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第5章 以社区为基础的健康照顾

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以社区为范围的健康照顾

以社区为范围的健康照顾

社区医学
（一）定义
一、社区
➢ 以某种经济的、文化的、种族的或某种社会凝聚力，使人们生活在一起的一种社 会组织或团体。
—— 1978年 世界卫生组织
（二）社区的类型
➢ 地域型社区：以地理范围为基础，享受共同的基础设施，如居委会、村委会等。 ➢ 功能型社区：具有某种共同的特征，例如兴趣、爱好。
（三）社区的要素
25 29 21 4 1 39 68 18 25 2
保健服务制度 （%）
12 10 7 14 12 18 6 3 18 3
四大因素与8种主要死因的关系（1岁以上，男女合计）
死因
生活方式（%） 环境因素（%） 保健服务（%） 人类生物学（%）
心脏病
47.6
18.1
脑血管病
43.2
14.8
恶性肿瘤
45.2
➢ 文化背景：加强精神文明建设，发展健康文化，移风易俗，培育良好的生活习惯。 ➢ 教育水平：将健康教育纳入国民教育体系，以中小学为重点，建立学校健康教育推进机制。 ➢ 经济因素：推动健康领域基本公共服务均等化，逐步缩小城乡、地区、人群间基本健康服
务和健康水平的差异。 ➢ 社会心理因素：加强对常见精神障碍和心理行为问题的干预，加大对重点人群心理问题早
期发现和及时干预力度。
三、生物因素对健康的影响
（一）传染性疾病对健康的影响 （二）慢性疾病对健康的影响 （三）年龄、性别、遗传性疾病对健康的影响
四、生活方式及行为对健康的影响
（一）吸烟 （二）酗酒 （三）饮食不当 （四）缺乏体育锻炼 （五）药物滥用 （六）不良性行为 （七） 网络成瘾及过度使用手机
➢ 有一定数量的人口：10万~30万； ➢ 有一定的地域空间：5000~50000平方公里； ➢ 有一定的服务设施：满足居民基本生活，例如学校、医院、超市； ➢ 有共同的心理认同感、归属感 ； ➢ 有相应的管理机构和制度： 如居民委员会、业务委员会等。

以社区为基础的健康照顾PPT课件

以社区为基础的健康照顾PPT课件
（7）同时关心社区内的主动求医者和未求 医者。
3. COPC模式3个基本要素
➢一个基层医疗单位 ； ➢一个特定的人群 ； ➢一个确定及解决社区主要健康问题 的实施过程。
步骤
1. 2. 3. 4.
5.
6.
二、实施COPC的基本步骤
内容
确定基层服务单位及社区服务对象 开展社区诊断 （第三节） 确定需优先解决的健康问题 制定社区健康的工作计划 社区健康的工作计划的组织实施 评价
遗传 （15% ）
饮食因素（13%） 医疗因素（8%）
行为和生活方式因素是对人类健康影响最大的因素。
Health Management
Life style /behavior risk factors
Environment
Human biology Health care system
促进健康行为：
COPC的工作评价
0级：无社区的概念，不了解所在社 区的健康问题，只对就医的病人提供非 连续性的照顾；
1级：对所在社区的健康统计资料有 所了解，缺乏社区内个人健康问题的资 料，根据医生个人的主观印象来确定健 康问题的优先顺序以及解决方案；
2级：对所在社区的健康问题有进一步的了
解，有间接调查得到的社区料，具备制定计 划和评价的能力；
（5）只有提供以社区为导向的 基层医疗，才能有效控制各种疾病 在社区中流行。
第3节 社区诊断
一、概念 （一）社区诊断
社区卫生工作者运用社会学、人类 学和流行病学的研究方法对社区各方面 进行考察，发现问题，通过实施卫生行 动，充分利用社区现有的卫生资源来解 决社区主要卫生问题的过程。
（二）社区诊断与临床诊断的区别
临床诊断： 病史 + 体检 + 实验室检查

以社区为基础的健康照顾—社区诊断(全科医学概论课件)

