2010心脏性猝死及ICD一级二级预防1

1997年5万人植入，1998年20万
人植入。
ICD发展史
160 cc / 290 g
1985
1988
1993
1997
1998
AID-B/BR VENTAK® 世界上第一台商用除 第一台可程控 颤器 ICD (美国波科公司生产) 2002 2003
ENDOTAK 第一根经静脉 ICD导线
VENTAK AV 第一台双腔ICD 31.5 cc / 72 g
有心梗史患者的猝死发生率是普通人群的4~6倍
♦ 75%的心脏性猝死患者有心肌梗死病史；
♦ 作为独立的危险预测因子使年猝死发生率增加5%；
♦ 25%的冠心病以猝死为首发表现；
绝 对 死 亡 率 % 心梗后时间
Sudden Cardiac Arrest Fast Facts. HRS. Risk factors for sudden cardiac death. .au/Community/scdMain.asp Buxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.
♦ 85个中心/ 704 名患者, 随访39个月
结果：
• 冠心病、无症状的NSVT、EF<40%、且EP可诱发VT的患 者，ICD可明显降低心律失常性死亡或心脏骤停(降低73%76%)及总死亡率(下降55%-60%)； • EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率。
Buxton AE et al. NEJM 1999;331:1882-90.
5.1%
2.8% 1.4%ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
31-40%
左室射血分数
41-50%
>50%
左室射血分数低，则心脏性猝死的风险大

心脏性猝死和心脏骤停
心脏性猝死的概念
定义：在急性症状发生后1小时内，先有 骤然发生的意识丧失的、因心脏原因导 致的自然死亡。 »自然的 »骤然发生 »快速 »不能预期的
复苏成功机会与时间
100
90
每分钟减少成功机会7-10%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
3
5
7
9
美国
英国
40-45万/年
多中心试验结果2
Companion试验表明：对严重心衰的患者 CRT有病死率下级趋势，而CRT+ICD使 病死率明显降低
进行中的SCD-HeFT试验有望说明ICD预 防对心衰患者猝死的作用
ICD—适应征（98-02）
Ⅰ类适应征
因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、 可逆性原因（A）
自发性持续性室速合并器质性心脏病（B） 不名原因的晕厥，合并电生理诱发出持续性VT，
室颤或无脉搏性室速处理方案
1、除颤：200J→200J→360J。 2、CRP； 3、气管插管，开放静脉通路； 4、室颤持续，静脉内肾上腺素1MG（稀
释后）； 5、再次除颤；360J→ 360J→ 360J； 6、如室颤仍持续，返回第二步骤并再次
评估；
7、碳酸氢钠：1mmol/kg(50%溶液1.0ml含碱量 0.6mmol)或50Eq(1mEq/kg)，适应症：施行CRP 已10min以上且反复电击无效者；
血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受（B） 非持续性室速，有冠脉疾病，心梗病史、合并
左室功能低下，电生理检查诱发出持续性 VT/VF，Ⅰ类抗心律失常药不抑制（B→A） 自发性持续性室速，无器质性心脏病，其他治 疗困难（C）

47
1The AVID Investigators. N Engl J Med.1997;337:1576-1583 2Kuck K.ACC98 News Online.April,1998.Press release.
3Connolly S. ACC98 News Online. April 1998. Press release. 4.MossAJ。 N Engl J Med.1996;335:1933-1940 5Buxton AE.N Engl J Med。1999；341:1882-1890. 48
(（
一)肺栓塞（pulmonary embolism）：是内源性或外
源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和 病理生理综合征。 ( 二 ) 肺 梗 死 (pulmonary infarction) ： 肺 栓 塞 发 生 肺 出血或坏死者。 (三)大块肺栓塞(massive PE)：栓塞2个肺叶或以上者,或 小 于 2 个 肺 叶 伴 血 压 下 降 者 (<90mmHg 或 下 降 >40mmHg/15min以上)。 (四)非大块肺栓塞(non-MPE) 次大块肺栓塞 （PE)右室运动机能减弱者。 (五)肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成
50
心脏性猝死的预防

心脏性猝死的一级预防循证医学证据
MADIT研究：ICD使心梗后高危患者的总死亡率降低了54%
MADIT II研究：心梗后左室功能减退的高危患者预防性置 ICD较常规药物治疗的死亡风险降低31% SCD-HeFT研究：ICD治疗可使中、重度心衰患者的死亡率降 低23%
51
心脏性猝死的预防
30
心源性猝死发生的地点
31
国家十五攻关项目研究结果

