医疗保险案例_PPT课件

《社会医疗保险》PPT课 件
在这个PPT课件中，我们将探讨社会医疗保险的定义、历史和形式，以及分类、 制度和现状。让我们一起了解这个重要的话题。
什么是社会医疗保险
社会医疗保险是一种为人们提供医疗保健和费用报销的制度。它有着悠久的 历史，并采取不同形式以适应不同的社会需求。
社会医疗保险的分类
基本医疗保险
1
医保定点医疗机构
2
指定的合作医院和诊所为参保人提供医
疗服务。
3
医疗保险基金
通过缴费建立的基金来支付医疗费用。
医保支付方式
通过医保机构直接向定点医疗机构支付 费用。
社会医疗保险的现状
参保人数
广大人民群众纷纷加入社会医疗保险，享受健康保障。
报销率
社会医疗保险的报销率不断提高，更多的费用得到了补偿。
问题与挑战
为人们提供基本的医疗保健和费用报销。
大额医疗保险
为重大疾病和高额医疗费用提供保障。
补充医疗保险
为基本医疗保险的不足提供额外的保障。
社会医疗保险的制度
参保
根据规定条件进行社会医疗保 险的登记和参加。
缴费方式
按照个人和单位的不同情况缴 纳社会医疗保险费。

社会医疗保险的运行
社会医疗保险面临着诸多问题和挑战，需要进行改革和发展。
改革与未来发展
社会医疗保险正面临着改革和未来发展的机遇。我们需要不断探索新的模式 和提高保障水平。
总结
社会医疗保险对于人民群众的健康和幸福意义重大。它的现状和发展充满希望，未来的发展方向值得期待。

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唐山市基本医疗保险待遇明细表
序 号
项目
1 在职职工
2 退休人员
3
有偿解除劳 动合同人员
门诊费用
个人 帐户内
特殊 疾病
住院费用 1-45000元 45000元以上
100% 100% 100%
统筹基 金支付 80%
85% 88% 85%
先由个人现金 支付,治疗终 结后由参保人 或其亲属到太 平洋保险办理 大额补充医疗 保险理赔.
医疗保险培训 医疗保险培训
医疗保险培训
医疗保险培训
医疗保险培训 医疗保险培训
医疗保险培训 1
公司医疗保险政策
医疗保险基本知识
医疗保险实施范围和对象
医疗保险金的筹集和使用
目
医疗保险待遇
医疗保险的就医程序
医疗保险报销规定
录
家属（子女）医疗费用报销
医疗保险费结算 公司医疗保险总论
2
13
3
医疗保险的概念
5
与基本医疗保险不同，补充医疗保险 不是通过国家立法强制实施的，而是由用 人单位和个人自愿参加的。补充医疗保险 一般有两种方式，一种是由某一行业组织 按照保险的原则筹集补充医疗保险基金， 自行管理的自保形式；另一种是由商业保 险公司来操作管理的商保形式。
6
名词解释
门诊特殊疾病
是指经相当一段时间治疗、久治不愈，需长期门诊治 疗的一些慢性疾病。
20
基本医疗保险－－门诊待遇
参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的，个 人自付 960元后，在此基础上发生的符合基本医 疗保险规定的医疗费用，统筹基金支付 80%， 参保人自付20%。在一个参保年度内，特殊疾病 门诊费用和住院医疗费用合并计算后基本医疗保 险统筹基金支付的最高限额为45000元。

通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保 人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给予 一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所 承受的经济风险。
职工医保年限：男满30年，女满25年可享受终生医保
医保个人帐户的构成
员工个人缴纳的医保费全部计入本人的个人账户，用人单位为员工缴纳的基本医疗保险费按照参保 人员不同年龄划分档次注入员工个人账户。具体为：
医保报销
定 点 门 诊（年）
住院报销
市区普通病的起付标准分别为： 一级及以下医疗机构700元；二级医疗机 构1000元；三级医疗机构1500元。 基本医保统筹基金支付比例分别为：一级 及以下医疗机构80%；二级医疗机构70%；三 级医疗机构60%。 年度限额在职职工为1500元，退休人员为
职工在市域内县（市）医疗机构住院，医疗费的 起付线和支付比例为：一级及以下医疗机构每次起付 线为200元，支付比例为92%；二级医疗机构每次起付 线为300元，支付比例为90%。
35周岁以下的按本人缴费基数的0.5% 计入个人帐户 35周岁至45周岁的按本人缴费基数的1%计入个人帐户 45周岁及其以上的按本人缴费基数的2%计入个人帐户 大额医疗保险费由医保中心从职工个人帐户中逐月扣除，45周岁以下的职工每人每月从个人帐 户中扣2元，45周岁以上的职工每人每月从个人帐户中扣3元。 退休人员的个人账户，以本人基本养老金为基数，按6%的比例全部划入。退休人员退休金调 整后，用人单位凭退休金调整手续，向市医保中心申报，从申报下月起调整个人账户标准。 员工个人账户的资金为员工个人所有，可以结转使用和继承,个人账户用于支付门、急诊医疗费 用、到定点药店购药费用、使用统筹基金时须由个人负担的医疗费用。
三、如果银行卡或存折丢失，应在河北银行先把之前的账户解约，再签定 代扣协议绑定新的河北银行卡。