以社区为基础的健康照顾—社区诊断(全科医学概论课件)
• 优点:每人都有平等表达意见的机会;每人都要积极参 与,提出自己的看法;受他人影响较小;每个讨论都有一 个肯定的结果。
• 缺点:结果可能会受参加者文化水平的限制。
社区诊断的概念
一、社区诊断的概念
• 把社区视为一个被照顾者,用流行病学、临床医学、心 理学等诊断或评价方法,对社区各方面进行考察,来确 定某社区的特征,社区居民的健康状况、健康需要,充 分利用社区现有的卫生资源来解决社区的主要卫生问 题的过程 。
二、社区诊断和临床诊断的区别
三、社区诊断的目的
发现社区的主要卫生问题 评价居民的卫生服务需求 确定社区卫生问题的优先权 为制订社区卫生服务计划提供资料 动员全社会的力量参与社区卫生服务计划的
(4) 居民生活方式的资料 (5) 社区的背景资料 (6) 生活和经济指标资料 (7) 有关人口学资料
社区诊断步骤
• (四) 决定优先解决的卫生问题
决策者必须根据以下几个基本原则确定优先
解决问题:
1． 普遍性
2． 严重性
3． 紧迫性
4． 可干预性
5．考虑干预的可行性 一旦确定了社区卫生问题的优先顺序,应制订 解决该问题的计划,如干预的地点、时间、经 费、效果、可利用的资源等。
(一) 观察法
• 2． 行为观察
是指根据事先的行为分类标准,通过观察、记 录和行为分析来收集行为资料。
行为观察主要是为了区别行为和活动,研究行 为的本质特点。
(二) 专题小组讨论
• 专题小组讨论是指为了了解有关人们行为的信念、态 度以及经历等信息,将一组人聚集在一起,就某一特定 的问题进行深入的讨论。
制订与实施
社区诊断的内容
社区诊断内容
• 1.社区环境状况：包括自然环境和人文社会环境

6.以社区为范围的健康照顾

6.以社区为范围的健康照顾

患病率、死亡率、十大死因等
社区资料、社区调查 以健康问题制订现 计划干预、评估效果
二、社区调查 ： 1、任务： 为社区诊断收集资料，提供科学的依据
2、调查范围包括：
1）人群健康状况
2）社区环境状况 3）资源的可利用潜力 4）居民的健康意识
5）对卫生事业的关心程度
6）居民素质、政策倾向等
1、社区调查步骤
《全科医学概论》
第七章
以社区为范围的健康照顾
预防医学教研室 卢炳森
学习目标： 1、熟悉社区的概念
2、熟悉社会因素与健康的关系
3 熟悉COPC的含义
4、了解社区诊断对防病治病的重要意义
第一节
社区医学
一、社区—— 我国社会学家费孝通认 为，社区是若干社会群体（家庭、氏 族）或社会组织（机关、团体）聚集 在某一地域里所形成的一个生活上相 对关联的大集体。
4级—— 社区内每一个居民均已建
立档案，掌握90%以上个人的健康、采
取有效的预防保健和疾病治疗措施，具
备解决问题和协调管理社区资源的能力。
Hale Waihona Puke ＣＯＰＣ的实施需要团队合作， 需要社区参与，是全科医师提供完整 的社区健康照顾的重要手段。
第二节 影响社区人群健康的因素 1、环境因素 2、生物因素 3、生活方式
（2）社区环境状况
1）自然环境
2）社会环境
4、社区诊断步骤
1、汇集诊断资料
2、确定解决卫生问题的优先顺序
3、社区计划的实施 4、计划效果评估
表7-3
对象
社区诊断与临床诊断的比较 临床诊断
个体
社区诊断
群体
症状
检查 诊断 治疗
头痛、发热、腹泻 出诊

以社区为基础的健康照顾—社区卫生服务(全科医学概论课件)

以社区为基础的健康照顾—社区卫生服务(全科医学概论课件)

