局解(1)

第一章头部一、问答题：1.如何鉴别颅顶皮下、腱膜下和骨膜下血肿?额顶枕区软组织损伤为何出血较多?皮下血肿轮廓清楚，局部疼痛明显；腱膜下血肿范围较广，常形成较大血肿，且常在鼻根和眶部形成淤斑；骨膜下血肿，常局限于某一块颅骨范围内，不超过骨缝界限。

额顶枕区血供丰富，且行于浅筋膜内的血管多被周围结缔组织固定，创伤时血管断端不易自行收缩闭合，故出血较多。

2.颞区软组织分哪几层，为何开颅减压术常采用颞区入路?颞区软组织由浅入深可分为皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌、骨膜五层。

颞区皮肤较薄，移动性较大，易于缝合，术后瘢痕较小；颞肌及颞筋膜较坚韧，有部分颅骨缺损时仍可对脑组织起到较好的保护作用。

故常在此处进行开颅减压术。

3.简述腮腺背膜的结构及临床意义。

腮腺被膜的特点是浅层厚、深层薄，腮腺脓肿易穿透深层向深部蔓延。

腮腺被膜来自颈深筋膜浅层并形成腮腺鞘，其浅面较致密，向上连于颧弓，与腮腺咬肌筋膜和胸锁乳突肌鞘相续；深面较薄，附着于颅底、茎突、下颌角的内侧面和茎突下颌韧带。

鞘的内侧面筋膜薄弱，有时缺如，因此可与咽侧前间隙和翼下颌间隙相通。

腮腺鞘与腮腺粘连紧密，向腺体内伸入将腮腺分成无数小叶。

当腮腺急性化脓性炎症时，可导致小叶坏死而形成众多孤立性脓肿，不易出现波动感。

在行切开引流术时，要把每一脓腔彻底引流。

否则腮腺脓肿穿透深层向深部蔓延，形成咽旁脓肿或向颈部扩散。

脓液也可流经腮腺鞘的裂隙扩散入腮腺鞘内。

外耳道感染亦可扩散到腮腺。

4.为什么患急性腮腺炎时局部疼痛较剧烈?穿经腮腺的结构有哪些?腮腺由腮腺鞘紧密包裹，腮腺鞘发出间隔，深入到腮腺突质内，将腮腺分隔成许多小叶。

由于腮腺有致密的筋膜鞘包裹，炎症时局部压力增大，引起剧裂疼痛。

穿经腮腺的结构可分为纵行、横行两组，纵行的结构有颈外动脉，颞浅动、静脉，下颌后静脉及耳颞神经；横行的有上颌动、静脉，面横动、静脉及面神经的分支。

5.颞下窝内有哪些肌肉、血管和神经？有翼内肌、翼外肌、翼丛、上颌动脉及其分支、下颌神经的4条分支（颊神经、舌神经、下牙槽神经、耳颞神经）6. 简述上颌动脉的分段上颌动脉是颈外动脉的两终支之一，以翼外肌为标志可分为3段。

第1段：平下颌颈水平起自颈外动脉，经下颌颈深面弯向上内，至翼外肌下缘处为；主要分支：下牙槽动脉、脑膜中动脉。

第2段：行于翼外肌浅面或深面；主要分支：第2段分支与同名神经、静脉伴行，分布于咀嚼肌，另发出颊动脉。

第3段：经翼上颌裂入翼腭窝；主要分支：上牙槽后动脉，眶下动脉。

二、论述题1.鼻翼外侧疖肿被挤压时，为何会引起海绵窦炎?通过哪些途径传入颅内?会产生什么后果? 面静脉口角以上段缺少静脉瓣，在面部危险三角处发生的疖肿处理不当会经下列途径引起颅内感染，导致海绵窦综合征。

面静脉经眼上静脉和翼静脉丛与颅内的海绵窦相交通，面静脉在口角平面以上无辨膜，面肌的收缩可促使血液逆流。

因此在两侧口角至鼻根连线所成的三角区内发生化脓性感染时，易循下述途径逆行至海绵窦，导致颅内感染。

途径：眼上V 海绵窦内眦V 眼下V 卵圆孔静脉丛破裂孔导血管面V 面深V 翼丛颈内V2.垂体的位置，毗邻及肿瘤时可能出现的压迫症状有哪些?垂体位垂体窝内。

垂体的前上方隔鞍膈与视交叉和视神经为邻；下方为垂体窝底，仅借一薄骨板与蝶窦分隔；前方为鞍结节，后方为鞍背，两侧与海绵窦为邻。

垂体肿瘤时，向上方推顶鞍膈可压迫视交叉和视神经，出现双颞侧视觉障碍，进一步发展时，可突入第三脑室，导致脑脊液循环障碍，致颅内压升高。

向下压迫可使窝底深度增加，甚至侵入蝶窦。

前方的鞍结节和后方的鞍背均可受压变薄，甚至骨质破坏。

向两侧压迫海绵窦，可出现海绵窦综合症。

3.海绵窦的位置，通过结构及临床意义?海绵窦是位于蝶鞍两侧硬脑膜两层之间的间隙，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部尖端，并借前、后海绵间窦相连通。

