中期妊娠引产的并发症发表时间：2012-07-18T15:19:49.090Z 来源：《中外健康文摘》2012年第11期供稿作者：庄凯[导读] 中期妊娠是指13周至不足24周之间的妊娠，用人工的方法终止中期妊娠，称之为中期妊娠引产。
庄凯（大兴安岭地区医院 165000）【中图分类号】R719.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）11-0231-03 【关键词】中期妊娠引产并发症中期妊娠是指13周至不足24周之间的妊娠，用人工的方法终止中期妊娠，称之为中期妊娠引产。
当非计划妊娠错过了早期人工流产时机，或产前诊断中发现胎儿有遗传性疾病，或B超检查显示胎儿有先天性畸形以及孕妇合并某些内科疾患，不宜继续妊娠时，均需行中期引产以终止妊娠。
但在妊娠中期，由于孕酮对子宫的抑制作用，宫缩难于发动；同时，由于胎盘及胎儿骨骼已经形成，欲使胎儿娩出需要使宫颈有充分的扩张，而此时宫颈又不成熟。
因此，中期引产较困难，并发症亦较多，如感染、出血、胎盘胎膜残留、宫颈裂伤、子宫破裂、羊水栓塞、弥散性血管内凝血(DIC)等。
为避免中期引产并发症的发生，对施行各种中期引产手术的孕妇，除应严格掌握其适应证与禁忌证外，还必须在引产中进行密切的监护。
一、出血出血是中期妊娠引产时常见并发症，可发生于给药时，也可发生于流产后，更多见于流产时平均出血量在100ml左右。
各种引产方法时如出血量超过300ml时诊断引产出血，超过400ml的发生率小于1％。
1.病因(1)子宫收缩乏力：中期引产时，子宫平滑肌对缩宫素、前列腺素等敏感性较差，但一旦各种引产方法诱发宫缩后其内源性前列腺素可维持宫缩并不断强化，最终排出胎儿。
胎儿排出后由于宫腔容积的骤然缩小，反射性的引起宫缩。
部分孕妇因流产后极度疲劳、恐惧、子宫畸形等而引起宫缩乏力，发生产时产后出血。
(2)胎盘滞留、胎盘胎膜残留。
(3)软产道损伤，包括宫颈裂伤、阴道后穹窿裂伤。
(4)全身凝血功能障碍。
(5)前置胎盘：妊娠16周时，胎盘约占宫腔面积的1／2，因此中期妊娠时，胎盘靠近宫颈或覆盖宫颈内口的机会增多。
(6)胎盘早剥：羊膜腔穿刺时刺入胎盘、穿刺针较粗、多次重复穿刺、采用捻转手法等均可导致胎盘后出血，血肿形成而致胎盘早剥。
宫腔内羊膜腔外注射引产、水囊引产等在进行宫腔操作时，也可损伤胎盘而致胎盘早剥。
(7)脐带断裂：中期引产时，胎儿娩出后多呈浸软状态，脐带容易断裂，若未及时发现，可有胎儿娩出后多量阴道出血。
2.诊断(1)中期引产时出血的临床表现与足月分娩时完全一致。
(2)前置胎盘引起出血常发生于引产后宫缩发动前后，常有阵发性腹痛。
(3)胎盘早剥多为隐性出血，患者腹痛、宫底升高、持续性变硬、疼痛、压痛，但常无或仅有少量阴道出血。
宫腔内羊膜腔外注射引产、水囊引产时的胎盘早剥以外在性阴道显性出血为主。
3.治疗(1)子宫收缩乏力引起出血以加强宫缩为主，如按摩子宫、应用宫缩药等。
中期引产时子宫平滑肌对外源性宫缩药物敏感性较差，因此用药剂量可稍偏大。
(2)胎盘滞留应仔细观察，进一步明确原因，剥离后未排出者应及时牵出或钳夹取出，粘连者行人工剥离，胎盘植入时可视具体情况处理，必要时切除子宫。
(3)软产道损伤应及时修补缝合止血。
(4)凝血功能障碍应请内科医生会诊协助处理。
(5)前置胎盘出血应根据阴道出血量、胎儿大小、宫颈口开大情况综合考虑处理。
阴道出血量不多、胎儿较小、宫颈已软化者可进一步加强宫缩，但应密切观察阴道出血情况。
阴道出血量多，胎儿较大，宫口开大不足2cm，应立即剖宫取胎结束分娩；宫口开大超过2cm，可稍加扩张宫颈，将胎儿肢体拉下，压迫宫颈处胎盘止血及进一步扩张宫口。
