颈动脉夹层病例分析.ppt

• 动脉夹层可分为外伤性和自发性两类。前者首例 报道早在1947年，是1例继发于头部外伤后的脑 动脉夹层；后者为Anderson等于1959年报道第 1 例自发性颈内动脉夹层。近年来，随着临床认识 的加强和影像技术的发展, 脑动脉夹层的诊断率已 逐步提高。本文主要讨论自发性脑动脉夹层，即 颈内动脉系统及椎基底动脉系统夹层，其中颅外
病因：
大部份CAD找不到明确病因，Sidney等总结了夹层 发病的相关危险因素，包括：1、先天性因素：如遗 传性结缔组织病、α1 抗胰蛋白酶缺乏等，都可能于 夹层有关；2、颈部过度运动、颈部按摩：如颈部过 伸运动和颈部旋转（包括练习瑜伽、刷天花板、过 度咳嗽、打喷嚏等）可引起颈部动脉夹层，颈部按 摩也可导致夹层发生，尤其是追动脉夹层；3、感染 因素：呼吸道感染可能是颈动脉和椎动脉夹层的危 险因素，但与感染时易咳嗽及打喷嚏等物理因素无 关；4、血管性疾病相关因素：如吸烟、高血压、口 服避孕药、血浆同型半胱氨酸升高可能与夹层发病 有关；5、偏头痛：可能与偏头痛发作时血管壁水肿 易产生 夹层有关。
临床表现：
1、颈内动脉颅外段夹层 主要表现为：
(1)同侧颈部或头部疼痛，可能与血管周围疼痛纤维 较多有关；
(2)缺血性症状，如同侧单眼一过性黑矇、对侧肢体 一过性感觉或运动障碍，甚至发生脑梗死，一般疼 痛可于缺血症状前几天到几周内出现；
(3)压迫性症状，如Horner征、跳动性耳鸣及 IX~XII 颅神经功能障碍，如胸锁乳突肌肌力弱、吞咽困难 、 声音嘶哑、伸舌无力等。
溶栓前查体：嗜睡，不能言语对答，能遵嘱 动作，双侧瞳等大等圆，直径3.0mm，对光 反射灵敏，左眼球不能活动，右眼球活动正 常，向右侧凝视时可见眼震，左侧鼻唇沟变 浅，伸舌向右歪斜，右侧肢体肌力0级，左侧 肢体肌力4-级，双侧巴氏征阳性，深浅感觉 检查、共济检查不合作。NIHSS评分：20分。
溶栓过程中患者出现呼吸缓慢，予以气管插 管。溶栓过程及结束时患者NIHSS评分均为 20分，症状无好转。予以转金华中心医院。
病理：
根据分离层面可将夹层分为两类：一类在内膜和中 膜之间发生剥离，易致内膜下血肿，进而造成管腔 狭窄，内膜下血栓脱落可进一步造成脑栓塞，另一 类在中膜和外膜之间剥离，可形成动脉瘤，若破裂 至外膜，可在周围结缔组织内 (如颈动脉鞘 )形成假 性动脉瘤，可对周围结构产生压迫，若夹层在颅内 破裂，则可造成蛛网膜下腔出血。
颈5岁，因“头晕伴右侧肢体无力3小 时”于2016.9.3拟“脑梗死”收住ICU，患者于3 小时在考试时出现右侧肢体乏力，行走不稳，言 语含糊，能理解旁人言语，伴恶心、呕吐1次，呕 吐物为咖啡色胃内容物，查胃液OB“+”，查头 颅CT提示：“未见明显异常”，查急诊头颅MRI 提示：“双侧小脑、脑干DWI高信号”，头颅 MRA提示：“基底动脉显影不全”。既往史无殊。
缺血性卒中危险因素：
一、不可干预的危险因素： 1.年龄和性别：55岁后每增加10岁发病率增加 1倍以上； 2.遗传：父系母系卒中史均增加子女卒中风险； 3.种族：不同种族脑卒中发病率和死亡率差异 较大。
二、可干预的危险因素： 1.高血压病； 2.心脏病； 3.糖尿病； 4.短暂性脑缺血发作或脑卒中史； 5.高脂血症； 6.吸烟、酗酒； 7.肥胖及及不良生活方式； 8、口服避孕药； 9、运动和锻炼缺乏。
TOAST分型：
①大动脉粥样硬化性（largeartery atherosclerosis）；
②心源性栓塞（cardioembolism）；
③小动脉闭塞（又称腔隙性梗死）（smallartery occlusion；lacune）；
④其他原因的卒中 （stroke of other determined etiology）；如非动脉 粥样硬化所致的血管病变，高凝状态及一些血液科 疾病
• 入院查体：T：36.6摄氏度，P78次／分，R17次 ／分，BP124/80mmHg，嗜睡，不能言语对答， 能遵嘱动作，双侧瞳等大等圆，直径3.0mm，对 光反射灵敏，左眼球不能活动，右眼球活动正常， 向右侧凝视时可见眼震，左侧鼻唇沟变浅，伸舌 向右歪斜，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4-级， 双侧巴氏征阳性，深浅感觉检查、共济检查不合 作。NIHSS评分：20分。
段，即颈部动脉，是夹层主要发生部位，是脑动 脉夹层研究的主要内容 。
流行病学：
CAD的发病率为2.6/10万，其中颈内动脉颅外段为 1.7/10万—3/10万，椎动脉颅外段约为0.97/10万。 虽然脑动脉夹层引起的缺血性卒中仅占全部缺血性 卒中的2%，但它却占青年人缺血性卒中的10－25%， 是青年人缺血性卒中仅次于动脉粥样硬化的第二位 病因。40－50岁是脑动脉夹层的高发年龄，男女比 例大致相当。
入院时辅助检查：
头颅CT（2016-9-3本院）：未见明显异常。 头颅MRI（2016-9-3本院）：双侧小脑、脑 干DWI高信号。 头颅MRA（2016-9-3本院）：基底动脉显影 不全。
入院诊断：
脑梗死 椎基底动脉系统 病因不详
诊治经过
收住ICU后予以阿替普酶静脉溶栓（4.5mg 1 分钟静推，40.5mg 1小时微泵）。
发病部位：
颈部动脉，即颈内动脉和椎动脉颅外段，是 夹层的主要发病部位。其中，颈内动脉夹层 多在咽部段 (约在颈总动脉分叉处以上2 cm ) ， 椎基底动脉主要在椎动脉V1段和V3段；颅内 动脉夹层主要在颅内动脉主干：颈内动脉颅 内段、大脑中动脉、椎动脉颅内段及基底动 脉。分支处如大脑后动脉、大脑前动脉则比 较少见。
⑤原因未明的卒中 （stroke of undetermined etiology）
颈部动脉夹层（cervical artery dissection CAD）
定义：
动脉夹层又称为动脉剥离，是指动脉内膜撕脱导致 血液流入血管壁内形成壁内血肿，当血肿累及内膜 和中膜时，致动脉狭窄或闭塞；若血液进入血管外 膜下时，可形成夹层动脉瘤，破裂可导致蛛网膜下 腔出血。