标准口腔病例书写规范

心腔门诊病历书籍写典型之阳早格格创做病历书籍写名目：1、病历书籍写总央供2、病历尾页3、主诉4、现病史5、既往史、家属史6、体检 /查体7、诊疗8、处置9、签字病历书籍写总央供：1、正在病历印刷边框线内、使用蓝或者乌色钢笔或者圆珠笔书籍写；字体工致、不妨辨别，无自创字，错别字；改正笔误用单线划正在错字上，本字迹可辨别；查看建改病历,应证明建他日期,建改人员签字，脆持本记录领会可辨.2、谈话畅通，术语精确，画图标记表记标帜精确.3、减少附页应正在页眉处记明姓名、页码.4、主诉牙（主诉病）尾诊按初诊书籍写病历.复诊指主诉牙（主诉病）的继承治疗.5、创造病历误、漏时应于篇尾补记并证明情况，禁行正在误、漏本位处建改.病历尾页的书籍写：1、纪录姓名、性别、年龄；存档病历应纪录电话、通疑天面、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号.2、药物过敏史证明过敏药物或者记为“承认”.存档病历尾页应其余纪录以下实量：3、诊疗或者收端诊疗：部位＋诊疗称呼.4、主诉牙（主诉病）屡屡诊治后需正在病历尾页挖嫡期、科别、诊疗、处置及医师签字.主诉的书籍写：1、部位＋症状＋收病时间（或者病程日期）2、有些主诉可没有含症状或者收病时间3、复诊：共一患牙或者徐病写治疗后自愿症状.现病史的书籍写：主诉牙（主诉病）病史的爆收，死少，曾治疗，暂时情况.既往史、家属史、齐身情况的书籍写：1、精确记录患者报告（与本病有闭的）2、无报告时记明情况.心腔博科查看的书籍写：1、查看实量：额里部、心腔硬构造、颞额闭节、涎腺、上下班颈部战牙体、牙周构造.2、查看准则：应根据主诉，有采用天、程序天先心中后心内逐项查看记录，免得遗漏，尽管干到周到精致.有闭鉴别诊疗的要害阳性名目亦应记录.一．牙体牙髓博业、心腔女科博业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或者与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙里、龋蚀度数、探诊、叩诊及紧动度.拍X线片者，需精确形貌根吸支、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况. 精确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙里及其余非常十分情况. 需要的牙髓活力检测.精确记录牙周情况战与主诉相闭的其余情况.2、复诊：仔细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次查看中所睹.查看名目应记录.查看名目中如已记录的则视为阳性截行.二．牙周博业1、精确记录：牙垢、牙石度数、牙龈构造变更、牙周探诊、牙齿紧动度、咬合创伤存留与可、牙列缺益等.2、牙周系统造疗病人应仔细挖写牙周博科查看表：探诊深度、龈退缩、出血指数、紧动、牙石、根分歧病变、颌闭系、菌斑指数、签字日期、治疗安排.3、精确记录X线片及其余辅帮查看所睹.4、精确记录其余心内、心中、建复、正畸科阳性所睹或者无前述情况的纪录.5、复诊：仔细记录上次治疗后反应及本次查看中所睹.三．粘膜博业1、精确记录粘膜构造的病益部位、大小、本量、表面及基底情况.与粘膜博业有闭的皮肤及齐身情况.2、精确记录需要的血液查看、涂片查看及活体构造病理查看.3、仔细记录上次治疗后反应及本次查看所睹.四．心腔中科1、仔细记录需革除的主诉牙：牙齿紧动度、龋坏、牙周表示及中伤所睹.2、精确记录邻牙、其余非主诉牙战相对于牙列的心腔中科阳性所睹.3、心腔颌里中伤.伤位、伤情、得血量及齐身情况.慢迫伤员需记录死命体征（T、P、R、BP）.4、闭节徐患、炎症、肿瘤.仔细记录心腔、颌里、唇舌、颊粘膜情况，淋凑趣表示及齐身普遍情况.启心度、启心型、咀嚼、合压痛面、闭节弹响、咬合功能等.5、精确记录X线片、考验、病理等辅帮查看.6、精确记录其余阳性所睹.7、复诊：仔细记录上次治疗后反应及本次查看中所睹.五．正畸博业1、完毕病历尾页的平常步调书籍写，查看栏内必须挖写“详睹正畸病历”.2、仔细记录心腔正畸博科病历（没有含闭节病正畸中科正畸及牙周病正畸）.姓名、性别、年龄、出死日期、籍贯、身下体沉、病案号、记存号、X线号、医师、启初治疗日期.按央供挖写心腔普遍情况.精确形貌正畸博业所睹：合典型、磨牙闭系.前牙覆合、前牙覆盖、前牙启合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、里部健壮情况、闭节情况、家庭史、诊疗、果素体造等，无阳性所睹时记录“－”.精确形貌战记录X线片所睹.3、复诊：仔细记录上次治疗后情况及本次查看所睹.六．建复博业1、精确记录牙体缺益所睹：基牙位子、形态、有无缺益、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、紧动度、牙龈、牙周袋、合闭系.2、精确记录牙列缺益所睹：缺益部位、数目、咬合闭系、余牙健壮情况.3、精确记录牙列缺得所睹：牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突.咬合平常、深覆合、深覆盖、对于刃合、反合、锁合、偏偏斜.笔曲距离、颞颌闭节、心腔粘膜情况.4、X线片所睹：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等.5、精确记录非主诉（主诉病）的建复正畸阳性所睹.6、精确记录其余心内心中阳性所睹或者无前述情况的纪录.7、复诊：治疗后的建复体形态、固位、边沿伸展、稀合度贯串闭系、咬合、好瞅及建复效验.诊疗的书籍写：1、诊疗依据充分、诊疗称呼精确.主诉牙（主诉病）的诊疗. 其余病的诊疗.2、诊疗没有精确时应记录“影像”或者“待查”.3、三次便诊仍没有克没有及确诊应即时请上级医师会诊，并干出仔细记录.处置的书籍写：1、治疗安排简明安排规划. 前提是博得患者或者其监护人的共意.治疗安排合理，需要时附以图示.正畸科治疗安排应仔细记录患者或者患女家少央供、治疗脚段；活动矫正器安排图示、日期、签字.博科病历中仔细记录治疗安排.2、临床技能支配仔细记录治疗历程、治疗支配、用药及脚术、（记录根管数目、部位、少度、牙髓状态及冠髓情况）.依照品量统造指标完毕治疗历程.疑易病治疗超出疗程，应即时请上级医师会诊并仔细记录，需要时由会诊医师挖写会诊意睹.主诉牙预约或者阶段治疗中断后定出复诊日期.3、临床用药仔细记任命药称呼、剂量用法等情况，合理用药，精确用药.签字、盖名章的书籍写：1、经治医师、指挥医师签齐名，签字字迹浑晰.正在签字上盖名章.2、复诊与初诊病历书籍写央供相共.。

