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抗心律失常药物的分类与临床
Sicilian gambit分类 ——根据药物作用的离子通道、受体和 跨膜泵分类 ——分类更加科学、准确 ——实践中难以应用和普及
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室性心律失常的治疗
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室性心律失常的分类
以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病
以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常， 一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性 早搏或无症状的短阵室性心动过速。 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性 心动过速或心室颤动。
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室性心律失常的危险分层和处理
无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤
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无器质性心脏病的室性早搏
良性室性早搏的确定：
• 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况
• 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质 性心脏病的诊断根据。
• 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠 心病
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室性心律失常的危险分层和处理
无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤
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室性心律失常
▪ 一级预防
有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失 常发作
▪ 二级预防
已有威胁生命的室性心律失常史
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一级预防研究的主要对象
▪ 无威胁生命快速室性心律失常发作史 ▪ 心肌梗塞后 ▪ 心力衰竭，EF↓↓ ▪ 频发室早伴晚电位阳性、HRV↓ ▪ 电生理诱发 +
抗心律失常药的分类
Ⅰ类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用 Ⅰa：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图 PR、QRS、QT延长 Ⅰb：改变动作电位除极，缩短复极，缩短QT，提高 颤动阈 Ⅰc：明显抑制动作电位除极,对复极无作用,PR、QRS 延长, QT不变
Ⅱ类：β-受体阻滞剂 Ⅲ类：延长动作电位复极相 Ⅳ类：钙通道阻滞剂 Ⅴ类：降低舒张期缓慢除极的坡度
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CAST
•观察疾病：冠心病并室性心律失常 •目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性
心律失常是否可降低心律失常死亡 •设计： 随机，开放-双盲，安慰剂对照，多中心试验 •病人：2309例心肌梗死后6天～ 2年，室早≥6次/小时，
梗死后90天以上者要求LVEF≤0.40 •治疗：开放期15天，使用3种抗心律失常药中的一种
（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少≥80%， 室速减少≥90%，然后进入随机
N Engl J Med, 1991, 324: 781-788 N Engl J Med, 1992, 327：227-233
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CAST
•结果（1） ——1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组 ——总死亡率安慰剂组3.0%，用药组7.7%，RR=2.5 ——心律失常死亡安慰剂组1.2%，用药组4.5%， RR=3.6 ——用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.38 倍 ——任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组
Ⅰc Diprafenone, Encainide, Flecainide, Indecainide,Lorcainide, Pilsicainide, Propafenone, Recainam
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抗心律失常药的分类
Ⅱ：所有β-受体阻滞剂，Sotalol, Bretylium Ⅲ：Acecainide, Almokalant, Amiodarone,
Azimilide, Bretylium, Banaftine, Cibenzoline, Dofetilide, Dronedarone, Ibutilide, Sematilide, Sotalol, Ⅳ：Cibenzoline, Diltiazem, Varapamil Ⅴ：Alinidine
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无器质性心脏病的室速
预防复发的药物治疗： ——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫 卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或 Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛 尔的有效率为50%左右 —— 对 左 室 特 发 性 室 速 ， 可 选 用 维 拉 帕 米 ， 160320mg/天 ——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频 消融根治，成功率很高
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CAST
•结果（2） ——1374例进入莫雷西嗪试验 ——14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组 2.6%，RR=5.6 ——2年生存率二组无异 ——莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰 剂组
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CAST
•结论： 在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 ——英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常， 但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 ——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早 期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处
Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和 耐受 • 不宜选用Ia类或III类药物 • 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所发作时的治疗： ——对起源于右室流出道的特发性室速可选用 维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多 卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 ——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注 射，普罗帕酮也有效 ——持续发作时间过长且有血流动力学改变者 宜电转复
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抗心律失常药的分类
Ⅰa Ajmaline, Cibenzoline, Disopyramide, Hydroquinidine, Lorajmine, Pirmenol, Procainamide, Quinidine, Recainam
Ⅰb Aprindine, Barucainide, Lignocaine, Mexilitine, Phenytoin, Recainam, Tocainide
• 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存， 但互相之间却没有因果关系
• 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良
性。
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无器质性心脏病的室性早搏
• 首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑， 进行心理治疗，
• 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 • 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂 • 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和