参保人在定点医院住 院未持基本医疗保险IC 卡、身份证住院，发生 的医疗费或在非基本医 疗保险定点医院一般情 况下住院发生的医疗费 用，医疗保险基金不予 报销。
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基本医疗保险就医程序
急诊住院
⑴参保人因急诊未持 卡住院的，可在2日内向所 住医院申请办理住院补录 手续，所发生的费用按规 定报销； ⑵在非定点医院急诊 住院发生的住院医疗费用 ，按基本医疗保险有关规 定办理申报手续后,其住院 费用按唐山市有关规定报 销。
100% 统筹基 金支付 80%
85%
88%
3
100%
85%
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4
基本医疗就医程序
基本医疗保险就医程序
1、参保人凭本人基 本医疗保险IC卡、身份 证办理住院手续。 2、办理住院手续后 ，预交的押金包括起付 标准额和根据病情预计 需支付的医保范围内的 自付部分的费用。 3、出院结算时，参 保人与医院结清应由本 人自付的费用，统筹金 支付部分费用由医保中 心与定点医院结算。
基本医疗保险待遇
个人账户支付范围
1.定点医聊机构发生的符合规定的门诊医疗费。 2.持定点医疗机构专用处方到定点零售药店购买符合规定的药 品费用； 3.符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。
统筹基金支付范围
主要用来支付统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的住院 费用和唐山市特殊疾病门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机 构发生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付；起付 标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保人个人按 比例支付。
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医 疗 保 险 培 训
目
录
1 2 3 4 5
医疗保险险种和人员范围 基本医疗保险缴费情况 基本医疗保险待遇 基本医疗保险就医程序

方式：扣除保险、共付保险、限额保险
2020/12/10
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扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
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3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
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医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
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10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
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(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。

个人帐户养老金：月标准为职工退休时个人帐户 全部储存额除以120个月。
养老保险领取的计算公式
公式＝退休时上年度全市职工月平均工资 ×20%＋个人帐户存储额（含利息）÷120
医疗保险
用人单位缴8%，按不同比例划入员工个人帐户（35 岁以下0.5%，35-45岁1%，45岁以上2%）。
个人缴纳2%，全部划入个人帐户。 45以下7元,45以上8元从个人帐户扣除入大额保险.
单位承担比例 20％ 8％ 2% 0.5% 0.8% 11%
42.3%
个人承担比例 8％ 2％ 1% ----7%
18%
备注：保险缴纳基数为个人实际工资，但不得低于 最低缴费基数，也不得高于最高缴费基数。
养老保险
1996年1月1日以后参加工作并缴纳养老保险费的 养老金由两部分组成：
基础养老金（也称社会性养老金）：月标准为职 工退休时全省上年度职工月平均工资的20%；
这虽然是一个令人很难相信的数字，但从社会保险角度 来说，却是合情合理的。这必须从社会保险的险种和保险 责任谈起。
河北分公司
“五险一金”具体指哪些?
养老保险 失业保险 工伤保险 医疗保险 生育保险 住房公积金
社会保险
五险一金缴纳比例
养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 住房公积金
合计缴纳
社会保险体系
课程目标
※ 了解社会保险 ※ 熟悉社会保险的处理话术
课程大纲
※社会保险体系的构成 ※社会保险和商业保险的区别 ※话术分享
案例
5月16日，周日，张某外出，不幸遭遇车祸遇难。当地 记者在采访中发现，在这次车祸丧生的9人中，没有一人购 买商业保险。张某遇难时年仅45岁，生前参加社会保险， 张某妻子最后领取到的社会保险金为583．46元。