二、社区卫生服务的特点
• 4． 提供综合服务 社区卫生服务必须是综合的,全方位的,并且是多 部门参与的。 社区卫生服务提供“六位一体” 的服务。
社区卫生服务的工作内容
公共卫生服务 基本医疗服务
一、公共卫生服务
• 1． 卫生信息管理 • 2． 健康教育,普及卫生保健常识 • 3． 传染病、地方病、寄生虫病预防控制 • 4． 慢性病预防控制
社区卫生服务走进社区和家庭,动员个人主动改 变社会环二、社区卫生服务的特点
• 2． 以人群为对象 社区卫生服务是维护社区内所有人群的健康,以 社区所有人群的利益和 健康为出发点。
二、社区卫生服务的特点
• 3． 以家庭为单位
家庭是组成社区的基本单元,家庭内每个成员之 间有着密切的血缘和经济关系,以及相似的行为、 生活方式、居住环境、卫生习惯等。 因而在健 康问题上存在着相同的危险因素。
一、公共卫生服务
• 5． 精神卫生服务,实施精神病社区管理 • 6． 妇女保健 • 7． 儿童保健 • 8． 老年保健
一、公共卫生服务
• 9． 残疾康复指导和康复训练 • 10． 计划生育技术咨询指导 • 11． 协助处置辖区内的突发公共卫生事件 • 12． 政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务。
二、社区卫生服务的特点
• 1． 以健康为中心
社区卫生服务必须以人为本,以人的健康为中心, 而不是以病人为中心,更不是以疾病为中心。
社区卫生服务走进社区和家庭,动员个人主动改 变社会环境,建立健康的生活方式,预防疾病和残 疾,促进健康。
二、社区卫生服务的特点
• 1． 以健康为中心
社区卫生服务必须以人为本,以人的健康为中心, 而不是以病人为中心,更不是以疾病为中心。

全科医学—以社区为范围的健康照顾ppt课件

全科医学—以社区为范围的健康照顾ppt课件

THANKS
谢谢
社区健康特点
强调整体性、全面性和动态性， 关注居民的健康需求和生活质量 。
居民健康需求与影响因素
居民健康需求
包括基本医疗、预防保健、康复护理、心理健康等方面。
影响因素
包括遗传因素、环境因素、生活方式、医疗卫生服务等方面 。
社区在健康照顾中作用
慢性病管理与康复
健康教育与促进
通过开展健康教育活动，提高居 民健康意识和自我保健能力。
数据收集、分析和报告呈现技巧
数据收集
采用问卷调查、访谈、观察等多 种方法收集数据，确保数据的真
实性和可靠性。
数据分析
运用统计学方法对收集的数据进 行分析，如描述性统计、推断性 统计等，以揭示数据背后的规律
和趋势。
报告呈现
将分析结果以图表、表格等形式 直观呈现，便于理解和比较。同 时，报告应具有逻辑性和条理性
。
连续性照顾
全科医学致力于为患者提供从生到 死的全程连续性照顾，包括预防保 健、疾病治疗、康复指导等。
综合性服务
全科医学提供综合性的医疗服务， 包括常见病、多发病的诊疗、急危 重症的初步处理、慢性病管理等。
与其他医学领域关系
01
02
03
与临床医学关系
全科医学与临床医学密切 相关，临床医学的知识和 技能是全科医生的基础。
与护士、药师、营养师等多学 科专业人员紧密合作，共同为
患者提供个性化治疗方案。
学员心得体会分享环节
1 2 3
加深了对全科医学理念的理解
通过本次课程，更加认识到全科医生在居民健康 照顾中的重要作用，以及跨学科团队协作的必要 性。
提高了临床实践能力
通过模拟诊疗、案例分析等实践环节，增强了解 决实际问题的能力，为未来的临床工作打下基础 。

以社区为基础的健康照顾讲义(规培)


四、社区诊断的主要内容
(六）管理与政策诊断 1.现有社会经济发展政策和社区卫生政策、发展 政策。 2.政策受益面及实际覆盖面和受损面及实际覆盖面 3.卫生防病资源及可利用的状况分析 4.现有社区卫生服务的组织能力与管理能力 5.现有和需要制定的慢性病防治政策和管理现状
四、社区诊断的步骤
1、确定所需要的信息：社会人口学；流行病学；环 境与行为；教育与组织；管理与政策。
5 .执行该方案 以基层医疗单位为主，动员社区力量，实施 方案 动员社区卫生服务中心 街道卫生科
四、COPC的实施步骤
6. 评价实施情况 1)社区人群糖尿病知识、知晓率 2)糖尿病人管理率、控制率 3)糖尿病并发症发生率 4)高危人群预防控制情况 7.重复步骤3～6
实施过程
社区的界定和特征
4.疾病负担状况 不同病因的潜在减寿数；残疾生存年；伤残调整 寿命年；残疾现患率；伤残调整期望年。
四、社区诊断的主要内容
（二）流行病学诊断 5.社区特殊健康问题 损伤与中毒；生活质量；心理健康状况；疾病的社 会、家庭负担。 6.卫生服务需求与群众满意度 例：某社区通过医疗需求的问题调查，找出居民 急需的及时方便快捷的就医服务，因此该社区卫生 采用了“以医疗切入的服务模式。
项
目
1、对
象
2、主要问题
3、基本方法
4、资料来源
5、目的与结果
社区诊断
社区人群（健康人及病人）及其背景
事件、状况
人口统计方法、卫生统计方法、 流行病学方法、行为测量法
社区相关文献 居民反映情况 社区居民健康档案 日常社区卫生工作记录 专项社区调查
社区筛检
明确社区主要健康问题及可用资源 找出社区健康问题的影响因素

