再谈循证医学

中国循证儿科杂志2017年6月第12卷第3期•专家对谈录•• 161 •DOI ： 10.3969/j .issn .1673-5501.2017.03.001再谈循证医学王吉耀教授 唐金陵教授编者按循证医学的提出至今有近30年了，临床医生 从开始了解至运用实践的过程中，一直伴随着争议和调整， 可能来源于以下几方面，①对循证医学理念理解不全面和 不准确，②实践循证医学需要有一定的临床流行病学基础， ③对经验医学的习惯与不舍。

本期《中国循证儿科杂志》 特别邀请了三位资深循证医学专家再谈循证医学。

王吉耀教授20余年前我将Evidence-based medicine 一词翻译为循证医学引人我国。

目前，我国大多数医生知 晓循证医学这个名词，但是在实际应用时对其真正的内涵 和三个要素（证据、医生的经验和环境、患者的意愿和价值 观）与临床决策的关系理解不够。

近年来，有人认为循证医学正在崩溃。

对循证医学提 出质疑，认为各家药企与循证医学结为盟友，联合为一些 漏洞百出的理论提供证据支持。

由医学大公司资助的试验 对指南产生了巨大影响。

过度诊疗之风愈演愈烈，认为循 证医学常常强迫医生去做未必正确的事情，可能是导致过 度医疗的推手。

早在2004年我曾经在《中华医学杂志》发表“走出循 证医学的误区”的文章中，指出在循证医学推广中出现的 误区，例如将RCT 、系统综述（SR )的结果等同于循证医学， 并提出警惕有人借循证医学名义宣传药品的阳性临床试验 结果，既不找出该药物有关的阳性和阴性临床试验结果一 起加以分析，也不结合患者具体情况分析，而引导医生用 药。

陈世耀教授回顾循证医学的发展过程及其核心内涵，进一步认识 循证医学，那么对这些质疑就可不辩自清了。

20世纪90年代初提出循证医学时主要强调，在教学 中临床医生在临床实践给患者诊断治疗时，能够应用已经 发表的最佳证据，包括SR 。

因此在循证医学的第一阶段， 聚焦于SR 和指南的制定。

通过SR 和指南改进临床实践。

但是片面地强调证据的重要性，并非循证医学的初衷，证据 是必要的，但是对做临床决策是不够的。

由于在循证医学第一阶段过多地强调证据在临床决策 中的重要性，而当时对证据的质量评价又是单一的，强调SR 和RCT ，以致于许多人认为S R 或者RCT 就是循证医学，其实二者都是证据。

这个误解被一些人利用，特别是有 些药厂为了商业利益在宣传药品时强调是多中心的研究结 果，隐瞒了阴性结果，夸大治疗效果，为过度治疗打开了方 便之门。

21世纪初至现在是第二个阶段，循证医学强调在给患 者做决策时，医生必须根据临床经验，在考虑患者不同的环 境情况下，将证据和患者价值观及意愿相结合，即共同决策(shared decision making ，SDM )。

在循证医学发展的第二阶段，对证据的单一评价模式 加以修改，发表了“推荐意见的评定、发展和估价分级”(The Grading of Recommendations Assessment ， DevelopmentandEvaluation ，GRADE )。

GRADE 对证据质量的评价，包括:①研究设计偏倚的危险性（研究强度和局限性）；②精作者单位王吉耀、陈世耀复旦大学附属中山医院上海,200032;唐金陵香港中文大学公共卫生及基层医疗学院流行病学部通讯作者王吉耀，E-m ail:w ang.jiyao@•162 •Chin J Evid Based Pediatr April2017，V o l12，No2确性、一致性（在不同的研究中，结果的变异程度）；③可应 用性;④出版偏倚;⑤作用的大小;⑥剂量依赖效应。

证据 的可信度可以根据这几条标准上下浮动，如在单一评价模 式属于B级证据的队列研究，符合上述标准的可升至A级 证据，而RCT和S R如果不符合上述标准，证据等级可以降 至B级或更低。

除了质量评价，GRADE还关注与每个患者 相关的重要结果的相对和绝对危险度。

GRADE在评价推荐意见时是全面的，包括①获利的大 小程度;②坏处与负担;③证据质量（可信度）；④患者的价 值观和意愿;⑤资源的使用:可行性、可接受性和对健康质 量的影响。

因此，如果都用GRADE评价得到的强推荐意见，一定 是高质量的、有利于患者和合理使用资源的，就不会造成过 度医疗和医生被狭持的情况。

陈世耀教授医生看病就是一个循证临床实践的过程，整个诊疗过程都遵循着评估病人（assess)，提出临床问 题(ask)，米集最佳证据(acquire)，评价证据（appraise)和应 用于病人（apply)的5A规律。

以往的证据更多的是依靠临 床医生经验，循证医学则强调将最佳临床研究证据、临床医 生经验和患者需求价值观结合起来进行临床决策。

最佳临 床证据的采集是临床决策的关键。

在循证临床实践中，无 论是诊断、治疗还是预防，均要优先考虑当前最佳的证据。

任何证据使用前，必须经过严格地评价。

最佳证据应具有 真实性（validity，）、重要性（importance )和适用性(applicabilityf)二大特征。

首先要将一个临床问题转换为合 适的科学问题，进行文献检索，选择研究设计合理的临床研 究证据，并进行评阅，选择适合于当前患者的临床最佳证 据。

指南是在专家通过系统收集和科学评价证据基础上，提出的针对临床具体问题的通用处理意见，是指导临床实 践的重要证据，在临床中起到不可或缺的作用，临床应用时 更需要结合病人具体情况。

