中医内科学——便秘
细目一：概述
一、便秘的概念及源流
1.便秘的概念
便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。
2.便秘的源流
《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。《伤寒论》首先提出了将便秘从阴阳分类，指出：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”《金匮要略》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。麻仁丸主之。”宋代《圣济总录》将本病的证治分类概括为寒热虚实四个方面。金元时期，张洁古提出实秘、虚秘有别，《医学启源》曰：“有胃实而秘者，能饮食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”
二、便秘与西医病名的关系
本篇所论类似于西医学的功能性便秘。同时，肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本篇内容辨证论治。
细目二：病因病机
一、便秘的常见病因
内因：饮食不节、情志失调、年老体虚。外因：感受外邪。
二、寒、热、虚、实便秘的主要病机及转化
燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属气秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。如热秘久延，津液渐耗，损及肾阴，病情由实转虚。气郁化火，则气滞与热结并存。气血不足者，易受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。阳虚阴寒凝结者，如温燥太过，津液被耗，或病久阳损及阴，则可见阴阳俱虚之证。
细目三：诊断和类证鉴别
一、便秘的诊断要点
1.粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。
1 [真题] (中医内科学)黄疸、积聚
A1型题 每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
第1题：
姜某，男，29岁。平素身体壮实，3天前出现纳食不佳，厌食油腻，形疲乏力，发热口渴，随后身目俱黄，黄色鲜明，腹部胀满，口苦，恶心欲吐，大便秘结，小便短少黄赤，舌质红苔黄腻，脉弦数。此时最佳治疗的方剂是
A.茵陈蒿汤
B.茵陈五苓散
C.茵陈术附汤
D.甘露消毒丹
E.以上都不是
参考答案：A
答案解析：
第2题：
哪一本书提出"黄家所得，从湿得之"
A.《圣济总录》
B.《景岳全书》
C.《卫生宝鉴》
D.《金匮要略》
E.以上都不是
参考答案：D
答案解析：
第3题：
黄疸与萎黄的区别在于
A.身黄
B.苔黄
C.以上都不是
D.目黄
E.尿黄
参考答案：D
答案解析：
2 第4题：
《金匮要略》对黄疸的预后提示，黄疸之病，当以多少日为期
A.十五日
B.八日
C.七日
D.十日
E.十八日
参考答案：E
答案解析：
第5题：
茵陈术附汤是哪一部医籍中创制的方剂
A.《金匮要略》
B.《圣济总录》
C.《卫生宝鉴》
D.《景岳全书》
E.以上都不是
参考答案：E
答案解析：
第6题：
下列除哪项外均为急黄的主症
A.神昏谵语
B.突然高热
C.舌质淡，苔白腻
D.衄血，大便黑，小便短赤
E.黄疸迅速加深第九章 中医内科学
参考答案：C
答案解析：
第7题：
患者身、目黄色，鲜明如橘皮，发热口渴，心中懊恼，恶心欲吐，小便短少，色黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。治疗应首选
A.茵陈五苓散
B.麻黄连翘赤小豆汤
C.茵陈蒿汤
D.茵陈术附汤
E.大柴胡汤 3
参考答案：C
答案解析：
本案为阳黄，热重于湿型。故应用茵陈蒿汤，清热利湿。
第8题：
下列哪项不属于阳黄与阴黄的鉴别要点
A.病程较长与较短
中医内科学（积聚）模拟试卷2 (题后含答案及解析)
题型有：1. A1型题 2. A2型题 3. A3型题 4. A3型题 5. B1型题 6. X型题
1． 治疗肝郁气滞型聚证的主方是
A．六磨汤
B．消遥散
C．大七气汤
D．木香顺气散E．甘麦大枣汤
正确答案：D 涉及知识点：中医内科学
2． 聚证属寒湿中阻，气机壅滞者，宜选用
A．五磨饮子
B．越鞠保和丸
C．疏肝健胃丸
D．木香顺气丸E．开胸顺气丸
正确答案：D 涉及知识点：中医内科学
3． 腹部积块，质软，固定不移，胀痛不适者，宜选用
A．逍遥散
B．大黄蛰虫丸
C．六磨汤合失笑散
D．膈下逐瘀汤E．柴胡疏肝散合失笑散
正确答案：E 涉及知识点：中医内科学
4． 腹部积块，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，形体瘦，面色晦暗，宜选用‘
A．桃仁承气汤
B．膈下逐瘀汤
C．血府逐瘀汤
D．鳖甲煎丸E．大黄蛰虫丸
正确答案：B 涉及知识点：中医内科学
5． 积证日久，体质虚弱，肌肉瘦削，神疲乏力，面肢水肿，面色萎黄，宜选用
A．归脾汤合六磨汤
B．八珍汤合化积丸
C．四君子汤合散肿溃坚丸
D．补中益气汤合鳖甲煎丸E．六君子汤合大黄蛰虫丸
正确答案：B 涉及知识点：中医内科学
6． 积块软而不坚，固着不移，胀痛有定处，苔薄，脉弦。证属
A．瘀血内结型积证
B．肝郁气滞型聚证
C．正虚瘀结型积证
D．气结血瘀型积证E．气郁血阻型积证
正确答案：E 涉及知识点：中医内科学
7． 积证在治疗期间出现脾虚气弱，运化失健者，可服
A．归脾汤
B．六君子汤
C．六味地黄丸
D．补中益气汤E．金匮肾气丸
正确答案：B 涉及知识点：中医内科学
第1页 积聚、鼓胀
积 聚
积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。
要点一 概 述
《内经》首先提出积聚的病名，并对其形成和治疗原则进行了探讨。
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇进一步说明：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”仲景所制鳖甲煎丸、大黄（庶虫）虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。
历代医籍中，积聚亦称为“癥瘕”。
现代医学中，凡多种原因引起的肝脾肿大、增生型肠结核、腹腔肿瘤等，多属“积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密切。
要点二 病因病机
（一）积聚的病因
1.情志失调
2.饮食所伤
3.感受寒邪
4.病后所致
（二）积聚的基本病机及转化
本病病因有寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等，其间又往往交错夹杂，相互并见，然而，最终导致气滞血瘀结成积聚，故积聚病机主要是气机阻滞，瘀血内结。两者比较，聚证以气滞为主，积证以血瘀为主，又有一定区别。
病位主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。如肝气不畅，脾运失职，肝脾失调，气血涩滞，壅塞不通，形成腹内结块，导致积聚。
要点三 诊断和类证鉴别
（一）积聚的诊断要点
1.腹腔内有可扪及的包块。
2.常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。
3.常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。
（二）类证鉴别
1.积聚与痞满
痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。
2.癥积与瘕聚
癥就是积，癥积指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形成的时间较长，病情一般较重；瘕即是聚，瘕聚是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史较短，病情一般较轻。《难经·五十五难》说：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”