以社区为基础的健康照顾(精)


以社区为基础的基层照顾
以社区为基础的基层照顾（Community—
Oriented Primary Care，COPC）的尝试开 始于二十世纪五十年代，Sidney L. Kark总结 他在南非和以色列的开业经验，提出COPC 的概念，并将之应用于实践中，发现效果显 著。
以社区为基础的基层照顾
（1）从医院中获得的资料，包括就诊人数、
就诊次数、住院人数、住院日期、使用处方 药物的人数、与保健员接触的人数、次数等； （2）从病人中调查获得的资料； （3）从居民中调查获得的资料； （4）从全国卫生服务调查数据中获得资料
卫生服务资源：
（1）机构资源
（2）人力资源，包括医生、护士、技师、药
需要 needs （须要）： - 他人（政府/专家）认定的要求
决策：自上而下 优点：规范、超前（有挑战性） 缺点：可能脱离实际，不易执行 执行条件：立法 / 行政命令 / 经济手段
需求 demands： - ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ己能够实际发生的需要
决策：自下而上 优点：贴近实际，针对性强，可操作性强 缺点：个体性强，可能目光短浅（挑战性差） 执行条件：市场环境
社区建设(community building)

这是在社区理论发展过程中产生的一个新概念，是 引导社区成员把自己看成社区的主人，为社区变化 承担责任的过程。通过社区建设使社区成员成为社 区的主人，共同分担社区的问题，主动地关心和解 决社区的问题，促使社区的变化。强调“社区的问 题或需要应当由社区自己解决，不能让外部机构来 包办。外部机构的作用只是帮助他们，而不是代替 他们来做决定”，是该概念不同于传统的社区组织 概念的地方。
（1）人群 （2）地域 （3）生活服务设施 （4）特有的文化背景、生活方式和认

第5章以社区为范围的健康照顾(人卫第五版全科医学概论)

17
（三）收集有关的社区资料
1.社区人群健康状况 （1）人口学指标：包括人口数、人口年龄性别结构、人口 增长率、平均期望寿命等。 （2）疾病指标：各种疾病的发病率、患病率，社区疾病谱 的变化及影响因素。 （3）死亡指标：包括死亡率、年龄别死亡率、疾病别死亡 率、死因构成比及死因顺位等。 （4）反映居民生活习惯和行为方式的指标：如吸烟率、吸 烟量、饮酒率、饮酒量及食盐消耗情况等。 （5）反映居民健康意识、求医行为的指标：如体育锻炼情 况、刷牙率、定期体检率等。
生物因素
1.遗传因素 2.Leabharlann 体成熟发育 3.衰老环境因素
1.自然环境 2.社会心理环境 3.职业环境
健康
行为生活方式
1.缺少运动 2.吸烟酗酒 3.饮食不平衡 4.性混乱 5.吸毒、药物依赖
医疗卫生服务因素
1.生物因素 2.康复系统 3.预防系统
11
影响人体健康的因素
12
二、环境因素对健康的影响
19
（四）社区的诊断步骤
1.收集整理资料 2.确定社区主要健康问题及优先解决问题顺序 3.实施社区计划 4.计划效果评估
20
二、社区调查
（一）社区调查的步骤 1.调查设计
2.实施
3.总结
21
（二）调查计划
1.确定调查目的和调查指标 2.确定调查对象和观察单位 3.调查方法（1）普查（2）抽样调查（3）典型调查（4）病例 对照研究和队列研究 4.搜集资料的方法 5.确定调查项目和调查表 6.调查的实施计划 7.调查资料的整理计划（1）设计分组（2）归组方法（3 ）设 计整理表 8.调查资料的分析计划
3级：通过社区调查或社区健康档案资料掌握90%以上居民的健康状 况，针对健康问题采取解决方案，但缺乏有效的预防措施。