发展方向
加强医保监管、提高医保基金使用效 率，推动医保与医疗服务协同发展。
我国医疗保险制度的可持续发展策略
策略一
加强医保基金预算管理，确保医 保基金的可持续性。
策略二
优化医保支付方式，促进医疗服 务质量与效率的提升。
策略三
加强医保与医疗、医药等领域的 协同合作，形成共赢局面。
THANKS
感谢观看
通过国家、企业和个人共同负担保险费，降 低单一筹资渠道的风险。
建立科学合理的支付机制
通过合理的支付机制，激励医疗机构和医生 提供优质、高效的医疗服务。
建立完善的监管体系
加强对医疗保险制度的监管，确保制度的公 平、透明和可持续性。
国际医疗保险制度的发展趋势与展望
医疗保险制度将更加注重公平性和可持续性
05
我国医疗保险制度的未来发展
我国医疗保险制度的挑战与机遇
挑战
人口老龄化、医疗费用上涨、医 疗资源分布不均等问题给医疗保 险制度带来压力。
机遇
科技进步、医疗技术发展为医疗 保险制度提供了更多可能性，如 远程医疗、电子病历等。
我国医疗保险制度的创新与发展方向
创新
引入商业保险、建立多层次医疗保险 体系，满足不同人群的医疗保障需求 。
《医疗保险制度》ppt课件
contents
目录
• 医疗保险制度概述 • 医疗保险制度的运作机制 • 医疗保险制度的发展历程与现状 • 国际医疗保险制度比较与借鉴 • 我国医疗保险制度的未来发展
01
医疗保险制度概述
医疗保险的定义与目的
总结词
医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗费用保障，减轻因疾 病带来的经济负担。
通过多种渠道筹措医保资金， 加强医保基金的管理和运营， 确保医保制度的可持续发展。

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三、改进意见
3.加强协调，形成合力
推进“新农合”工作应在政府统一领导下，健 全组织，明确职责，由卫生、 财政、农业、食品药 监、物价、民政等部门齐抓共管。在具体运作过程 中，各部 门要协调共进，互相配合，如卫生部门做 好新农合的医疗服务；财政部门负责中 央、省、县 三级新农合配套经费落实；民政部门负责特困户、 五保户农民的参合 资金交纳等，从而在各部门之间 形成一个高效、精干、统一的工作机构
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三、改进意见
1.要加强宣传，正确引导 广泛动员，持续宣传。 熟悉“新农合”的政策、作用和意义是广大农
民参加“新农合”前提和基础，开展“新农合”， 宣传要到位。具体做法： （1）宣传不仅面向农民，还要面向涉及“新农合” 的领导、工作人员和医务人员。
（2）宣传方式上注意做到集中宣传和经常性教育相 结合，走村进 户把道理讲清；把政策宣传与服务指 导相结合，从而增强农民自觉参 合的主动性。
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三、改进意见
1.要加强宣传，正确引导 广泛动员，持续宣传。
（3）要帮助农民消除参加新农合的顾虑，增强农民 的健康意识、 自我保健意识和互助共济意识。各定 点医疗机构要积极配合政府开展宣传 活动，特别是 对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、 不报销的诊疗 项目、不报销的药品要进行公示，给 群众一个明白交代，接受群众监督；还要通 过发生 在农民身边的因病致贫现象和参合后得以缓解的典 型事例， 有针对性地进 行宣传。 这样才可以使 “新农合” 制度深入人心， 不断为农民群众所理 解和接受； 在实际工作中，积极引导群众，转变思 想观念。
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二、利弊分析——以新型农村合作医疗保险制度为例
弊端：
✓3.农民缴费少难以保障日常医疗费支出 新型农村合作医疗制度的个人缴费根据各地区的经济状

个人帐户的转移、继承：
参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。
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二、保险费征缴
（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
急诊结算程序：
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（1）异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 （2）异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
保险费征缴
结算程序
报销流程
一、账户管理：
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。
三、结算程序
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定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的会医疗保险

储备金的测算，可以根据保险系统内历年出现风险的情 况进行。
n 人均储备＝iΣ=1n第年i入年保的总赤人字数费用×1.05 第 i 年的赤字费用等于第 i 年实际补偿的医疗费用减去 第 i 年预测的医疗补偿费，共 n 年；乘以 1.05 是考虑了 5% 的安全系数。
支付方式
费用控制
服务质量
管理
按服务项目付费 很差
很好
非常难
按人头付费 非常好
良
非常容易
总额预付制 非常好
良
容易
按病种付费 好Leabharlann 良容易工资制
良
差
容易
类 别
第一次 住院起付
第二次
第三次
线 住院起付线 住院起付线
一级医院 6%
5%
4%
二级医院 8%
7%
6%
三级医院 10%
9%
8%
医疗保险的缴费率可以通过以下公式计算出来： 缴费率（CR）＝医药补偿费被保＋险管人理工费资＋总必额要的储备金 在缴纳费用时，个人和用人单位可以按照相同的比例缴纳，也 可按照不同的比例缴纳。一般而言，用人单位缴纳的保险费往往 比个人多。 为了体现公平，各国一般都规定了医疗保险缴费工资的上限和 下限，即当工资达到下限水平时，才开始计算应缴纳的保险费， 而超过上限的工资，不再多收取保险费。