一点穿刺法硬膜外麻醉在妇科手术中的应用

一点法与双点法腰—硬联合麻在子宫全切术中的临床应用比较目的观察一点法与双点法腰硬联合麻醉用于子宫全切术的临床效果。

方法选择ASAⅠ～Ⅱ级行子宫全切术患者108例，随机分成两组，每组54例，Ⅰ组为一点法，即L2～3腰椎单次腰麻后置入硬膜外导管；Ⅱ组为两点法，即T12～L1行硬膜外置管，再行L3～4单次腰麻。

比较两组患者血流动力学变化、麻醉效果，达到满意麻醉平面例数、硬膜外腔用药量、需要辅助用药的例数及术后头痛、腰背痛情况。

结果在进腹探查和牵拉宫颈时，Ⅰ组患者心率下降幅度大于Ⅱ组患者的心率下降幅度（P＜0.05）；Ⅱ组肌松满意度和防止牵拉反应明显优于Ⅰ组。

结论两点法腰硬联合麻醉用于子宫全切术麻醉效果确切，更合理安全。

标签：一点法；双点法；腰硬联合麻；子宫全切术近年来，腰-硬联合麻（CSEA）是一种新型麻醉方法，已广泛应用于经腹盆腔手术，尤其在子宫全切术中取得满意效果。

联合腰麻-硬膜外麻醉分为单穿刺点法（SST）和双穿刺点法（DST）两种，其临床本文对SST与DST进行比较，现报告如下。

1资料与方法1.1一般资料选择ASAⅠ～Ⅱ级择期手术患者108例，年龄40～62岁，平均51岁，体重55～75kg，平均65kg。

随机分为两组，单点法（SST）组54例，双点法（DST）组54例；无心肺、肝、肾等重要疾病。

1.2麻醉方法患者于术前30min常规肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，入手术室后常规监测血压、脉搏及心电图，麻醉前鼻导管吸氧，开放静脉快速输入乳酸林格液300ml。

患者取侧卧位，SST组选用L2～3先行硬膜外穿刺，成功后，经硬膜外穿刺针置入25G或27G腰穿针，穿破蛛网膜，注入0.5%布比卡因10～12mg，而后退出腰穿针，再向上置入硬膜外导管。

