炎作用，减少心脏炎症和血小板聚集，预防冠状动脉病变。

对于IVIG治疗后仍存在疾病活动的患儿，可以考虑使用其他免疫抑制剂，例如甲泼尼龙、环孢素A等。

另外，对于存在冠状动脉病变的患儿，需定期进行临床随访和超声心动图监测，必要时进行介入治疗或外科手术。