在近窦的内侧壁有颈内动脉及其外侧的展神经；在近窦的外侧壁内，自上而下有动眼神经，滑车神经，三叉神经的眼神经，上颌神经。

海绵窦与周围结构有广泛的联系，特别是与面部的浅深静脉有着广泛的交通，面部的感染可借交通途径波及颅内，引起海绵窦综合征。

第二章颈部一、简答题：1.气管切开常在什么部位进行，经过哪些层次，术中应注意哪些问题?气管切开应在气管切开的安全三角内进行，即上界平环状软骨，两侧为胸锁乳突肌前缘，尖向颈静脉切迹。

由浅入深依次经过皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群及气管前筋膜到气管。

注意问题：①保持头正置位；②不要损伤此处血管神经。

2.颈袢是怎样组成的?甲状腺手术为了避免伤此神经，应在何处切断舌骨下肌群?颈袢由颈袢上根(C1的降支)和颈袢下根(C2、C3的降支)在颈动脉鞘浅面，相当于肩胛舌骨肌中间腱上缘处(平环状软骨弓)合成。

由此处发出神经支配舌骨下肌群。

甲状腺手术时平环状软骨切断该肌，可避免伤及该神经。

3.颈动脉鞘内有哪些重要结构?是如何排列的?该鞘浅面和深面各有何神经?颈动脉鞘内有：颈内静脉，颈内动脉(鞘的上部)，颈总动脉(鞘的下部)和迷走神经。

其排列关系为：静脉居于外侧，动脉居于内侧，神经位于两者之间的后方。

该鞘的浅面有颈袢，鞘的深面有颈交感干(隔椎前筋膜)。

4.斜角肌间隙是怎样围成的?通过哪些重要结构?斜角肌综合征可表现哪些结构受压症状? 斜角肌间隙是由前、中斜角肌和第1肋围成，通过结构有锁骨下动脉和臂丛。

在前斜角肌前方有锁骨下静脉通过。

前斜角肌综合征主要表现臂丛、锁骨下动脉和锁骨下静脉受压症状。

二、论述题：1.根据甲状腺的毗邻关系，试分析甲状腺肿大时可引起哪些症状?如何鉴别甲状腺内外肿物? 甲状腺侧叶的后内侧邻接喉和气管、咽和食管以及喉返神经。

侧叶的后外侧部邻近颈动脉鞘和颈交感干。

甲状腺向后内侧肿大时可引起呼吸困难，吞咽困难和声音嘶哑。

向后外侧肿大时可引起Horner综合征，瞳孔缩小，眼睑下垂及眼环内陷。

鉴别：让患者做吞咽动作，肿物随吞咽动作上下移动即为甲状腺内的，否则为甲状腺外的。

2.甲状腺手术需经哪些层次，术中应注意哪些问题?大部切除应保留哪部分甲状腺?甲状腺手术经过层次由浅入深依次经过皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群及气管前筋膜到气管。

术中注意问题：①结扎甲状腺上动脉要紧贴上极进行，以免伤及喉上神经外支；②结扎甲状腺下动脉要尽可能远离下极进行，以免伤及喉返神经；③甲状腺中静脉的结扎；④甲状腺最下动脉(出现率10%)的结扎；⑤保留甲状旁腺；⑥平环状软骨高度切断舌骨下肌群；⑦皮肤横切。

第三章上肢一、问答题：1.简述上肢的主要浅静脉的起止及走行？（1）头静脉：起自手背静脉网桡侧，经手背皮神经浅面上行，渐绕前臂外侧缘至前臂前面桡侧上升，经肘窝前外侧达臂前区，沿肱二头肌外侧沟上升，经三角肌胸大肌间沟，至锁骨下窝穿锁胸筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。

（2）贵要静脉：起自手背静脉网尺侧，沿手背尺侧上行。

于前臂中份绕过内侧缘至前臂前面尺侧上行，经肘窝内侧至肱二头肌内侧沟，至臂中份穿深筋膜注入肱静脉或上行注入腋静脉（3）肘正中静脉：头静脉与贵要静脉的吻合支，由头静脉发出，斜向内上，注入贵要静脉。