DST组选择T12～L1先进行硬膜外穿刺并向上置管，然后经L3～4进行腰穿，方法同SST组。

两组均于腰麻注药后5～10min测定腰麻平面。

待硬膜外腔注药后5～15min再测定硬膜外麻醉平面，将平面控制在T6以下，麻醉效果不足时硬膜外追加1.6%利多卡因，或0.5%罗哌卡因，达到理想麻醉平面。

CSEA应用于妇产科手术麻醉的临床体会脊麻硬膜外复合麻醉(CSEA)应用于临床已有好多年了，我院于2009年开始广泛应用于妇产科手术，取得很好的效果。

现报告如下。

资料与方法一般资料：剖宫产患者60例，年龄20～35岁，体重60～100kg。

妇科手术者60例，年龄25～65岁，体重45～75kg。

术前常规检查无严重器质性疾病，无硬膜外穿刺禁忌症。

方法：患者步入手術室后，常规输注0.9%氯化钠注射液，用迈瑞9000监护仪监测心率、血压、脉搏、血氧。

剖宫产患者于L3～4间隙穿刺。

妇科患者于L2～3间隙穿刺。

硬膜外穿刺成功后经硬膜外针导入脊麻针达蛛网膜下腔，见有清亮的脑脊液流出针尾后，注入0.25%布比卡因复合液(产科1～1.2ml，妇科2～2.5ml)。

退出脊麻针，将硬膜外导管向头端置管3cm，调节阻滞平面于T7以下，若手术时间长或阻滞平面欠佳，可经导管注入2%利多卡因5～8ml。

术后经硬膜外导管注入吗啡2mg+氟哌利多2.5ml+0.15%布比卡因，共5～10ml作为术后镇痛。

麻黄碱及阿托品备用。

结果镇痛确切，肌松满意。

产科患者90%血压下降，经EP 10～15mg纠正恢复正常，也可能与孕妇仰卧位综合征有关。

其他监测指标无太大变化。

而妇科患者基本无变化。

讨论CSEA技术为一点穿刺可达到脊麻与硬膜外麻醉两种作用，对患者损伤小，操作简便。

阻滞平面固定后，镇痛良好，肌松满意，为术者操作提供良好条件。

术中监测显示对妇科手术的患者的循环、呼吸影响不明显，对产科患者的循环有一定影响，但经过及时对症处置都可纠正。

CSEA不仅局麻药剂量少，也可做术后镇痛，利于患者术后恢复。

但对椎管内阻滞禁忌症者应禁用。

有一点需要引起广大麻醉医生注意，CSEA操作需要有一定的熟练性麻醉医师执行。

针内针技术一个潜在的不利因素是硬膜外导管可穿透硬脊膜的穿刺针孔而下到蛛网膜下腔，要提高警惕。

妇科手术麻醉处理1.1 硬膜外麻醉适应绝大部分妇科手术，近年来为了使腹肌或阴道更松弛，普遍应用脊麻一硬膜外联合麻醉，临床上取得满意麻醉效果。

硬膜外麻醉常选用两点穿刺法。

即T12～L1间隙穿刺，向头端置入导管，另一点是L3～4间隙穿刺，向尾侧置管，麻醉平面控制在T6～S4；经阴道手术可选择L2～3间隙穿刺，平面控制在T12～S4。

腰硬联合麻醉常常选用L2～3间隙穿刺，麻醉平面控制在T5～S4。

1.2 对宫颈癌扩大根治术和对椎管内麻醉有禁忌证病人及体质较差病人可选择全身麻醉下行手术。

2常见妇科手术麻醉处理2.1 刮宫术过去常不需要麻醉，随着社会进步、人民生活水平提高，现在许多病人要求在无痛苦情况下行手术。

可应用静脉麻醉下行手术，异丙酚4～5mg/(kg·h)微量泵输注，为了增强镇痛效果，可给半剂氟芬合剂静注，但术中必须行 EKG、SPO2监测和做好人工呼吸准备，一旦发现低氧血症、呼吸抑制应立即行人工呼吸通气供氧。

2.2 卵巢囊肿切除术2.2.1 可在硬膜外麻醉下完成手术。

少数体质较差、肝功能不全病例可在全麻下实施。

2.2.2 巨大囊肿可挤压腹腔实质器官，严重者可使膈肌上抬压迫肺，使病人通气不足；囊肿压迫腔静脉，可使回心血量减少，麻醉后可能出现仰卧位低血压综合征。

腔静脉压力增高，也会致硬膜外静脉丛扩张瘀血，硬膜外穿刺时须注意出血，如出血较多应放弃硬膜外麻醉。

2.2.3 囊腔液体较多时，放液需缓慢，避免较大血流动力学改变，并及时补充液体以稳定血流动力学，输液应用上肢静脉进入比下肢静脉进入有效循环较高，液体量损失较多时须在CVP指导下补液。

2.3 经腹子宫全切或次全切除术2.3.1 子宫肌瘤、功能性子宫出血、子宫内膜异位症及宫颈癌都需行子宫全切除或次全切除术。

术前应对合并症行正确评价，麻醉危险性主要取决于合并症严重程度，因此术前应积极治疗合并症并行纠正，增强病人对麻醉的耐受性。

2.3.2 麻醉可选择硬膜外麻醉或脊麻-硬膜外联合麻醉，后者肌松效果比前者好，并对骶区和预防牵拉反射效果较好。

全麻和硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用摘要】目的比较静、吸复合全身麻醉与连续硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果。

方法选择择期腹腔镜妇科手术患者60例，随机分成两组各30例。

A 组为气管插管静、吸复合全身麻醉组，B组为连续硬膜外麻醉组。

两组患者入室后按常规分别给予全麻或硬膜外麻醉，比较两组麻醉的效果。

常规监测心率（HR）、血压（Bp）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。

结果气腹后3分钟、改变体位3分钟后，B组心率HR较麻醉前明显增快（P<0.05）。

两组病人在手术开始后PETCO2均逐渐升高，与麻醉前相比差异有显著性（P<0.05）；两组间相比差异有显著性（P<0.05）。

各期血压变化不明显，脉搏血氧饱和度在连续硬膜外麻醉后即有所下降，吸氧后改善，气腹后增大吸氧量才能维持在正常范围，全身麻醉组则无此现象，组间比较有显著性差异（P<0.05）。

