应征公民家庭成员走访调查表格范例

应征公民走访调查笔录

乡（镇、街道）

姓 名 性 别 年 龄

民 族 学 历 政 治 面 貌

现住址

被走访人 电 话 签 字

走访笔录

被走访人 电 话 签 字

走访笔录 被走访人 电 话 签 字

走访笔录

被走访人 电 话 签 字

走访笔录

备注 走访调查对象：

应征公民本人、家长或亲属，居住地村、居委会领导、片区民警、邻居和村（社区）医生、就读学校领导、班主任或者同学，企事业单位领导或者同事等人员。

走访调查内容：

通过走访本人、家长或亲属，抓哟了解走访调查对象参军入伍的意愿，家庭是否支持、有无家族遗传病史等；

通过走访村（居）委会领导片区民警、邻居和村（社区）医生，主要了解走访调查对象及家庭成员、主要社会关系成员的现实表现、政治情况，有无违法犯罪情况等；

通过走访就读学校领导、班主任或者同学，主要了解走访对象就读期间现实表现，奖惩情况，有无不良行为及违纪情况等；

通过走访企事业单位领导或者同事，主要了解走访对象现实表现、奖惩情况，有无不良行为及违纪情况等。

— 1 — 编号： 应征公民政治考核表 姓 名 曾 用 名 性 别 出生日期 政治面貌 民 族 宗教信仰 文化程度 婚姻状况 毕业（就读）学校 公民身份号 码 本人手机及家庭电话 户 籍 所 在 地 职业资格证书名称、等级及编号 经 常 居 住 地 通信地址及 邮 编 应征地 本 人 主 要 经 历 起止时间 就读学校或所在单位 职 业 证明人

本人受奖惩 情 况 有此类情况□ 无此类情况□ 奖惩时间 奖惩名称 奖惩批准单位 奖惩原因 — 2 — 本人出国（境）情况 有此类情况□ 无此类情况□ 起止时间 所到国家或者地区 事 由 证明人及 联系电话 出国（境）证件号码 家庭成员情况 称 谓 姓 名 公民身份号码 工作单位及职务

配偶的父母、未共同生活的兄弟姐妹情 况 称 谓 姓 名 公民身份号码 工作单位及职务 — 3 —

本人、家庭成员移居国（境）外情况 有此类情况□ 无此类情况□ 姓 名 移居国家（地区） 及现居住城市 移居证件号码 移居类别 移居 时间 说明：“移居类别”填写“外国国籍”或“长久居留权”“长期居留许可” 备注： 家庭成员、配偶的父母、未共同生活的兄弟姐妹受纪律处分和刑事处罚等 情况 有此类情况□ 无此类情况□ 称 谓 姓 名 惩处时间 惩处名称 惩处单位及原因 本人承诺以上内容属实，如有隐瞒或者不实，本人自愿承担相关责任。 本人签名： 年 月 日 （以上内容由政治考核对象本人填写） — 4 — 初步政治考核 意见 承办人： （单位盖章） 年 月 日联合政治考核 意见 联合政治考核人员： 年 月 日 走访调查意见 （征集和招收对政治条件有特别要求的义务兵、军士，招录到核心涉密岗位的普通高等学校应届毕业生、地方专门人才政治考核填写） 走访调查人员签名： 走访调查负责人签名： 年 月 日 公安机关、兵役机关政治考核意见（军队直接选拔招录普通高等学校应届毕业生、特招地方专门人才政治考核填写） （公安机关盖章） 年 月 日 （兵役机关盖章） 年 月 日 政治考核结论 （单位盖章） 年 月 日

版应征公民走访调查表格样表格

1 / 11 应征公民走访检查表

县（市、区）

姓名 性别 年纪

民族 学历 政治相貌

现地址 乡（镇、街道） 村（社区） 号

一、应征公民能否有以下病史：

1、癫痫，精神病，其余神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。

2、常常头痛、头晕，晕厥史，眩晕史，重度晕车、晕船史。

3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糖尿病，癌症。

4、近5年内患过肝炎，其余血液或免疫类疾病。

5、吸毒，性病及性流传疾病，皮肤病。

6、常常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血，哮喘，贫血。

7、慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。

8、慢性病，近 1年内常常患病影响学习或劳动。

9、其余不适合服兵役的疾病史。

二、直系家属能否患有传得病、癫痫、精神病、其余神经系统疾病及后遗症。

自己和家长建议（请照实填写，若有隐瞒责任自负）

有无以上病史：

能否自发从军： 自己署名：

：

若有能否已治愈：

家长署名：

检查状况（含现实表现） ：

检查人署名：

责任人署名：

基层武装部（盖印）

年

月 日

应征公民走访调查表

北市区高校

姓名 性别 年龄

照 片 民族 学历 政治

面貌

学校班级

一、应征公民及本人是否有以下病史：

1、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。

2、经常头疼、头晕，晕厥史、眩晕病，重度晕车、晕船史。

3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糖尿病，癌症。

4、近5年内患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。

5、吸毒，性病及性传播疾病、皮肤病。

6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血、哮喘，贫血。

7、慢性腰腿痛，关节痛、腰间盘突出，手术史，骨折史。

8、慢性病，近1年内经常生病影响学习或劳动。

9、其他不适宜服兵役的疾病史。

二、直系亲属是否患由传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。

本人和家长意见（请如实填写，如有隐瞒，责任自负）；

有无以上病史： 如有是否治愈：

是否自愿参军： 本人签名： 家长签名：

调查情况（含现实表现）：

调查人签名：

责任人签名： 基层武装部（盖章） 年 月 日

说明：调查表留存县级征兵办公室备查，5年内不得销毁。