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住院医师规范化培训专业理论之《循证医学与临床科研》培训大纲（讨论稿）选用教材：《循证医学》（第2版）王家良主编人民卫生出版社2012.12主要参考书：《医学科研方法学》梁万年主编人民卫生出版社2002.10（第二版正在编写中，年内出版发行）《循证医学与临床实践》第3版王吉耀主编科学出版社2012.6《循证医学基础》唐金陵&Paul Glaszi主编北京大学医学出版社2010.12 学时：16～18学时一、培训目的与任务循证医学是遵循现代最佳医学研究的证据（成果），将其应用于临床对患者进行科学诊治决策的一门学问。
目的在于不断地提高临床医疗质量和医学人才的素质并促进临床医学的发展，从而更有效地为患者服务并保障人民的健康。
循证医学与传统临床医学最重要的区别在于它所应用的临床实践证据，是采用科学的标准，进行了严格的分析与评价，从而被确认是真实的、有临床重要意义的、并适用于临床实践的、当代最佳的科学证据，而且随着科学的进步，证据亦不断地更新，永居前沿。
目前，在各级医学生的培养过程中，多数学校已将《循证医学》作为一门单独的课程列入相应教学计划中。
通过本课程的学习使医学生对循证医学的重要性有较全面的认识，树立循证医学的行医理念；初步掌握在临床上开展循证医学实践步骤，包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者进行处理和效果评价；并初步学会获取最佳证据的方法，即系统评价和Meta分析方法。
因此，住院医师规范化培训中，要求住院医师对循证医学的理念及相关内容进行进一步强化，并能应用于临床实践中，解决相应的临床问题。
临床科研是生产证据的过程，也是临床实践工作的一个重要部分，因此，规范化培训中要求住院医生掌握基本的临床科研方法，能针对临床问题（或科研假设），选择合适的研究方法，拟定科研设计书，开展相应的研究工作，最终完成科研论文的撰写和发表。
二、教学基本要求循证医学（包括临床科研）的基础知识是住院医师规范化培训所要求的专业理论学习内容之一，并强调理论知识与临床实践相结合，以满足实际需求。
１、循证医学:慎重、准确与明智地应用目前可获取得最佳研究证据,同时结合临床医师个人得专业技能与长期临床经验,考虑患者得价值观与意愿,完美地将三者结合在一起,制定出具体得治疗方案、2。
遵循证据就是EＢM得核心思想。
循证医学得核心就是患者。
3. 狭义EBＭ:循证临床实践;广义ＥBM:包括一切医疗卫生服务得循证实践。
４、循证临床实践(EＢCP)三要素:患者意愿、临床医生地专业知识与研究证据。
５。
临床研究作为医学证据(按研究内容分类):a关于病因得临床研究;ｂ关于诊断或筛查得临床研究;c关于治疗或干预得临床研究;d关于预后得临床研究。
6、证据得分类:原始研究证据(观察性研究:队列研究、病例对照研究、横断面调查、描述性研究、病例分析、个案报道,实验性研究:随机对照实验、非随机同期对照实验、交叉实验、前后对照实验)、二次研究证据(系统评价,临床实践指南,临床决策分析,卫生技术评估,卫生经济学研究)8。
证据分级(干预得临床研究)一级:所有随机对照试验得系统评价/Metａ—分析二级:单个得样本量足够得RCT结果三级:设有对照组但未用随机方法分组四级:无对照得病例观察五级:临床经验,专家意见新９级:系统评价或Meta分析、随机双盲对照实验、队列研究、病例对照研究、病例系列报告、个案报告、专家得观点评述及意见、动物实验、体外/试管内实验9。
治疗性研究得设计类型: 系统评价、随机对照试验、非随机得对照试验、队列研究(观察)、无对照得病例系列、个案报告。
诊断性研究得设计类型:系统评价、队列研究。
病因研究得设计类型:系统评价、随机对照试验、队列研究、病例－对照研究。
预后研究得设计类型系统评价: 系统评价、队列研究、病例－对照研究。
系统评价就是最高级别得证据。
10、需要治疗得病人数(Number Needｅd to Treat, NNT):指获得(或避免)1个事件需要治疗得病人数。
NNT越大,效应值越小11.循证临床实践得步骤方法:A。
1、循证医学：是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。
2、成本-效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。
3、效用：即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果。
4、药物不良反应（ADR）：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。
包括副作用、毒性反应、特异质反应、过敏反应、致畸等。
5、证据：主要是指经过大样本、随机、盲法、对照试验所得出的结论。
