2型糖尿病围手术期与胰岛素抵抗

合并糖尿病患者围手术期的血糖控制目前国内大概有4000万糖尿病病人，而且近1/3甚至更多的围手术期患者不知道有糖尿病或没有接受过规范治疗，糖尿病不但增加围手术期的各种风险，而且还是造成手术预后不良的直接原因。

所以规范这些患者的围手术期处理十分必要。

一、麻醉药物对血糖的影响麻醉是手术必须过程，麻醉药物选择不当会对糖尿病产生影响。

乙醚在麻醉中很常用，但它可引起高血糖、胰岛素抵抗以及升高血中乳酸和酮体水平。

硫喷妥钠也有急性升高血糖的作用。

现代吸入式麻醉药影响较小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。

大量的利多卡因可以出现低血糖。

二、术前血糖控制目标血糖控制目标应考虑到既能保证伤口愈合、对抗感染，又能避免低血糖发生。

符合以下条件的患者应被列为高危人群：术前空腹血糖（FBS)>13.9mmol/L；年龄>65岁，合并心血管疾病；病程>5年；手术时间>90min或全麻醉。

对于糖尿病人术前血糖控制强调个体化，不建议过分严格控制血糖，防止术中术后低血糖。

术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l, 或随机BS>13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟。

对择期手术患者一般要求将血糖控制在8-10mmol/L，急诊手术控制在14mmol/L以下，眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L范围，酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术。

三、围手术期降糖方案的调整1. 治疗方案不变满足以下条件的患者围手术期可维持原有降糖方案：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）；无明显并发症；手术时间小于1小时、局麻、不需禁食。

手术日停原有的口服降糖药，术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和，术后进食后再恢复原治疗。

2. 改用胰岛素降糖下列患者应在术前改用胰岛素治疗：1型糖尿病；正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病；血糖控制不良；需禁食；手术超过1小时；椎管内麻醉或全麻；中大型手术；需要进行急诊手术的所有糖尿病患者。

诺和锐３０治疗围手术期２型糖尿病３０例临床观察【摘要】目的探讨诺和锐30治疗围手术期2型糖尿病的临床疗效。

方法55例患者在常规治疗的基础上分两组：治疗组控制血糖应用诺和锐30，对照组控制血糖应用普通胰岛素，防止感染两组均用头孢曲松钠。

治疗前后观察患者的血糖控制情况，伤口愈合情况。

结果总有效率治疗组为100%，对照组为92%，两组疗效统计学处理，（P＜0．05）。

结论诺和锐30治疗围手术期2型糖尿病有显著疗效。

【关键词】2型糖尿病；围手术期；诺和锐30；临床观察自2005年1月至2006年12月，笔者应用诺和锐30治疗围手术期2型糖尿病30例，与对照组25例分析比较，疗效显著，报告如下。

1 资料与方法1．1 2型糖尿病的诊断标准①有糖尿病的症状(多饮、多尿、多食、消瘦)，任何时间的静脉血浆葡萄糖浓度)11．1 mmol/L(200 mg/dl)；②空腹静脉血浆葡萄糖浓度)7．0 mmol/L(126 mg/d1)；③在OGTT服75 g葡萄糖后2 h静脉血浆葡萄糖浓度≥11．1 mmol/L(200 mg/d1)[1]。

1．2 观察对象55例患者为我院外科、妇科病房收治的病例，随机分为治疗组30例，对照组25例。

治疗组，男18例，女12例，年龄35~67岁，平均55岁，糖尿病史2~16年;对照组，男15例，女10例，年龄34~68岁，平均54．8岁，糖尿病史2~16年。

两组病例在年龄、性别、病程、病情及手术类别方面无显著性差异，具有可比性。

1．3 治疗方法饮食控制，均糖尿病饮食。

控制血糖：术前，治疗组采用诺和锐30早晚餐前皮下注射，中餐前口服诺和龙。

对照组应用普通胰岛素三餐前皮下注射。

两组患者均测三餐前、三餐后2 h、睡前血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量。

术中及术后未进食阶段，两组均停用皮下注射胰岛素。

两组术中输生理盐水或葡萄糖加普通胰岛素(按2∶1比例)。

术后进食阶段：同术前。

防止感染：头孢曲松钠2．0 g加入250 ml生理盐水，静脉滴注，1次/d。

围手术期糖尿病的管理术前检查与评估据统计，对于接受手术治疗的患者，虽患糖尿病但未经诊断者的死亡率是非糖尿病者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。