口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检 /查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。

既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况。

口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。

2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。

有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。

一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

口腔门诊病历规范书写指南病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径之O病历是写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料，对医院的科学管理，促进医学的发展也起到很大作用，有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。

因此，必须予以足够的重视。

一般资料及病史（-）常规资料常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。

这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。

（-）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

用患者的语言，简明扼要地记录。

着重写清患病部位、症状、发病时间等。

例如：“左上后牙遇冷热痛一周"，“左舌缘溃烂已3个月”。

一般不超过20字。

涉及到时间的数字，用阿拉伯数字记录。

（三）现病史现病史是病史中的主体部分，它记述从发病到就诊前的详细过程,即发生、发展、演变和治疗情况。

应包括：1发病情况、起病日期、有关发病因素等。

2.病情演变，是否经过治疗，治疗的方式和疗效（应尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法名称等）。

3.目前主要症状和问题。

4.与本病有鉴别意义的表现。

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。

包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。

涉及到时间的数字，用中文汉字书写。

（四）既往史指患者以往的健康状况和曾患病。

主要了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。

应特别注意有无系统病史、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物不良反应及过敏史和重要药物使用史的描述。

例如：“一年前患过浸润性肺结核”,“注射链霉素时发生过敏性休克”等。

（五）家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。

（六）口腔检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况（用医学术语，不得使用俗语），应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

标准口腔科病历的规范书写第一节口腔科病历书写的重点要求1．一般资料及病史（一）常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。

这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。

1、年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。

2、性别：白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。

3、民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。

又如牙骨质瘤常见于黑种人。

4、职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。

5、出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。

例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重。

（二）主诉用患者的语言，简明扼要地记录。

例如：“一周来左上后牙遇冷热痛”，“左舌缘溃烂已3个月”。

（三）现病史包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。

例如：“左舌缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。

检查时溃疡大小为1.5cmx1cm，边缘不整，有到悬，低面不平，有无数小结节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。

在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。

（四）既往史既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的重要部分记录下来。

例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。

（五）家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。

一、一般体格检查1、皮肤：皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。

2、淋巴结：重点检查头颈部淋巴结，因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。

当颌颈部淋巴结肿大，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时，应对全身各组淋巴结作详细记录。

3、头部：口腔颌面部与头颅相邻。

口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病，如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等，均可累及头部。

在书写口腔病例时，以下是一个常见的模板，包括了一般性的信息和结构：
1.患者信息：
●姓名：
●年龄：
●性别：
●职业：
●就诊日期：
2.主诉（患者主诉的问题或不适）：
3.既往病史：
●过去的牙科治疗历史
●有关牙齿或口腔疾病的既往病史
●其他身体健康相关的既往病史
4.现病史：
●出现的症状描述
●症状出现的时间和频率
●症状的影响和恶化因素
5.口腔检查结果：
●牙齿情况：如龋齿、牙缺失、牙色变化等
●牙周状况：如牙龈出血、牙周袋深度等
●口腔黏膜：如溃疡、肿胀等
●颞下颌关节（TMJ）功能评估
●影像学检查结果（如X光片、CT扫描等）
6.诊断：
●针对患者的口腔疾病或问题的正式诊断
7.治疗计划：
●建议的治疗方案和步骤
●使用的工具、技术或药物等
8.随访计划：
●提供必要的随访建议，以监测治疗进展和效果
请注意，这只是一个示例模板，实际书写时可能需要根据具体情况进行调整。