6、系统评价（SR）：是一种全新的文献综合评价研究方法，是针对某一临床问题系统全面的手机全世界所有发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献,进行定性或定量合成，得出综合可靠地结论。
7、ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1-特异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPE，按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线，即为ROC曲线。
在诊断性试验中应用目的有二：其一是用于正常值临界点的选择，其二用于优选性质类似的诊断性试验。
8、Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除的标准，检索相关研究，汇总基本信息，综合分析并报告结果。
目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的差异，增大检验效能9、医疗保密：通常是指医生在医疗活动中不向他人泄露有关患者的病情或其他隐私情况，患者的所有个人资料均属保密内容，对患者隐私的保护并不是无限制的，绝对的。
10.危险度：结局事件的发生概率。
11.相对危险度（RR）：病因暴露组的发病率与未暴露组发病率的比值，或治疗组与对照组不良反应的发生率之比。
循证医学重点内容总结循证医学重点内容总1、循证医学的定义：循证医学创始人之一David Sackett 教授在2000 年新版quot;怎样实践和讲授循证医学quot;中，再次定义循证医学为quot;慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施quot;。
经典循证医学、狭义的定义、一个核心，两个基本点2、经典循证医学一个循证实践的医学过程内涵：强调医生对病人的诊断和治疗应根据当前可得的最好临床证据结合自己的临床技能和经验尊重病人的选择和意愿结果：医生和病人形成诊治联盟病人获得当前最好的治疗效果3、（了解）广义循证观：一个管理理念上的飞跃4、经验医学和循证医学的异同5、循证医学的特点三要素（？）医生技能、患者需要和最佳证据是三个必不可少的要素6、循证实践的四原则、五步法四原则：基于问题的研究，遵循证据的决策，关注实践的结果，后效评价，止于至善五步法7、（了解）未来循证医学的五个发展方向采用循证医学方法教育医学领导人，为制订指南和提供导向的人提供循证指导继续撰写为临床医师提供循证指导的优秀、易读、实用的医学“教材” 深刻理解行为改变策略，加强循证实践研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法将循证原则包括SR 和Meta 分析用于全世界的卫生决策8、循证医学实践实践EBM 的步骤（五步法）：发现新问题（1）确定需解决的问题，（2）系统全面地查找证据，（3）严格评价证据，（4）综合分析证据并用于决策（5）后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量循证医学实践的方法：生产证据，传播证据，查找证据，使用证据9、学习和实践循证医学的困难（了解循证医学教科书第九页有叙述）10、实践循证医学的基本条件（1）政府的需要、支持和宏观指导是实践循证医学的前提（2）高质量的证据、高素质的医生和病人的参与是实践循证医学的关键（3）必要的硬件设备（4）明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒是实践循证医学的原动力11、循证医学的临床问题的。
循证医学⼤纲《循证医学》课程教学⼤纲总学时：24学时学分：1.3适⽤专业：五年制临床医学本科先修课程：⽣理学、⽣物化学、药理学、病理学、诊断学等前⾔循证医学是进⾏终⾝⾃我继续教育的有效⽅法，有助于医学⽣专业素质的提⾼，有助于促进临床医⽣业务素质的提⾼。
本课程主要介绍循证医学的基本知识、常⽤统计⽅法、⽂献评价、证据检索及临床研究常⽤设计⽅案等知识，使学⽣初步系统掌握循证医学的基本知识和⽅法，具备开展初步循证实践能⼒。
课程将以课堂讲授为主，结合采⽤问题为中⼼（PBL）和师⽣讨论互动式的教学模式，并采⽤开卷⽅式考核学⽣的实际阅读能⼒和⽂献评价能⼒。
教学要求与内容绪论（2学时）[教学内容]1.重点讲授循证医学的概念、特点。
2.介绍循证医学与Cochrane协作⽹产⽣的背景、发展与现状。
3.讲解循证医学实践的类型、步骤及⽬的、意义，重点举例讲解循证医学实践的五步。
[教学要求]1.掌握循证医学的概念。
2.了解循证医学实践的基础。
3.熟悉循证医学实践的类型、⽅法、步骤。
4.熟悉循证医学实践的⽬的及其对临床医学的影响。
[重点与难点]循证医学实践的步骤。