以社区为范围的健康照顾


（一）概念
以社区为范围的健康照顾是社区建设的重要组成部分，是在政府领 导、社区参与、上级卫生机构指导下以基层卫生机构为主体，全科 医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、 家庭为单位社区为范围、需求为导向、以妇女儿童、老年人、慢性 病病人，残疾人等为重点，以解决社区主要的卫生服务满足基本卫 生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育，计划 生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层 卫生服务。
（三）基本原则
1.坚持为人民健康服务的宗旨。依据社区人群的需求。正确处理社会效 应和经济效应的关系，把社会效应放在首位； 2.坚持政府主导，部门协同，社会参与，多方筹资，公有制为主体； 3.坚持预防为主，综合服务，健康促进； 4.坚持以区域卫生规划为指导。引入竞争机制，合理配置和充分利用现 有卫生资源；努力提高卫生服务的可及性，做到低成本、广覆盖、高效 益、方便群众； 5.坚持实事求是。积极稳妥，循序渐进，因地制宜，分类指导构成要素
1．一定数量并相对固定的人群 2．一定的地域 3．一定的生活服务设施 4．特定的生活方式和文化背景 5．一定的生活制度和管理机构
社区的五个构成要素中，人群和地域是两个关键要素。社区人群、地域的大小往往有较 大的不同，但任何社区一般都具有以上几个要素，使社区成为一个有组织的社会实体 。
一、社区的概念与组成要素
（一）社区的概念
1.概念：社区（community）是社会组成的基本单位。在 不同的历史时期、不同的研究和应用领域，对社区的定义 有所不同。
2.世界卫生组织(WHO)于1978年在阿拉木图召开的国际 初级卫生保健会议上将社区定义为：社区是以某种经济的、 文化的、种族的或某种社会凝聚力，使人们生活在一起的 一种社会组织或团体。
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现有 资料
工作纪录 以前调查
专题 调查
定性调查 定量研究
医院的病案记录
社区居民健康档案
卫生监测记录
地图分析
非正式访谈 专题小组 选题小组 摄影法
结构式访谈 信访 现场自填 电话访谈
7
（四）出示初步的研究结果 （五）决定优先解决的问题 1、普遍性 2、严重性 3、紧迫性 4、可干预性 5、效益性
（六）文献综述 （七）目标人群的描述 （八）综合分析卫生问题的原因 （九）社区资源的有效利用 全成上述步骤后必须达到以下五个目标：
（一）查明社区卫生问题及其范围及严重程度 （二）确定应优先解决的社区卫生问题 （三）明确目标人群的关特征 （四）查明优先卫生总是的必须和辅助原因 （五）明确社区可供利用的资源
五、社区诊断的常用定性研究方法 （一）观察法 1、参与观察 2、行为观察 （二）个人深入访谈 （三）专题小组讨论 （四）选题小组讨论
社区诊断
临床诊断
服务 目标
改进社区卫生状况,提高人群 健康水平
使患者得到治疗和康复
服务 对象
社区人群包括个人和家庭
患者个体
诊 断 人口资料、卫生状况，人群 患者的既往史、主诉、现病 依据 健康社区调查，筛选诊断 史、体检、物理和实验检查
行 动 发现社区卫生问题，确定优先处理 确定临床诊断，制定治疗方
响因素。
二、社区资源与健康 1 社区经济资源； 2 社区文化资源； 3 社区机构资源； 4 社区人力资源。
2
三、社区常见健康问题
1980年代北京海淀区基层医院前 十四种疾病是： 呼吸系统疾病（38.6％）； 循环系统疾病（13.7％）； 消化系统疾病（11.1％）； 神经系统或感觉器官（4.5％）; 皮肤及皮下组织病（3.9％）;
（2）通过社区诊断确定社区健康问题 以及影响因素；
（3）设计可行的解决方案；
（4）基层医疗提供协调者角色，运用社区资源 实施社区健康项目并予以评价；
（5）所发展的项目为社区全体居民的健康负 责；