右室严重的节段性扩张
2）心内膜活检显示心肌为纤维脂肪所取代 3）右胸导联（V1至V3）的QRS波有Epsilon 波或局部时限延长（＞110ms） 4）尸检或外科手术证实家族患本病
2、次要条件 1）右室轻度球形扩大和/或射血分数轻度 减低而左室正常，右室轻度节段性扩张，右室 局部活动减弱 2）右胸导联（V2和V3）T波倒置（年龄 12岁以上，无RBBB） 3）心室晚电位阳性 4）LBBB型持续性和非持续性VT，频发 室早＞1000个/24h 5）疑由本病引起的过早（35岁以下）猝 死家族史
符合上述2项主要条件或1项主要加2项次
要条件，或4项次要条件即可诊断为ARVC
表10 右室心肌病SCD的危险性分层的建议 建议类别 右室弥漫性扩大 IIa 左室受损 IIa 右心功能不全/扩张+可诱发持续性室速 IIa 心脏停搏/室颤史 IIa 右室心肌病猝死家族史 IIb 晕厥史 IIb 晚电位+右心功能不全 IIb 室速 IIb 程序性电刺激* IIb QT离散度和ST-T改变 III 室早 III
Relative Risk Factors
FIGURE 26–4. Risk of sudden death by decile of multivariant risk: 26-year follow-up, the Framingham Study. ECG = electrocardiographic; I–V = intraventricular; LVH = left ventricular hypertrophy; non-spec abn = nonspecific abnormality. (From Kannel WB, Shatzkin A: Sudden death: Lessons from subsets in population studies. Reprinted by permission of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 5[Suppl 6]:141B, 1985.)

心脏病突发去逝
如果能早期诊断他 为SCA高危患者，结 局会是什么呢？
直击猝死！（残酷的事实）
• 2007年6月23日 下午，著名相声 演员侯耀文在北 京家中心脏病突 发猝死
如果能早期诊 断他为SCA高危患 者，结局会是什 么呢？
直击猝死！（残酷的事实）
• 2012年11月25日上午，中国歼 15舰载机项目总指挥罗阳，在 大连执行任务时，突发急性心 肌梗死，经抢救无效在工作岗 位上殉职，享年51岁
胺碘酮在SCD 中的预防作用
A meta-analysis of effects of amiodarone on SCD
Connolly SJ. Meta-analysis of antiarrhythmic drug trials. Am J Cardiol 1999;84:90R–3R.
胺碘酮对SCD影响的meta分析
–保持情绪稳定和生活规律，减轻工 作负荷
SCD的一级预防
• 基础疾病治疗 • 药物治疗
• ICD治疗
SCD的一级预防(2)
• 药物治疗
- 抗心律失常药物
- β受体阻滞剂 - 胺碘酮
- 非抗心律失常药物
- ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂 - 他汀类药物
挪威噻吗洛尔试验及β-受 体阻滞剂心脏发作试验
Spironolactone
Total Death Risk Reduction (p-value)
SCD Risk Reduction (p-value)
26% (<0.005) 16% (0.004) 8% (0.3) 12% (p=0.018) 30% (<0.001) 8% (=0.02)
38% (<0.02) 10% (NS) 7% (NS)

•
肥厚型心肌病
•
右室型心肌病
•
扩张型心肌病
•
长QT综合征
•
主动脉瓣狭窄
•
二尖瓣脱垂
•
预激合合征
•
窦房节和房室(fánɡ shì)传导异常
•
运动员心脏
•
Brugada综合征
第四页，共十九页。
Hale Waihona Puke 一、危险 分层 (wēixiǎn)
• 1、人口统计学参数：年龄、性别、吸烟史、心梗史、高血压 病史、心绞痛史、糖尿病史、收缩压、心率、心功能分级(fēn jí) 等。
应的治疗方法，已经被证实可改善心梗后和心衰患者的临床预后，有效降低死亡率；
• 2、硝酸酯类药物在AMI早期可降低患者死亡率，但是改善患者的生存作用不大，除非患
者有心绞痛或心衰，对于心梗后病人(bìngrén)不建议常规使用硝酸酯类药物；
• 3、镁制剂在AMI时的使用是否有益存在争议； • 4、强心药物：
素机预防(yùfáng)
心衰及心梗患者(huànzhě)猝死的危险分层及预防
内一科
段色内白一科
段色白
第一页，共十九页。
猝死占总死亡人数的15-32%，可分为心脏性猝死(SCD)和非
心脏性猝死。其中SCD占60-70%，主要原因是冠心病 及其并发症。如何准确地预测和有效防治SCD一直是
医学界关注的热点。
第八页，共十九页。
• 7、复极参数： • QT离散度——与心梗后SCD的危险性增加有关。目前
因缺乏标准化的测量方法和公认(gōngrèn)的正常值，预 测价值受到限制。 • T波电交替——是预测发生致命性心律失常和猝死危险 的独立、有意义的指标。在预测室性心律失常上和电 生理检查有同等价值（敏感性93%，阴性预测价值 98%，阳性预测价值28%）。与心室晚电位结合，可达