第⼀章循证医学的⽅法学基础（2学时）[教学内容]1.介绍循证医学常⽤统计学⽅法的基本知识。
2.讲解循证医学中常⽤的⽐较⽅法。
3.重点讲解EER、CER、RRR、ARR、OR、NNT等循证医学常⽤描述指标的意义及计算。
[教学要求]1.了解循证医学常⽤统计⽅法基本知识。
2.熟悉循证医学中常⽤的⽐较⽅法。
3.掌握循证医学常⽤的描述指标。
[重点与难点]EER、CER、RRR、ARR、OR、NNT等循证医学常⽤描述指标的意义及计算。
[能⼒培养与⽬标]通过本单元的学习，使学⽣具备初步对⽂献结果进⾏解释的能⼒，为进⼀步的⽂献评价奠定基础。
第⼆章临床研究常⽤设计⽅案（5学时）[教学内容]1.介绍临床研究常见偏倚因素及相关知识。
2.讲解临床科研设计的随机、盲法、对照三个基本原则，及实现这些原则的⽅法。
循证医学重点教学内容循证医学重点1循证医学：临床医生在获取患者疾病相关资料的基础上，分析患者主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后及康复等），通过检索评价当前最新的相关研究成果和最佳证据，在结合患者的实际临床问题与临床医疗的具体环境做出科学、适用的诊治决策，在患者的配合下付诸实施并最后做出相关分析与效果评价。
2临床问题的类型（1）背景问题：关于疾病一般知识的问题，主要由询证医学初学实践者提出。
提出问题涉及的知识除基础医学外，还有人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等诸多方面。
（2）前景问题：往往是医学的前沿问题，是关于疾病最新治疗学、实验诊断学和当前关于病因知识的问题，这些问题是循证医学的核心问题。
3、*原始研究证据：是直接以人群，即病人和（或）健康人为研究对象，进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手研究资料，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。
4、*二次研究证据：是在全面收集针对某一问题的所有原始证据的基础上，应用科学的标准，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。
它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。
5、系统评价：是指针对某一特定临床问题，系统全面的收集全世界所有已经发布或尚未发表的相关研究，采用统一的文献评价原则和方法，筛选出符合质量标准的文章，进行合并分析，尽可能的减少偏倚，得到综合、可靠的结论。
可分为定性和定量两种。
6、Meta分析：又称荟萃分析，是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析。
是对文献的量化综述，是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究成果进行系统、客观、定量的综合分析。
7、病因学：研究病因作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人体发病及其发病机制的科学。
8、危险因素：又称致病因素，是指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素，但尚未充分证据能阐明其致病效应。
循证医学-规培大纲知识点1. 循证医学:慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。
2. 遵循证据是EBM的核心思想。
循证医学的核心是患者。
3. 狭义EBM：循证临床实践；广义EBM：包括一切医疗卫生服务的循证实践。
4. 循证临床实践（EBCP）三要素：患者意愿、临床医生地专业知识和研究证据。
5. 临床研究作为医学证据（按研究内容分类）：a关于病因的临床研究；b关于诊断或筛查的临床研究；c关于治疗或干预的临床研究；d关于预后的临床研究。
6. 证据的分类：原始研究证据(观察性研究：队列研究、病例对照研究、横断面调查、描述性研究、病例分析、个案报道，实验性研究：随机对照实验、非随机同期对照实验、交叉实验、前后对照实验)、二次研究证据(系统评价，临床实践指南，临床决策分析，卫生技术评估，卫生经济学研究)8. 证据分级（干预的临床研究）一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析二级：单个的样本量足够的RCT结果三级：设有对照组但未用随机方法分组四级：无对照的病例观察五级：临床经验，专家意见新9级：系统评价或Meta分析、随机双盲对照实验、队列研究、病例对照研究、病例系列报告、个案报告、专家的观点评述及意见、动物实验、体外/试管内实验9.治疗性研究的设计类型: 系统评价、随机对照试验、非随机的对照试验、队列研究（观察）、无对照的病例系列、个案报告。