如宫颈口进一步扩大，可行碎胎术取出胎儿。
术中应建立大号针头静脉输液通路，做好输血准备，严密观察患者反应，及时发现有无羊水栓塞及子宫损伤。
(6)胎盘早剥处理基本同前置胎盘。
穿刺所致的隐性出血，量不多时可继续严密观察，量多时，短时间内不能结束分娩者应立即剖宫取胎。
宫腔内羊膜腔外操作所致显性出血，出血量不多应继续严密观察，用外源性宫缩药加强宫缩，取出水囊；量较多时，短时间内可结束分娩者可行钳刮术；短时间内不能结束分娩者可行剖宫取胎或宫颈切开后钳刮术。
(7)脐带断裂出血应立即钳刮术娩出胎盘。
(8)失血较多者应补液、输血、并应用抗生素预防感染。
二、子宫及产道损伤子宫及产道损伤是中期妊娠妊娠严重并发症，可继发性引起出血、感染、羊水栓塞、DIC等，抢救不及时时可危及生命。
1.病因(1)孕中期子宫肌壁水肿、充血、柔软，易于损伤。
(2)中期妊娠胎儿骨骼发育，特别是胎头、脊柱及四肢增大变硬，难以通过未扩张或扩张不全的产道。
(3)中期妊娠引产引起过强宫缩或因子宫发育不良、子宫有瘢痕者，不协调的宫缩均可造成子宫破裂或宫颈阴道段及后穹窿裂伤。
(4)钳刮术中将胎儿骨组织块通过未经过充分扩张的产道，可导致宫颈裂伤。
2.诊断(1)子宫破裂①引产中子宫收缩过强，痉挛性腹痛，宫体部有压痛，为先兆子宫破裂症状。
②阵性宫缩消失，继而转为持续性小腹痛，出现内出血腹膜刺激征，常伴失血性休克，休克程度与阴道外出血量不符。
③腹部或妇科检查子宫缩小，而子宫外可清楚扪及胎体。
④有时并发羊水栓塞或弥散性血管内凝血(DIC)表现。
(2)宫颈裂伤①钳刮术扩宫困难时突感宫颈口松弛，伴有活动性外出血或盆腔血肿。
②钳夹大块胎体时感到有阻力，取出胎体后有活动性外出血。
③引产流产术后检查宫颈发现宫颈裂伤。
(3)宫颈阴道段裂伤伴阴道后穹窿裂伤①中期妊娠引产流产过程中宫缩过强而宫颈口开大缓慢，二者不同步。
②继之腹痛减弱，宫缩消失，胎儿由阴道娩出。
③有时阴道出血较多。
④检查宫颈时发现阴道后穹窿有裂伤，宫颈阴道段裂伤。
3.治疗(1)子宫破裂①子宫破裂确诊后应在输液、输血情况下立即剖腹探查，根据子宫损伤程度决定行子宫破口修补或切除术。
②并发羊水栓塞或弥散性血管内凝血(DIC)应对症积极抢救。
③术后给予抗生素预防感染。
④失血较多者应予补液、输血等抗休克治疗。
(2)宫颈裂伤①发现宫颈裂伤应立即缝合。
②疑有盆腔血肿应及时剖腹探查。
③术后给予抗生素预防感染。
(3)宫颈阴道段裂伤伴阴道后穹窿裂伤①发现裂伤立即给予缝合，缝合后根据情况可予阴道填塞，24 h后取出填塞物。
②术后给予抗生素预防感染。
三、胎盘滞留、胎盘残留、胎膜残留胎盘滞留、胎盘残留是中期妊娠引产常见的并发症，可引起阴道大出血、感染。
1.病因(1)中期妊娠胎盘面积相对较大而薄，胎盘小叶形成不够完善，流产时不易完整剥离，易造成胎盘滞留与残留。
(2)胎盘基底膜炎性粘连、部分植入也易造成胎盘残留。
(3)中期妊娠胎膜较厚，不易完全排出，形成胎膜残留。
2.诊断(1)胎儿娩出30min后胎盘仍未娩出，伴有或不伴有活动性阴道出血者应诊断为胎盘滞留。
(2)检查胎盘有小叶部分缺如者应诊断胎盘残留。
(3)检查胎膜有1／3以上残留者应诊断胎膜残留。
(4)流产后持续性阴道出血，或晚期阴道大出血。
(5)B超检查提示宫腔内有不均质强回声。
3.治疗(1)胎盘滞留、胎盘残留及胎膜残留诊断明确者应立即行清宫术。
(2)术后给予抗生素预防感染。
(3)酌情应用宫缩药。
四、严重感染严重感染是中期妊娠引产严重并发症之一，也是孕产妇死亡的主要原因之一。