结论气管插管静、吸复合全身麻醉是腹腔镜妇科手术最为理想的麻醉方法。

【关键词】静、吸复合全身麻醉连续硬膜外麻醉腹腔镜近年来，随着妇科腹腔镜手术的日趋成熟,已能满足相当部分妇科手术的需求, 尤其它具有对病人创伤小、出血少、恢复快等优点，因而较易为患者所接受。

目前，妇科腹腔镜手术的麻醉方式选择主要有两种，即气管插管静、吸复合全身麻醉和连续硬膜外麻醉。

本研究对两种麻醉方式在术中对患者循环、呼吸功能的影响进行比较，以便做出客观的评价。

1 资料与方法1.1一般资料选择60例ASAⅠ～Ⅱ级择期行腹腔镜妇科手术患者（其中宫外孕28例,卵巢囊肿26例,子宫肌瘤6例），年龄18～52岁，体重46～73kg，术前有高血压病史和心脏病史者排除在本研究之外，随机分为两组，即A组为气管插管静、吸复合全身麻醉组，B组为连续硬膜外麻醉组。

1.2麻醉方法术前肌肉注射苯巴比妥0.1g，阿托品0.5 mg。

用腰-硬联合阻滞麻醉一点穿刺法在妇科子宫肌瘤切除手术中的应用【摘要】目的：腰-硬联合阻滞麻醉一点穿刺法在子宫切除术中的应用效果。

方法：选择47例子宫肌瘤切除术患者，在腰-硬联合阻滞麻醉下，连续观察患者术中生命体征，SPO2，术中牵拉反应，麻醉效果。

结果：术中血流动力学较平稳，麻醉效果好，牵拉反应、恶心、呕吐、疼痛反应轻。

结论：腰-硬联合阻滞麻醉用于子宫切除术中，麻醉操作简单，容易开展，麻醉效果确切可靠，是子宫切除术中的首选。

【关键词】腰-硬联合阻滞麻醉；一点穿刺法；子宫肌瘤切除术；应用子宫切除术是最常见的妇科手术之一，临床上，经腹子宫切除术要求麻醉时间较长，肌肉完全松驰，骶神经阻滞完善，而单纯腰麻或硬膜外麻醉难以完全满足其手术要求[1].麻醉平面要求相对较广，达T6~S4。

选择单纯硬膜外麻醉，存在麻醉起效慢，阻滞不全，肌松欠佳，伴恶心、呕吐、鼓肠、腹肌紧张等内脏牵拉反应等缺陷。

选择单纯的腰麻，起效快，麻醉作用完善，肌松好，但血流动力学影响较大。

同时头痛发生率高，有时时效短，不能满足手术需要。

而近年发展起来的腰-硬联合阻滞麻醉一点穿刺法，结合了二者的优点[2]，在子宫切除手术中具有镇痛完全，肌肉松驰起效迅速，阻滞完善，持续给药，可用于术后疼痛治疗[3]，使手术野暴露充分，利于手术操作，是一种简单、安全、有效的麻醉方法，在临床上值得进一步推广应用。

1 资料与方法1.1一般资料随机选择近2年的子宫肌瘤患者47例，年龄35—52岁，体重40-78kg，ASAΙ-Ⅱ级，HB>80㎎/L，心、肺功能尚可。

1.2 麻醉方法术前常规鲁米那钠0.1g或安定10mg，阿托品0.5mg，肌注。

入室后开放静脉，监测血压、心率、SPO2均正常。

去左侧卧位，经L（2-3）椎间隙穿刺，当确定穿刺进入硬膜外腔后，用腰麻针经硬膜外穿刺针针孔进入蛛网膜下腔，确定脑脊液流出后，以缓慢速度（约1ml/5秒）注入局麻药（0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml混合液共3ml），根据病人情况注入2.5-3ml，迅速拔出腰穿针，然后向头侧置管3-4cm，固定好导管。

硬膜外麻醉在腹腔镜手术中的应用及特点目前腹腔镜手术多需要二氧化碳气腹或改变手术体位使术野充分显露，然而特殊体位及二氧化碳气腹等因素带来的生理影响给一些特殊病人的麻醉管理增加了困难。

患者术前ASA I～Ⅱ级，年龄25～43岁，胆道手术6例，妇科手术18例。

胆道手术硬膜外麻醉穿刺T8～9和T1～2，向头置管4cm，注药以T8～9为主利布合剂18ml（2%利多卡因+0．75%布比卡因按1:1比例），T1～2注入1%利多卡因8ml（2%利多卡因+0．9%生理盐水按1:1比例），阻滞平面T4～L1。