诊断性研究的设计类型：系统评价、队列研究。
病因研究的设计类型：系统评价、随机对照试验、队列研究、病例-对照研究。
预后研究的设计类型系统评价: 系统评价、队列研究、病例-对照研究。
系统评价是最高级别的证据。
10. 需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT）：指获得（或避免）1个事件需要治疗的病人数。
NNT越大，效应值越小11.循证临床实践的步骤方法:A.发现和提出临床问题；B.检索相关研究证据；C.对证据的真实性和重要性进行评价；D.应用当前最佳证据指导具体患者的临床决策;E.决策效果评估。
12.临床问题的类型：治疗问题、诊断问题、病因问题、预后问题。
基于主题的学习(系统，以教材为中心，效率低下，缺乏目的性) 基于问题的学习（零散，以学习者为中心，印象深刻，针对性强）13.证据来源：（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。
例如医学索引在线（Medline）、Embase 数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。
（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。
例如Cochrane图书馆（CL）、循证医学评价（EBMR）、循证医学杂志（EBM）、国立指南库（NGC）、指南（Guidelines）等等。
14.查找文献——检索词及其应用：MeSH ：美国国立图书馆索引用的标准词、文本词：text word，实际在文献中出现的词、Boolean Operator（布尔算子）15.PICO ： P: Patients / Participants 患者/人群；I:Intervention / Exposure干预/暴露因素； C: Comparison 对照；O: Outcome 结果。
16.评价过程——三个问题：①值得看研究结果吗（可靠性）？②如果是，那么研究结果是什么（效应值及其精确度）？③这些结果适合于你的病人吗？18.关于偏倚:概念：是指由已知或可控制的因素使研究结果或推论系统的偏离了真实情况的误差。
偏倚的类型：选择偏倚、执行偏倚、脱漏偏倚、检测偏倚。
发表偏倚：指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。
如果Meta 分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。
①偏倚与抽样误差不同，不能通过增加样本量而减少；②它是临床研究在设计、实施或分析环节存在的系统偏差，导致研究结果与真值不同③偏倚可能夸大或者低估干预措施的效果、某种危险因子的作用以及某种关系的程度19.作为病因的标准：①暴露在前，结果在后；②有量效关系；③去暴露和再暴露研究；④其他研究的情况；⑤生物学解释。
20.系统评价的概念: 指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集所有临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成(Meta-分析），得出综合可靠的结论。
21.Meta-分析的概念：通过综合多个目的相同且相互独立的研究结果，以提供量化结果来回答根据临床情况提出的研究问题，这是目前进行系统评价的一种研究手段和方法。
22.为什么做系统评价？意义：①解决信息多、时间少的问题；对RCT的质量和结果有评价，结论可靠性增加；经过meta分析，有综合的结果。
②综合多个样本量较小的试验结果，使权重增加。
③前人工作的总结——为进一步的研究提供线索23.国际Cochrane 协作网:制作、更新、保存和传播干预措施的系统评价,采用GRADE的方法评价方法学质量。
Cochrane系统评价特点：国际性的非盈利机构，减少有关的利益冲突。
专业制作、保存、传播系统评价。
多学科协作完成。
统一的制作程序和标准。
定期更新。
具有权威性，被广泛应用。
24. 临床证据、临床资源的共同点：1.根据PICO原则清楚表述临床问题；2.纳入标准明确，文献检索全面；3.严格评价临床研究的质量和可靠性；4.对临床问题，分级给出推荐处理意见；5.以电子版形式推出，检索方便，层次分明，及时更新。
25. 评价证据：1.证据的内部真实性；2.证据统计学意义和临床意义：效应性、精确性；3.临床适用性。
26. 意向性治疗分析ITT：是指在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受研究最初分配给他的治疗。