故糖尿病被漏诊、漏治会大大增加患者的手术风险，甚至危及生命，因此，术前检查与评估实属必要。

通过术前全面检查(包括血糖、电解质、肾功、二氧化碳结合力、尿酮体、心电图等项目)，可以全面了解患者是否存在糖代谢异常及水电解质紊乱、有无并发症及/或合并症以及心肾等主要脏器的功能状态，准确评估患者对麻醉及手术的耐受性及风险大小，提前做好各项术前准备，以确保手术安全顺利。

围手术期危险因素包括：年龄＞65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖, 13.9mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间＞90分钟及全身麻醉等等。

合并上述危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。

术前血糖管理若糖尿病患者术前高血糖未得到有效控制，则手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。

血糖高于11.1mmol/L,可影响伤口愈合。

为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前把患者的血糖尽可能控制得理想一些，但也要防止矫枉过正，因为低血糖会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因此，控糖目标应当个体化。

择期手术者应把空腹血糖控制在7.8mmol/L (140mg/dl )以下，餐后两小时血糖控制在11.1mmol/L ( 200mg/dl)以下。

急诊手术者随机血糖应控制在13.9mmol/L （ 250mg/dl）以下。

眼科手术等一些精细手术对血糖要求更加严格，应控制在5.8~6.7mmol/L （105~120mg/dl ）如空腹血糖〉10mmol/L （180mg/dl入随机血糖,13.9mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%,应推迟非急诊手术。

糖尿病患者择期手术控糖方案倘若患者要做的是小手术（指手术时间不超过1小时，局部麻醉且术后无须禁食），而且之前血糖控制良好，则术前无须调整患者原治疗方案，只是手术当天早晨需暂停降糖药，术后则可继续维持原治疗方案不变。

糖尿病胃转流术围手术期护理进展【中图分类号】r473.6 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）14-0068-02胃转流术[1]是通过外科手术的方式，改变食物生理流向，使得上消化道不再接受食物刺激，从而k细胞不再分泌胰岛素抵抗因子，同时未经完全消化的食物，可较早进入中下消化道，刺激中下消化道的l细胞，分泌肽yy（pyy）1、gpi等细胞因子，这些细胞因子可以直接降低血糖，减少胰岛细胞凋亡的速率，同时还能刺激胰岛细胞增殖。

归结起来，术后胰岛功能得到了恢复。

2型糖尿病（t2dm）是成人发病型糖尿病，多在35～40岁之后发病，t2dm有更强的遗传性和环境因素，并呈显著的异质性。

目前认为发病原因是胰岛素抵抗[2]主要表现为高胰岛素血症，葡萄糖利用率降低）和胰岛素分泌不足的合并存在[2]。

t2dm约占糖尿病患者95%；临床观察胰岛素抵抗普遍存在于t2dm中，高达90%左右。

1995年pories[3]提出合并2型糖尿病（t2dm）的病人通过胃旁路手术后可以不使用降糖药物就能维持血糖正常，越来越多的研究表明胃转流术不仅能治疗t2dm，还能使并存的高血脂和高血压得到恢复[4-6]。

2011年3月，国际糖尿病联盟正式发表声明，承认减重手术（即糖尿病胃转流手术）可以作为治疗2 型糖尿病的手段之一，并推荐早期进行干预。

随着胃转流术被广泛应用于t2dm的治疗并取得积极地治疗效果[7-10]，关于运用胃转流术（gbp）技术治疗t2dm的临床实践和相关研究[11]越来越多，但系统阐述糖尿病胃转流术围手术期的护理概述较少，且绝大多数都是一些护理工作的临床体会。

本文从护理工作的角度出发系统地总结归纳了此方面分散的观点和体会，形成较为完整全面的临床运用胃转流术治疗t2dm的护理框架，为以后糖尿病胃转流术围手术期护理的实施和改进提供一定的依据。

1 围手术期护理现状目前有关胃转流术治疗糖尿病的护理研究文献目前虽尚不丰富，然而其中也不乏有创见性的研究：黄益琼、王丹丹[12]认为术前护理首先应测量患者的身高、体重，从而测算出患者的体重指数。