在编写病例时，确保准确记录患者信息、症状、检查结果和治疗计划等重要内容，并遵守相关法律和伦理规范。

口腔医院病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

口腔病例的书写导言：在口腔医学领域，病例书写是医生与患者之间进行有效沟通和记录的重要方式。

通过准确描述患者的症状、检查结果和治疗过程，可以帮助医生进行正确的诊断和治疗。

本文将以一例口腔病例为例，详细介绍病例书写的要点和规范。

病例概述：患者，男性，45岁，因口腔溃疡和牙龈出血于某医院就诊。

患者主诉口腔溃疡已持续两周，伴有牙龈出血，食欲不振。

病史：患者无口腔疾病史，无过敏史，无慢性疾病。

最近没有接受过任何药物治疗。

临床表现：患者口腔黏膜可见多个溃疡，大小约为0.5-1cm，边界清楚，溃疡底部呈灰白色，周围有轻度红肿。

牙龈可见出血点，溃疡触痛明显。

全身检查未发现其他异常。

辅助检查：口腔镜检查显示溃疡底部呈浅表坏死，边缘有轻度水肿。

血液检查显示白细胞计数正常，C反应蛋白略高。

诊断与治疗：根据患者的口腔溃疡和牙龈出血症状，结合体格检查和辅助检查结果，初步诊断为口腔溃疡性龈口炎。

治疗方案包括以下几个方面：1. 口腔卫生：患者被告知要加强口腔卫生，每天刷牙2次，使用软毛牙刷和温和的牙膏，避免食用刺激性食物。

2. 口腔清洁：建议患者每天使用盐水漱口，以减轻口腔溃疡的症状，并促进愈合。

3. 药物治疗：患者被开具了一些药物，包括口腔溃疡贴片和抗生素口服药物。

口腔溃疡贴片用于缓解溃疡疼痛和促进愈合，抗生素用于控制感染。

4. 休息和饮食：患者被建议注意休息，避免过度劳累，并保持良好的饮食习惯。

建议患者多食用富含维生素C和维生素B的食物，如柑橘类水果、蔬菜和全谷类食品。

随访与预后：患者被约定2周后复诊，进行口腔病情的评估和疗效的判断。

根据患者的病情和治疗效果，预计患者口腔溃疡和牙龈出血症状将会明显改善。

结语：口腔病例的书写对于医生和患者来说都非常重要。

通过准确描述病史、临床表现、辅助检查和治疗过程，可以帮助医生做出正确的诊断和制定合理的治疗方案。

同时，患者也可以通过病例书写来了解自己的病情和治疗进展，增强对治疗的信心。

因此，对于口腔医生来说，规范的病例书写是提高医疗质量和患者满意度的重要手段之一。

口腔医学病例书写教程口腔医学病例书写是口腔医生必须掌握的一项基本技能，它可以帮助医生记录患者的病情、诊断、治疗和预后情况，为患者提供更好的医疗服务。

以下是口腔医学病例书写教程：一、病例书写的基本要求1. 内容要真实：病例内容必须真实可靠，不能虚构或夸大病情。

2. 描述要准确：用词要准确，避免使用含糊不清的词语。

3. 语言要规范：使用规范的医学术语，避免使用俗语或非专业术语。

4. 层次要分明：病例内容要条理清晰，层次分明，便于阅读和理解。

5. 格式要统一：病例的格式要统一，包括主诉、现病史、既往史、家族史、口腔检查、诊断、治疗计划、治疗过程和随访等部分。

二、病例书写的具体内容1. 主诉：患者就诊的主要原因和症状，需要简明扼要地描述。

2. 现病史：详细记录患者就诊前的病情发展、治疗经过和现状，包括自觉症状、体征、实验室检查结果等。

3. 既往史：了解患者过去的疾病史、用药史、手术史等，有助于诊断和治疗。

4. 家族史：了解患者家族成员的健康状况，有助于发现遗传性疾病。

5. 口腔检查：包括口腔内部检查、牙齿检查、牙龈检查等，需要详细记录检查结果。

6. 诊断：根据病史和检查结果，对患者的病情进行诊断，并给出相应的诊断名称。

7. 治疗计划：根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括治疗目的、方法、时间、用药等方面。

8. 治疗过程：记录治疗过程中的具体情况，包括治疗时间、操作方法、用药情况等。

9. 随访：定期对患者进行随访，记录随访结果和治疗反应，以便及时调整治疗方案。

三、病例书写的注意事项1. 遵守法律法规：病例书写必须符合相关法律法规的规定，不得泄露患者隐私。

2. 及时记录：病例书写应及时记录，避免遗漏或忘记重要信息。