27. 病因研究的评价：1.研究开始时，试验组和对照组是否具有相似的预后？①两组人群中，与预后相关的暴露因素是否相似？在分析中是否进行了校正？②如果该研究为病例-对照研究，则两组人群的暴露因素的测定方法是否相同？2.研究开始后，试验组和对照组的预后是否仍然具有一致性？①两组对于结局的测量方法是否一致？是否采取了盲法？②是否有足够的对象完成了随访？28. 诊断研究的评价：诊断性试验结果是否真实？1.诊断试验是否包括了适当的疾病谱？与临床实际相似吗？2.诊断试验是否与金标准进行了独立的盲法比较？3.是否每个被检者都经过金标准检查？29. 预后因素包括：1.人口统计学特色、年龄、性别；2.疾病相关性、病理分型、疾病分期等；3.并发症。
常用的预后指标1治愈率2病死率3缓解率4复发率5致残率6其他结局30. 预后研究的评价：预后性研究结果是否真实：1.样本人群是否具有代表性？2.观察样本是否具有同质性？3.随访的病例数是否完全？4.终点判断是否客观？有无偏移？31. 临床实践指南的定义：系统开发的多组临床指导意见，帮助医生和患者针对的特定的临床问题作出恰当处理、选择、决策适宜的卫生保健服务。
临实践指南的制定过程：1.明确目的和意义；2.成立指南制定小组；3.检索证据；4.证据分级，制定不同的推荐强度，形成指南；5.对指南草案进行评审；6.发表与执行；7.周期性地回顾和更新指南。
临床实践指南评价：AGREE通过6个方面（指南的范围和目的，利益相关者的参与度，指南开发的严格性，表述明确的清晰程度，指南的可应用性，编辑工作的独立性）共23个条目进行评分。
32.各种指标：危险度：结局事件的发生概率。
相对危险度（RR）：病因暴露组的发病率与未暴露组发病率的比值，或治疗组与对照组不良反应的发生率之比。
比值比（OR）：病例组研究因素的暴露比值与对照组的暴露比值之比。
归因危险度（AR）：病因暴露组的发病率减去非暴露组的发病率所得的差值，表明这一部分患者发病是除了对照组本身发病率后，为被研究的病因引起疾病的净效应，亦称之为绝对危险度。
可信区间（CI）：判断所设计的临床观察指标的真实范围，常计算95%可信区间。
精确度：可信区间的宽度，为可信区间的上限与下限的差值，宽度越小则精确度越高。
事件发生率：药物不良反应率、发病率、患病率等。
试验组事件发生率（EER）对照组事件发生率（CER）绝对危险度增加率（ARI）：试验组对药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值。
相对危险度增加率（RRI）：出现一例不良反应需要处理的病例数（NNH）：一定的时间内，对患者用某种防治措施，相对于对照组来说，出现一例不良反应需要处理的病例数。
诊断实验：敏感度（Sen）：标准诊断方法确诊的病例组中经诊断性试验查出阳性人数的比例，即真阳性率。
特异度（Spe）:指标准诊断方法确诊无病的对照组中经诊断试验检出阴性结果的人数比例，即真阴性率。
准确度Acc：诊断性试验的全部真阳性者和真阴性者占受试对象总和和比例。
阳性预测值+PV：诊断性试验的全部阳性例数中真阳性所占的比例。
阴性预测值-PV：诊断性试验的全部阴性例数中真阴性所占的比例。
患病率Prev：特定的时间点、某一人群中，患某种疾病的人的比例。
似然比LR：诊断性试验综合评价的理想指标，综合了敏感度与特异度的临床意义，用于计算阳性或阴性试验结果的患病概率。
阳性似然比+LR：出现在金标准确定有病的受试者阳性试验结果与出现在无病受试者阳性试验结果的比值，即真阳性率与假阳性率之比值。
阴性似然比-LR：假阴性率/真阴性率,阴性时患病与不患病机会之比。
中位生存时间：研究中50%患者死亡所需随访的时间。
生存率：从疾病临床过程的某一点开始，一段时间后存活的病例数占观察例数的百分比。
33.ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1-特异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPN，按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线。
34.方法学质量评估：随机化、隐藏、盲法、退出实验和失访、意向治疗分析。
35.失效安全数：通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。
失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。
36.敏感性分析：通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。
失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。
37.成本-效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。