妇科手术穿刺点T9～10和T2～3，向头置管4cm，注药以T2～3为主利布合剂18ml （2%利多卡因+0．75%布比卡因按1:1比例），T9～10注入1%利多卡因8ml（2%利多卡因+0．9%生理鹽水按1:1比例），阻滞平面T4～S2。

手术前注入芬太尼0．05mg，氟哌利多2．5mg，咪达唑仑4mg，病人嗜睡注入CO2行人工气腹，当气体压力达6～8mmHg时，胆道手术2例，妇科手术2例，病人顿感浑身不适，肩部、颈、胸口、大腿根部酸胀感，伴烦躁不安，同时血压升高，心律失常，口唇发绀。

下面就其特殊的病理生理改变及麻醉处理，总结如下。

CO2气腹建立时患者肩部，颈、胸口、大腿根部，周身不适酸胀感，伴烦躁不安，主要原因为高压力CO2气体刺激膈肌神经引起肩部放射痛，CO2弥散通过膈肌食管裂口薄弱处致颈部所致。

处理上：选用两点硬膜外间隙阻滞，在高位使用低浓度局麻药阻滞痛觉传导。

同时复合镇痛剂芬太尼3～4μg/kg静注，异丙酚1mg/kg，咪唑安定2～3mg，静注加深麻醉，消除不适的记忆。

口唇发绀呈猪肝色主要是CO2注入后压力升高把膈肌向上推移，降低胸肺顺应性，呼吸道压力升高，镇静镇痛药物的使用加重自主呼吸状态下的呼吸抑制，另外CO2气体本身弥散性高，腹腔脏器增加对CO2吸收。

处理：减慢CO2充气速度，面罩纯氧气过度通气，适当加快呼吸频率，增加分钟通气量。

剖宫产术硬膜外麻醉不同给药方法的效果比较目的探讨择期剖宫产术硬膜外麻醉行一点穿刺时(L3-4↑),1次性注药和分2次注药的麻醉平面。

方法ASAⅠ~Ⅱ级足月妊娠患者120例,随机分为两组,每组60例。

初量均为1%利多卡因+0.25%罗哌卡因15mL。

Ⅰ组采用分2次注入初量,Ⅱ组采用一次性注入初量。

对比观察两组的上界阻滞平面与骶神经阻滞效果。

结果无论上界麻醉平面以及骶神经阻滞的情况,两组间比较,差异均有显著性(P ＜0.05)。

结论剖宫产术硬膜麻醉时,一次性注入初量的麻醉效果优于分两次注药的麻醉效果。

标签：硬膜外阻滞; 剖宫产术; 麻醉平面连续硬膜外麻醉是剖宫产手术中常用的麻醉方法之一,临床上若硬膜外穿刺仅行一点穿刺,容易出现硬膜外麻醉的上界平面和下面的骶神经阻滞两者间不能同时兼顾的情况。

为解决此矛盾,现就剖宫产手术时硬膜外腔1次注药法和分2次注药法的麻醉效果进行探讨。

1 资料与方法1.1 一般资料120例足月妊娠患者均为第一次剖宫产,年龄22～37岁,身高150～164cm,体重60～95kg,无严重心、肺、肝、肾功能异常疾患及妊娠并发症(ASA Ⅰ～Ⅱ级)。

随机分为两组,每组60例。

Ⅰ组采用分2次给初始量,Ⅱ组采用1次给初始量。

1.2 方法患者入室后开放静脉输液,切皮前至少输入液体1000mL(平衡液和血定安各500mL),整个术中液体输入量约为1500～2000mL。

两组均于侧卧位下,经L3-4间隙行硬膜外腔穿刺,确认穿刺成功后,向头侧置管4cm。

改平卧位后,常规监测NBP、SPO2、HR、ECG和RR,面罩吸O2,O2流量为4L/min。

给2mL试探量后5min,确认导管未误入蛛网膜腔和误入血管,Ⅰ组分2次注药,2次的间隔时间为5min,注药速度为5mL/30s,药物为含有1%利多卡因+0.25%罗哌卡因共计15mL。

Ⅱ组则以同样的药物浓度和容量及同样的注药速度1次性注药。

全部药物注完后,每隔5min测试麻醉平面和骶神经阻滞情况,共计6次。