2..上肢后面皮肤的神经节段性分布？(1)肩胛区：锁骨上神经（颈丛）。

(2)三角肌表面：臂外侧上皮神经（腋神经）。

(3)臂后区：臂后皮神经（桡神经）。

(4)臂后区外下部：臂外侧下皮神经（桡神经）。

(5)前臂后区：前臂后皮神经（桡神经）。

(6)前臂后区外侧缘：前臂外侧皮神经（肌皮神经）。

(7)前臂后区内侧缘：前臂内侧皮神经（臂丛内侧束）。

3.简述腋腔的构成及内容？腋腔由顶、底和四壁构成：(1)顶：是腋腔上口，由锁骨中1/3段，第一肋外缘和肩胛骨上缘共同围成。

(2)底：由皮肤、浅筋膜和腋筋膜构成。

(3)前壁：由胸大、小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜构成。

(4)后壁：由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌和肩胛骨构成。

(5)内侧壁：由前锯肌、上4个肋骨及其肋间肌构成。

(6)外侧壁：由肱骨大、小结节之间结节间沟、肱二头肌长、短头和喙肱肌构成。

内容：臂丛锁骨下部及其分支，腋动脉及其分支，腋静脉及其属支，腋淋巴结和疏松结缔组织。

4.简述腋动脉的起点分段及主要分支？腋动脉起自第1肋外侧缘，是锁骨下动脉的延续，平大圆肌下缘，续于肱动脉，以胸小肌为标志，分为3段(1)第1段：第1肋外侧缘与胸小肌上缘之间，此段发出胸上动脉，分布于1、2肋间隙。

(2)第2段：胸小肌深面，分支①胸肩峰动脉，分布于胸大、小肌、三角肌、肩峰等处。

②胸外侧动脉，分布于胸大、小肌、前锯肌和乳房等处。

(3)第3段：胸小肌下缘与大圆肌下缘之间。

分支①肩胛下动脉，分为旋肩胛动脉（至冈下窝）、胸背动脉（分布于背阔肌，前锯肌）。

②旋肱前、后动脉，分布于肩关节及邻近诸肌。

5.腋淋巴结的分群及各群的位置，收集范围？(1)胸肌淋巴结：沿胸外侧血管排列，收纳乳房大部、上肢、胸前外侧壁和脐以上腹壁淋巴管。

（2）外侧淋巴结：沿腋静脉远侧段排列，收纳上肢浅、深淋巴管。

（3）肩胛下淋巴结：沿肩胛下血管和胸背神经排列，收纳肩胛区和胸后壁淋巴管。

（4）中央淋巴结：位于腋腔中央，腋筋膜深面，各神经血管之间，收纳上述三群淋巴结的输出管。

(5)尖淋巴结：沿腋静脉近侧段排列，收纳其它各群淋巴结的输出管和乳房深部的淋巴管。

6.上肢前面皮肤的神经节段性分布？（1）臂外侧上部：臂外侧上皮神经（腋神经）。

（2）臂外侧下部：臂外侧下皮神经（桡神经）。

（3）臂内侧下部：臂内侧皮神经（臂丛内侧束）。

（4）臂内侧上部：肋间臂神经（第2肋间神经）。

（5）前臂外侧：前臂外侧皮神经（肌皮神经）。

（6）前臂内侧：前臂内侧皮神经（臂丛内侧束）。

7.肩袖的组成及临床意义？冈上、下肌，小圆肌和肩胛下肌的肌腱共同连成腱板，围绕肩关节的上、后和前方，并与肩关节囊愈着，对肩关节起稳定作用，在临床上称此腱板为肌腱袖，又称肩袖。

肩关节扭伤或脱位，常致肌腱袖撕裂。

8.肩胛动脉网的组成及意义？主要位于冈下窝内，由肩胛上动脉，肩胛背动脉和旋肩胛动脉等相互吻合而成，是肩部的侧副循环途径。

当腋静脉血流受阻时，该动脉网仍可维持上肢的血供。

9.肱动脉的起止、走行及分支？平大圆肌下缘接续腋动脉，沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝上部，平桡骨颈分为桡尺动脉。

分支：（1）肱深动脉，分布于臂后区。

（2）肱骨滋养动脉。

（3）尺侧上副动脉。

（4）尺侧下副动脉。

10.简述肱骨骨折可能损伤哪些结构、可出现哪些主要症状？（1）外科颈骨折：损伤腋神经，肩关节不能外展、塌肩。

（2）肱骨中段骨折：损伤桡神经，不能伸肩、肘腕关节，垂腕。

（3）肱骨髁上骨折：压迫正中神经、肱动脉，前臂肌缺血性痉挛，猿手。

（4）肱骨内上髁骨折：尺神经，爪形手。

11.简述前臂前骨筋膜鞘的构成及内容？前臂筋膜发出前臂内外侧肌间隔，伸入前臂肌前、后群之间附着于尺骨和桡骨，并与前臂骨间膜一起构成前臂前、后骨筋膜鞘。