指南存在着地区差异，一种疾 病存在多种指南并存的情况，差异主要是因为指南所依据 的原始研究证据结果的不同。

临床医生应开展更多的本土 临床研究，提供更多高质量的临床研究证据，制定符合本土 情况的临床指南，指导临床实践。

指南或者其他的临床研究为临床医生提供了决策的证 据，但在临床实践中应用证据时，临床医生要考虑临床研究 结果是否真正有效，结果的大小如何，是否真正有临床意 义，是否有人群代表性等。

指南的实用性范围依赖于4个 与病人相一致或抵触的因素，概括为潜在的4个B (负担 Burden、利益 Beliefs、协议 Bargain、障碍 Barriers)，应考虑按 指南进行检查的验前概率，也必须避免强行对病人按照指 南实施，因为具有特定危险因素的病人不可能与指南中设 定的病人具有完全一样的利益价值，更应考虑实施指南时 可能存在的障碍。

同时要结合患者的情况进行个体化处理，准确的临床特征采集对临床决策至关重要。

患者病情 千变万化，临床医生需详细全面了解病史、体征、既往诊疗 经过和病情的变化等，需要医生专业的医学素养和丰富的 临床经验支持。

患者的意愿也是临床决策中不能忽视的。

中国疆土广阔，患者社会文化背景各异，临床医生在实践中 需要更多的智慧去进行临床决策。

比如一位素质主义者长 期食素可能存在贫血，建议多吃肉可能就不太合适。

还是 那句话，循证决策需要将最佳临床研究证据、临床医生经验 和患者需求价值观结合起来。

唐金陵教授如果把证据称为“理”，证据以外可以影 响决策的因素就是“情”。

如果“理”是科学发现的客观事 实，“情”就是人们如何利用这些事实的主观情感。

临床决 策，“情”与“理”缺一不可。

在20世纪90年代循证医学初期，人们对证据认识和 重视不足，有必要强调证据在决策中的重要性。

但在证据 和指南几乎绑架了医学实践的今天，有必要重申情在决策 中不可或缺的地位。

研究证明一个药物有效，这是“理”。

“理”是中性的、稳定的，提供了决策选择的可能性。

证据无疑应该渗透到 人们的每一种决策，证据存在时，忽视证据是无知和不负责 任的行为。

但是，对循证医学的很多误解和误用，多是因为 把证据就等同于行动，过度强调了证据在决策中的作用。

人类可以造出原子弹，但有了原子弹不等于就应该去杀戮。

这是决策中对情的忽视。

药有效，吃不吃？取决于“情”。

“情”的核心是支撑人 们行动抉择的价值观，价值观决定了人们的好恶和需要，对 事物重要性和意义的判断，对有限资源（人、钱和时间）的分配意向等等。

人和人的价值观常常不同，却没有严格的 错对之分。

结果是，面对中性不变的“理”（如有效的治 疗），因为“情”因人而异，不同的人会做出不同的抉择。

循 证医学实践的走样，也多因“情”的滥用和自作多情。

忽视 证据的存在是“情”的滥用；只认理不问人，违背当事人意 愿的决策是自作多情。

降血压药物治疗100个高血压病人，5年内可预防4 例心肌梗塞或脑卒中事件，费用不高，不良反应不大。

很多 癌症靶向治疗最好也只能延长生存几个月，但治疗1年多，常需花费100多万人民币。

治还是不治？没有绝对正确的 答案，依“情”而定，因人而异。

证据在决策中的作用就是告知真相，当证据被清楚地 呈现出来时，它在决策中的全部作用就已经完成了。

证据 不会告诉你做不做、做什么，是人在做选择、做决策。

其实，证据也非完全无“情”。

以治疗为例，为什么发 明了一些治疗而不是另一些？为什么评估了一些治疗而不 是另一些？为什么选用了有些结局而不是另一些？为什么 发明了有些测量而不是另一些？为什么在这些人群评估而 不是另一些？其实，科学探索真理中的每一步选择都有价值观的参与。

关于什么是疾病这个医学最根本的问题上，也不全是 真理决定的，也有人情。

高血压、高血脂、糖尿病的诊断切 点应该放到哪里？多大的癌症才算是癌症？没有绝对的客 观标准。

疾病不是一个绝对客观、黑白分明的事实，如何定 义疾病，经常也需要人的主观抉择。

主观性介人的地方， 就是“情”之所系的地方。

由于不同人情的变化与不同，任何所谓国际共识和指 南都是可被质疑的。

合理的治疗就是在合适的地方，在合 适的时间，由合适的提供者，给予病人可以承担并愿意接受 的有效的治疗。

合理就是既应依据于理，也应合乎于情。

与指南恰好相悖，因为情，合理的治疗必然因人而异，只能 是个体化的治疗。

为什么要讲合理医疗？因为有很多不合理的乱象。

为 什么已经循证了还有乱象？就是因为在科学探索中以及证 据的应用中小视了情的作用，或是有人乱用了 “情”。

一切 不合理的乱象背后经常有利益的影子。

但无论如何，医学 都不能丢掉初心:病人利益第一。

健康和生命太重要了，以至于不能把它作为商品来交 易。

像血液一样，医疗卫生服务太珍贵了，太紧要了，太容 易腐败了，以至于不能交给市场。

医学从来都不是简单的 医学问题，也不能把它完全交给医者。

只有这样，医学的路 才不会走的太偏。

陈世耀教授决策是人们为了解决当前所面临的问题 而进行的计划或者方案选择并实施的过程。

临床实践中， 为解决患者的疾病诊断或者治疗问题所进行的各种选择即 临床决策。

科学的临床决策需要在权衡不同的治疗或诊断 方案的风险（risks )和收益（benefits )后做出，也是更有利于 患者的健康的决定。