1.病因(1)中期妊娠胎盘结构类似一个大的动静脉瘘，一旦感染，胎盘可不经过毛细血管过滤而直接进入大循环，向全身扩散，形成严重的败血症和中毒性休克。
(2)机械性的水囊引产和各种药物引产使宫腔与阴道相通，破坏宫腔的防御功能，降低局部抵抗力，各类致病菌易进入宫腔内繁殖播散。
2.诊断(1)胎儿排出前后突发寒战、高热、面色苍白、四肢厥冷、表情淡漠，甚至抽搐、昏迷。
有时又不可控制的腹泻。
(2)血压下降，脉搏微细。
(3)阴道分泌物浑浊，有臭味。
(4)下腹或宫体有压痛，甚至下腹有反跳痛与肌紧张。
(5)全血分析白细胞总数及中性粒细胞计数增多。
(6)血液或宫颈分泌物培养出致病菌。
(7)继发弥散性血管内凝血(DIC)，可有脏器出血和心、肺、肝、肾等系统脏器功能衰竭。
3.治疗(1)积极控制感染，联合应用大剂量的广谱抗生素，以静脉给药为宜，注意应用抗厌氧菌药物。
必要时根据细菌培养及药敏试验结果选择抗生素。
(2)静滴糖皮质激素，提高机体应激能力以预防和控制休克，多用地塞米松20mg或氢化可的松100～300mg静脉滴注。
(3)补充有效血容量，纠正贫血。
必要时可给予新鲜全血或血浆。
(4)纠正代谢性酸中毒：严重感染时由于组织缺氧和无氧代谢的结果，血液中二氧化碳及碳酸氢根的含量降低，乳酸和丙酮酸等酸类物质增加，可导致代谢性酸中毒。
应用药物包括5％碳酸氢钠和11.2％乳酸钠溶液。
首次剂量可按每千克体重3～5ml计算，补充后可提高二氧化碳结合力10mmol／L左右，4～6 h可再酌情补充。
(5)选择使用血管活性物质：包括血管收缩药物和血管舒张药物，根据不同原因、时期和状态，合理的选用血管活性药物，改善微循环灌注量。
(6)尽快清除感染病灶，尤其是宫腔内容物，必要时行清宫术。
(7)防止心肺功能不全和肝、肾衰竭。
(8)间断吸氧。
五、羊水栓塞羊水栓塞是中期妊娠引产严重并发症，发病急、病情凶险、死亡率高。
但中期妊娠引产并发羊水栓塞时进入全身血循环的羊水量少，含细胞等有形成分也少，其症状及严重性均不如晚期妊娠发病凶猛，诊治及时可挽救生命。
但同时中期妊娠引产并发羊水栓塞症状不典型，易误诊，诊治时需特别注意。
1.病因发病原因尚不清楚，可能与下列因素相关：(1)胎膜早破裂。
(2)宫缩过强。
(3)子宫壁或宫颈内膜内有破裂血管。
中期妊娠引产常诱发上述因素，因此中期妊娠引产并发羊水栓塞的发病率高于足月妊娠。
2.诊断(1)引产及胎儿娩出过程中患者突然出现寒战、胸闷、憋气、面色发绀、呛咳、有粉红泡沫痰等肺动脉高压表现。
(2)突发不明原因的休克。
(3)出血检查血管内凝血时间在1～3min内(高凝状态)，继而出现血不凝现象。
(4)继发心、肺、肝、肾等多系统脏器功能衰竭。
(5)心电图检查提示右心房、右心室扩大，ST段下降， T波倒置。
(6)血小板≤100×109／L，凝血酶原时间≥16s，纤维蛋白原≤1.6 g／L。
(7)3P试验阳性，凝血酶时间延长(≥25 s)，凝血活酶时间延长(≥45s)，优球蛋白溶解时间缩短(≤90min)，血液检查要注意观察动态变化。
3.治疗(1)吸氧：行面罩正压给氧，必要时气管插管或气管切开保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧。
(2)抗过敏治疗：静脉推注地塞米松10～20mg，以后根据病情是否静滴维持；也可用氢化可的松200mg，静脉推注后静滴维持。
(3)给予解痉药物：罂粟碱30 mg加入25％葡萄糖溶液20 ml静脉推注；阿托品可在心率减慢时1mg静脉推注，可每10～20min1次，直到患者面色潮红、微循环改善；氨茶碱250 mg加入25％葡萄糖溶液10ml缓慢静脉推注。