（6）保证医疗保健服务的可及性和连续性。 （7）同时关心社区内的主动求医者和未求医者。
3．COPC模式基本要素 （1）一个基层医疗单位 ； （2）一个特定的人群 ； （3）一个确定及解决社区主要健
社区诊断，是社区卫生保健工作发展周 期中的一个重要环节。现将该周期简称为 “社区保健周期”。其组成共分四个步骤： 社区诊断优先顺序--目标--组织--评价。
社区诊断一旦成立后，再制定目标， 确定应该从哪些方面着手改善卫生服务。 在实施过程中，要了解所制定的计划是否 有效，是否达到预期的目的。其后，又可 回到社区诊断，再一次寻找新问题。如此 往复，不断推动社区卫生工作的开展。
2级：对所在社区的健康问题有进一步 的了解，有间接调查得到的社区料，具备制 定计划和评价的能力；
3级：通过社区调查或建立的个人健康问 题档案资料掌握所在社区居民的个人健康状 况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺 乏有效的预防策略。
4级：对社区内每一居民均能建立个人健 康档案，掌握个人的健康问题，建立家庭健 康档案和社区健康档案，采取有效的预防保 健和疾病治疗措施，建立社区内健康问题资 料的收集渠道和评价系统，具备解决社区健 康问题的能力和协调管理能力。
1
1 有一定数量的人群； 2 有一定的地域； 3 有一定的生活服务设施； 4 有共同的生活方式和文化背景； 5 有相应的管理机构。
在社区卫生服务和全科医学中，社区的 概念应包括以下几方面：
（1）一个特定的人群和背景； （2）服务的范围； （3）一组可利用的有效资源； （4）解决问题的理想场所； （5）一系列与人群健康有关的影
社区诊断的目的主要包括： 1、发现社区所存在的卫生服务问题 2、明确社区内居民的卫生服务需要和需求 3、确定社区中需要优先解决的卫生问题 4、为将要实施的社区卫生服务项目提供依据 5、为社区内开展的其他工作奠定基础 6、动员和争取社区各方面的力量参与社区卫 生服务项目等
4
首先处理哪个问题
社区诊断确定优先顺序
一、社区导向的基层医疗的定义和基本要素 1 社区导向的基层医疗（COPC）：
指在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与 个人健康的关系，把服务的范围由狭小的临床医疗扩大到 流行病学和社区的观点来提供照顾。是一种将社区和个人 的卫生保健结合在一起的系统策略。 COPC是一种把个人为单位的、治疗为目的的基层医疗与 以社区为单位、重视预防保健的社区医疗相结合的基层医 疗工作。它搜集社区的健康信息，通过社区诊断发现社区 的主要健康问题，分析社区内各种影响因素，设计可行的 解决方案，动员基层医疗单位和社区的力量实施或评价。
（5）只有提供以社区为导向的基层医 疗，才能有效控制各种疾病在社区中流行。
第四章 社区重点人群保健 老年保健 人从出生到死亡经历着很多阶段，老年期是最后 的阶段。世界卫生组织(WHO)规定，65岁以上 者为老年人，欧美及工业发达国家均采用这一标 准。亚太地区老年学会议提出该地区60岁以上者 为老年人。我国中华医学会老年学会根据我国情 况研究决定，60岁以上作为我国划分老年人的标 准。具体划分为：45～59岁为老年前期；60～89 岁为老年期；90岁以上为长寿期。
（2）只有在社区的背景上观 察健康问题，才能完整、系统地 理解个人及其家庭的健康和疾 患，忽视社区这一背景因素的作 用，难免会使医生在诊疗方面走 进死胡同。
14
（3）以社区导向的基层医疗要求全科 医师同时关心就医者、未就医的病人和健 康人，只有这样，才能更有效地维护社区 全体居民的健康。
（4）只有通过提供以社区为导向的基 层医疗，才能合理利用有限的卫生资源，并 在动员社区内外医疗和非医疗资源的基础 上，最大限度地满足社区居民追求健康生活 的要求。
13
四、全科医师在社区导向的基层医疗中的 作用及其意义