性心动过速或室颤的室性心律失常，通常又称为致命性心 律失常。
心脏性猝死的预防
一、全民全社会角度
全民全社会要认识到心脏性猝死危害及预 防的重要性。
二、政府角度
加大投资，建立医疗急救系统以及普及公 众心肺复苏知识。
医生角度
SCD的预防随着偱证医学的 发展，经历了从药物向器械 治疗的转变，分为一级预防 和二级预防。 20世纪80年代开展的多个大 规模、多中心、随机双盲的 临床试验如CAST-Ⅰ、 CAST-Ⅱ、SWORD等均显 示除β受体阻断剂外几乎所有 的抗心律失常药物不能降低 器质性心脏病患者的总死亡 率和SCD的发生率。因此采 用抗心律失常药物来预防心 源性猝死之路走进了死胡同。
外科搭桥术后6个月，左心室功能不良（LVEF
≤0.35 ），心功能Ⅱ/Ⅲ级，接受长期优化的药 物治疗，预期良好存活≥1年的患者。 ②缺血性心肌病患者，如0.35 ≤ LVEF ≤ 0.40， 心电监测有非持久性室速（NSVT），应接受 电生理检查，如能够诱发持久性室速或室颤， 应接受ICD的预防治疗。 临床工作中冠心病患者心源性猝死高危人群如 出现下列情况（不明原因的晕厥、非持久性室 速、LVEF ≤ 0.3、24小时动态心电图每分钟室 性早搏大于10次）提示其具有更大的猝死风险。
除了药物和埋藏式心脏复律除颤器 (ICD)，还有其他方法？
心脏性猝死的一级预防
因此对于冠心病的一级预防措 施，如降脂治疗、戒烟、控制 糖尿病及降压对于预防SCD最 为重要。 对于冠心病者行必要的血运重 建术； 对先心病、慢性风湿性瓣膜病 尽早行介入或手术治疗； 对缓慢心律失常者植入心脏起 搏器； 对快速性心律失常者行射频消 融术； 去除各种诱因：如纠正电解质 紊乱(尤其是低、高血钾者)， 保持情绪稳定和生活规律，减 轻工作压力等。

第9页
在急性心梗早期（＜48h）
• 原发性VF发生率多年来显著下降，与主动早期干预治疗 相关：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI
• 原发性VF者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并 无预测价值
• 原发性VT/VF并不是植入ICD指征
心肌梗死患者icd一级预防植入时机的选择
第10页
心梗后合并心衰患者猝死发生时间
1.95
3.26
5.96
6.78
0.66
1.24
P 0.01 0.009 0.07 0.56
心肌梗死患者icd一级预防植入时机的选择
第24页
心肌梗死患者icd一级预防植入时机的选择
第25页
心脏性猝死与心梗、心衰时间关系 Maastricht Circulatory Arrest Registry
>2-3年
7926
244
75
0.14（0.11-0.18）
——Solomon SD et al: NEJM ;352:2581-2588
心肌梗死患者icd一级预防植入时机的选择
第11页
左心室射血分数对猝死和心脏骤 停影响
心肌梗死患者icd一级预防植入时机的选择
——Solomon SD et al. NEJM ;352:2581-2588 第12页
——Halkin A ,et al. JACC ;1397-1405
第16页
心肌梗死患者icd一级预防植入时机的选择
第17页
冠心病心脏性猝死病理学机制
尸解 占60%
急性缺血
ACS
LVEF 正常
心肌梗死患者icd一级预防植入时机的选择
尸解 占25%
慢性病变， 梗死后瘢痕 心肌纤维化

心脏性猝死
心脏性猝死的临床表现
心脏性猝死临床表现的框架可分为 4 个 组成部分： 前驱症状 终末事件的发生 心脏骤停 生物学的死亡
心脏性猝死
前驱症状
新的心血管症状的出现 原有的症状加重，诸如胸痛、呼吸困难、心悸或 疲乏无力 发生在终末事件之前的数天、数周或数月 不幸的是前驱症状既不敏感也缺乏特异性
心脏性猝死
仅有发生在医院内或有幸经过初步抢 救治疗并及时送至急诊室的医院外心 脏骤停，有机会得到有效治疗而幸存。
心脏性猝死
仅有在规模较小的人群中进行的心 脏性猝死的流行病学研究资料，不 足以代 表心脏 性猝死发 生率的 全 貌。 美国每年有 35 万～40 万人发生心 脏性猝死，德国有 8 万～10 万。
药物（尤其抗心律失常药物）的致心律失常作用
心脏性猝死
年轻人中的猝死
儿童中的猝死发生率十分低，在 1～22 岁 的人群中，猝死的发生率仅为其总死亡率 中的 2.5％。 年轻人中的心脏性猝死主要发生于有基础 心脏病的情况下。
心脏性猝死
在有基础心脏病的情况下，运动和精 神过于紧张是有害的。 酒精对心脏的毒性作用与剂量有关， 常伴以与左心室功能异常有关的心律 失常高危险。
心脏性猝死
如果能确定心脏骤停是急性 MI 的后果，并 发生于 MI 后几小时至几天，那么，对存活 者的处理与对一般的急性 MI 患者一样。 急性 MI 并发的心脏骤停，对患者将来有无 猝死危险不具有预告价值。
心脏性猝死
若明确发现了非结构性致心律失常因素，诸 如电解质紊乱、药物的致心律失常作用、低 氧血症和酸血症，治疗的原则便是设法去除 或逆转这些诱发因素，并采取步骤防止它们 将来复发。
心脏性猝死