应征公民走访调查表

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应征公民走访调查表

宇文皓月

县（市、区）

姓名性别年龄

民族学历政治

面貌

现住址

一、应征公民自己是否有以下病史：

1、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。

2、经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。

3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糖尿病，癌症。

4、近5年内患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。

5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。

6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血，哮喘，贫血。

7、慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。

8、慢性病，近1年内经常生病影响学习或劳动。

9、其他不适宜服兵役的疾病史。

二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。

自己和家长意见（请如实填写，如有隐瞒责任自负）

有无以上病史：如有是否已治愈：

是否自愿从军：自己签名：家长签名：

调查情况（含现实表示）：

调查人签名：

责任人签名：基层武装部（盖章）年月日

上海市应征公民学校表现走访调查表(1)

表二

应征公民学校表现走访调查表姓名马学文性别男出生日期1998年8月14日民族藏族

学校名称民和县第二中学

调查就读阶段（√）高中（√）中专（）职校/技校（）大专/高职（）大学（）研究生（）

就读起讫年月2014年9月至2017年7月毕业（√）、在读（）

文化程度、在校表现及奖惩情况：

受访人签名：学校盖章：

受访人身份：日期：2017年8月20日

走访调查组成员签名：

走访调查组负责人签名：日期：年月日

走访调查要求：

学校表现应注明文化程度，文化程度按不同就读状况填写：

1、对于已经毕业的学生填写内容参照示例：“×××同学于××××年×月至××××年

×月在我校就读，本科（专科、高职、高中、职高、中专、技校）毕业；该同学在校期间学习

态度认真，尊敬师长，团结同学，无违法违纪及其他不良行为记录。”

2、对于翌年毕业的学生填写内容参照示例：“×××同学是2017年本科（高职、专科、中

等职业学校）毕业班学生，学习成绩合格，具备毕业资格；该同学在校期间学习态度认真，尊

敬师长，团结同学，无违法违纪及其他不良行为记录。”注：翌年毕业的学生文化程度表述依据

总参谋部、总政治部、教育部、公安部、民政部、财政部关于印发《征集各级各类学校应届毕

业生工作暂行规定》的通知（2009年10月21日参动〔2009〕88号文）

3、对于高校在读的学生填写内容参照示例：“×××同学于××××年×月至××××年

×月在我校就读，本科（高职、专科）在读；该同学在校期间学习态度认真，尊敬师长，团结

同学，无违法违纪及其他不良行为记录。”

注：1.学校受访人为学校负责人或学生管理部门负责人、班主任等。(学校盖章：或院系行政公

章)

2.填写内容参照示例中的黑体字必须注明。

3.应征公民如有违法违纪及其他不良行为的应在栏内注明何时何因被何部门作何处理。

上海市人民政府征兵办公室制

上海市公安局

2022年应征公民基本情况调查表

考核单位: 高校征兵工作站/ 乡(镇)人民武装部

姓名身份证号码应征地

(县级)

本人、家

长或亲属 1.应征青年是否为优先征集对象(烈士、因公牺牲军人、病故军人的子女、兄弟姐妹和现役军人子女，孤儿) 是□ 否□

2.应征青年入伍动机是否端正、是否自愿入伍、服役意愿是否强烈是□ 否□

3.应征青年是否曾服现役是□ 否□

4.应征青年是否存在笃信宗教、经常参加宗教活动是□ 否□

本学校领导、班主任或者同学，单位领导或者同事 1.应征青年是否存在赌博、吸毒、卖淫、嫖娼，或者与此类人员关系密切是□ 否□

2.应征青年是否有违纪正在被调查、处理等情形是□ 否□

3.应征青年是否被开除党籍、留党察看、开除团籍、开除公职、责令辞职、开除学籍是□ 否□

4.应征青年有无家族病史、手术史、精神病史是□ 否□

基本情况调查结果：

应征青年本人签名：应征青年家长签名：

通过调查，有□ 无□发现该青年不符合征集服现役政治考核条件的情形。

(如有:具体情形如下：)

走访调查人签名基层人民武装部(盖章) 2022 年月日

说明: 1.请在“□”内打“√”“x”

2.高校未设人民武装部的，指定一个部门负责，并盖章;

3.《应征公民基本情况调查表》初步考核公安派出所、基层人民武装部各留存一份，5 年内不得销毁。