糖尿病防治与合理用药糖尿病属于一种常见的代谢性疾病，患病率比较高，呈增长趋势。

糖尿病主要是因为遗传、肥胖、年龄等几种因素引起的，对人的健康危害比较大。

糖尿病是无法根治的，只能够控制，通过合理用药，适当运动，保证饮食规律，有效预防和控制糖尿病。

1糖尿病的类型（1）1型糖尿病此类糖尿病比较少见，一般在幼年、青少年时期发病，在我国糖尿病患者中占比不超过1%。

（2）2型糖尿病此类糖尿病比较常见，在我国糖尿病患者中占比超出95%。

（3）妊娠期糖尿病一般在妊娠前以及妊娠初期，没有糖尿病，而在24周后，首次发现高血糖。

2 糖尿病的基本病因（1）遗传1型糖尿病和遗传有很大的关系，遗传属于重要因素。

2型糖尿病和遗传有一定的相关性。

需要注意的是，遗传并没有致病，仅是赋予个体一定程度的易感性，在环境作用下，基因异常导致糖尿病发生。

妊娠糖尿病和遗传也有一定的关系，有家族遗传病史的，妊娠妇女有潜在糖尿病趋势。

（2）环境导致1型糖尿病的环境因素不明确，病毒感染是环境因素之一，如风疹病毒等，对胰岛β细胞有损害性。

灭鼠剂等化学毒物也会损害胰岛β细胞，导致1型糖尿病发生。

对于2型糖尿病来说，环境因素占据重要作用，生活习惯、年龄增长、活动不足等等，都对2型糖尿性有一定的影响，其中，风险最高的环境因素是不良生活方式形成的社会环境。

妊娠糖尿病与环境因素有一定的关系，妊娠后，孕妇食量增加，运动量减少，体内能量过剩，从而引发糖尿病。

（3）自身免疫系统缺陷在遗传、环境共同作用下，免疫系统对胰岛细胞发动攻击，胰岛β细胞损伤、消失，减少胰岛素的分泌。

3 糖尿病的预防（1）饮食合理①控制饮食，膳食总能量中的25%左右，应来自脂肪，其中，不超出三分之一的能量，来自饱和脂肪。

②摄入的碳水化合物，应占总能量的60%左右，多吃一些蔬菜水果，碳水化合物的总能量控制非常重要。

③摄入的蛋白质能量不能够超出总能量的15%，对于有微量白蛋白尿的患者，摄入量不超过0.8-1.0g/kg体重；对于有显性蛋白尿的患者，摄入量不超过0.8g/kg体重。

一、概述糖尿病目前已成为危害健康的常见疾病，约有50%的患者一生中由于各种原因需行手术治疗，围手术期并发症较非糖尿病患者高5倍左右。

糖尿病并非手术的禁忌证，但由于患者存在代谢紊乱，尤其是老年糖尿病不仅患病率高，临床症状不明显，而且心、脑血管等合并症多，血糖达标率低，抵抗力下降，对手术的耐受性差，手术的复杂性和危险性增大。

围手术期的概念：围手术期并无确切的定义。

60年代，有人把患者入院做术前准备到术后出院这一时段称为围手术期，即围手术期等于住院日。

目前认为，围手术期实际上是以手术为中心的术前、术中和术后的整段时间。

手术导致机体应激状态，使糖尿病的代谢紊乱加重。

因此，应充分认识手术对糖尿病患者的影响，严格掌握手术适应证，妥善做好围手术期处理，使患者安全接受手术治疗。

糖尿病患者伴有外科疾病和手术麻醉等情况下，体内儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素及糖皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌增多，抑制了胰岛素的分泌，降低了胰岛素敏感性，促进糖原分解和糖异生，脂肪与蛋白质分解增加，游离脂肪酸水平升高，血糖控制困难增大。

一般中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L左右，大手术可使血糖升高2.05mmol/L～4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.55mmol/L～2.75mmol/L。

在高血糖状态尚未得到控制前，手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。

血糖高于11.1mmol/L，可影响伤口愈合。

对于接受手术的患者，应通过治疗使患者围手术期血糖控制在6.7mmol/L～10mmol/L。

二、术前准备为使患者安全渡过手术期，必须充分做好手术前准备工作。

首先要掌握病情严重程度，详细了解各重要脏器功能，评估代谢紊乱、电解质及酸碱平衡情况，详见4-9-1。

对病情较轻的2型糖尿病患者，中、小型手术〔如疝修补术、乳房切除术及大隐静脉剥脱术等〕对糖尿病影响不大。

单纯予饮食控制或加口服降糖药治疗，血糖应控制在6.0mmol/L～8.9mmol/L。