传统的基层医生主要扮演治疗者的角 色，而在COPC中，医生面对整个社区，不 仅是医疗者，还是领导者、协调者、教育者、 管理者等多种角色，所负的责任由个体的病 人扩展到病人和非病人。
全科医生实施COPC的意义 （1）只有通过提供社区为导向 的基层医疗的服务，才能全面了解 社区健康问题的性质、特点和公众 的就医行为 。
一般将要做的工作分为四步：工作准备、 布置任务、实施和评价。还应包括计划实施 时间表。
12
三、社区导向的基层医疗的实施阶段 0级：无社区的概念，不了解所在社区的
健康问题，只对就医的病人提供非连续性的 照顾；
1级：对所在社区的健康统计资料有所了 解，缺乏社区内个人健康问题的资料，根据 医生个人的主观印象来确定健康问题的优先 顺序以及解决方案；
糖尿病的防治社区导向的基层医疗： 个人层次的主要措施是 ：控制患者 的血糖、预防并发症。
包括根据病史、体格检查、实 验室检查作出临床评价，药物管 理， 对患者的饮食和锻炼进行病人教育。
9
对于社区或人群层次：
识别血糖控制较差的人群，调查其 原因，并制定一项干预计划，在目标人
群中改善这些人群的健康 。 包括对所有糖尿病患者每年进行
一次眼底检查或其他检查，确定并 发症发生的情况。
全科医生还应提出下列问 题：什么因素与人群中糖尿病 的发病率与死亡率有关；人群 对于防治糖尿病、肥胖、体育 锻炼的知识和态度；有多少糖 尿病人正在得到治疗，有多少 人已经被控制，等等。
10
2 COPC的其基本特征是：
（1）将社区医学的理论和方法与临床 技术相结合；
康问题的实施过程。
11
二、社区导向的基层医疗的实施过程 1 确定社区以及社区人群 ； 2 确定社区主要健康问题； 3 确定需优先解决的健康问题并制定
社区干预计划； 5 计划实施； 6 计划评价。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
计划评价 监控
初步干预
定义人群 确定问题
制定干预计划
实施计划
社区干预的计划应包括： 1、目的和目标 ； 2、实现目标的策略和方法 ； 3、做什么，怎样做，何时做及负责人
第五章 以社区为基础的健康照顾
社区是个人及家庭日常生活、社会 活动和维护自身健康的重要场所和可用 资源，也是影响个人及家庭健康的重要 背景，还是全科医生的服务范围。“人人 健康”的重要基础是“健康的社区”。
第一节：社区及社区健康问题 一、社区的定义和要素 社区是若干社会群体或社会组织聚 集在某一地域里所形成的一个生活上相 互关联的大集体。这一定义包涵构成社 区的五个要素：
5
社区环境状况：包括自然环境状况、人文社 会环境。自然环境如安全饮用水情况、环境 污染、家庭居住环境及工作学习环境等。人 文社会环境如社会经济水平、教育水平、家 庭结构和功能、人口的稳定度、社会休闲环 境及社区内各项计划的执行情况等。
四、社区诊断步骤 （一）问题分析 1、问题是什么？ 2、这些问题的特征是什么？ 3、这些问题的分布和范围如何？ 4、问题的危害是什么？ 5、谁认为这是一个问题？ 6、问题的原因是什么？
2、资料收集的内容 （1）社区健康状况资料；死亡率、患病率、 发病率、疾病谱、死因谱等资料 （2）反映卫生机构的资料 1）卫生服务利用资料： 2）卫生服务设施与管理情况： 3）医院成本： 4）生活方式资料： 5）有关人口资料： 6）社会和经济指标资料： 7）社区背景信息：
3、资料的来源
统计报表
资料 的 来源
如何了解计划是否有效实施
准备解决什么问题
评价
目标
如何应用现有资源来组织一个服务计划
组织
三、社区论断的主要内容 （一）查明社区卫生问题及其范围及严重程度 （二）确定应优先解决的社区卫生问题 （三）明确目标人群的关特征 （四）查明优先卫生总是的必须和辅助原因 （五）明确社区可供利用的资源
经济资源、机构性资源、人力资源、社区动员的 潜力、争取有关组织和机构的支持
（二）社区现场的定性考察 （1）家庭访视，了解家庭状况 （2）访问社区负责人和医务人员了解主要原因 健康问题 （3）查阅各种相关资料 （4）利用各种的普查和周期性健康体检资料