大纲要求
（1）病理
（2）临床表现
（3）诊断
（4）治疗
一、病理
1.病理过程
（1）病理型肾结核（在肾皮质内）：结核杆菌经血行播散进入双肾皮质层肾小球血管丛中，形成多发性微小结核病灶。
如患者免疫状况良好，病灶可全部自行愈合，临床上常无症状，但尿中可查到结核杆菌。
（2）肾髓质结核（进入肾髓质）：
· 结核杆菌经肾小球滤过到肾小管，在肾髓质肾小管袢处停留。
（3）临床型肾结核（进入肾盂，出现症状）
· 经肾小管、淋巴管或直接蔓延至肾乳头，穿破肾乳头到肾盏、肾盂，形成结核性肾盂炎。
还可继续向下发展到输尿管、膀胱及尿道而出现临床症状，称为临床型肾结核。
· 绝大多数：单侧病变。
2.病理变化
（1）早期：肾皮质内多发性结核结节——淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成结核性肉芽组织，中央为干酪样坏死组织，边缘为纤维组织增生。
（2）病灶逐渐浸润扩大，相互融合，中心坏死，形成干酪样脓肿或空洞。
（3）钙化：常见，肾内充满干酪样、钙化物质，甚至形成肾积脓，全肾破坏。
3.结局
（1）肾自截：输尿管结核结节、溃疡及纤维化，管腔狭窄或闭塞，含结核菌的尿液不能进入膀胱，膀胱内结核病变好转或愈合，临床症状消失，尿液检查趋于正常，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化，称为“肾自截”。
注意：患肾病灶内仍存有结核杆菌。
（2）膀胱挛缩：膀胱结核结节、溃疡深达肌层，病变愈合使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，膀胱失去伸张能力，膀胱容量显著缩小（不足50m1），称为膀胱挛缩。
（3）肾积水：膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全，膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱内尿液反流，引起对侧肾积水。
二、临床表现
多见于20～40岁青壮年人，男多于女。
90%为单侧。
1.慢性膀胱刺激症状——尿频、尿急、尿痛。
· 尿频出现最早。
· 最初是由于含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜所致；
· 以后：病变侵入膀胱壁，尿频加重，并伴有尿急、尿痛；
· 晚期：膀胱挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日可达数十次，甚至呈淋漓状尿失禁。
2.血尿多为终末血尿——重要症状。
机制：由于结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱壁收缩时出现血尿。
常在膀胱刺激症状发生以后出现。
3.脓尿——常见症状。
严重者尿液如洗米水样，内含有碎屑或絮状物，也可见脓血尿。
4.腰痛和肿块
· 一般无明显腰痛；
· 只有当结核影响到肾包膜或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，方可引起腰部钝痛或绞痛。
· 较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。
5.全身症状
·可无；
· 晚期或合并身体其他部位活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。
· 双侧肾结核或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状。
6.合并男性生殖系统结核（约50%～70%）。
· 从前列腺、精囊开始，表现最明显的是附睾结核。
附睾可触及不规则硬块。
· 输精管结核病变时，则变得粗硬并呈串珠样改变。
三、诊断
具备以下几点，应考虑肾结核可能：
1.无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；
2.尿细菌培养（-），抗菌药物治疗无明显疗效；
3.附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道。
下列检查有助于诊断：
1.尿液检查
· 尿结核杆菌培养——时间较长（4～8周）但可靠，阳性率可达90%，对诊断有决定性意义。
· 尿沉淀涂片抗酸染色——可找到抗酸杆菌，但不能作为诊断肾结核的唯一依据（不一定是结核杆菌，因包皮垢杆菌也是抗酸杆菌）。
2.影像学诊断
（1）B超：简单易行。
（2）X线检查：
1）泌尿系统平片（KUB）——钙化。
2）静脉尿路造影（IVU）——了解患侧肾功能、病变程度与范围。
3）逆行尿路造影——可显示病肾空洞性破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘不整。
（3）CT和MRI
· CT——对中晚期肾结核，能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。
· MRI水成像——对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。
· 在双肾结核或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时——CT、MRI。
3.膀胱镜检查
· 膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕；
· 膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。
· 患侧输尿管口：“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。
· 注意：
· 膀胱挛缩容量<50ml，或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。
四、治疗
1.药物——抗结核药物。
· 早期：多能治愈。
· 严重肾结核需手术者，术前及术后：抗结核药物治疗。
· 异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三联，2个月后改为异烟肼及利福平持续4～12个月。
2.手术
· 凡药物治疗6～9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。
· 术前抗结核治疗不应少于2周。
（1）手术治疗原则：
①无泌尿、男生殖系统以外的活动性结核病灶；
②术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物；
③术中尽量保留正常肾组织。
（2）手术方法及适应证
1）肾切除术——重要而简单！
① 肾结核破坏严重，而对侧肾正常——切除患肾。
② 双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻——择期切除严重侧。
③ 肾结核对侧肾积水，如果积水肾功能代偿不良——先引流肾积水，保护肾功能，再切除无功能的患肾。
2）保留肾组织的肾结核手术
①病灶局限于肾的一极——肾部分切除术。
②局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通——结核病灶清除术。
3）解除输尿管狭窄的手术
① 狭窄位于中上段者——切除狭窄段，输尿管对端吻合术；
② 狭窄靠近膀胱者——切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术，放置双J形输尿管支架引流管，术后1～2个月拔除。
双J形输尿管支架引流管
4）挛缩膀胱的手术治疗
在患肾切除及抗结核治疗3～6个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀胱扩大术。
注意：男性病人有前列腺、精囊结核，引起后尿道狭窄者不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口、回肠膀胱或肾造口等尿流改道术。
【实战演习】
肾结核最具特征性的临床表现为（）
A.腰痛
B.消瘦
C.肉眼血尿
D.慢性膀胱刺激症状
E.发热伴盗汗
[答疑编号700414050101：针对该题提问]
【参考答案】D
（1～2题共用题干）
女性，34岁，进行性膀胱刺激症状。
经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。
1.下列哪种尿液检查对诊断有决定性意义（）
A.血尿
B.脓尿
C.尿细胞学检查
D.尿沉渣找抗酸杆菌
E.尿普通细菌培养
[答疑编号700414050102：针对该题提问]
【参考答案】D
2.为了解患者肾功能及形态的病理改变，最有价值的辅助检查是（）
A.逆行肾盂造影
B.静脉尿路造影
C.B超
D.CT
E.MRI
[答疑编号700414050103：针对该题提问]
【参考答案】B
（1～2题共用备选答案）
A. 肾部分切除术
B.病灶清除术
C.抗结核治疗
D.肾切除术
E.肾造瘘
1.一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应采取的治疗措施是（）
[答疑编号700414050104：针对该题提问]
【参考答案】D
2.一侧肾结核无功能，对侧肾重度积水并尿毒症，应采取的治疗措施是（）
[答疑编号700414050105：针对该题提问]
【参考答案】E
左肾结核无功能，右肾轻度积水，功能正常，经抗结核治疗仍有膀胱刺激症状。
最佳的治疗方案是（）
A.继续抗结核治疗
B.加强支持疗法
C.对症治疗
D.右肾造瘘术
E.左肾切除术
[答疑编号700414050106：针对该题提问]
【参考答案】D
解析：肾结核对侧肾积水，应先引流肾积水，保护肾功能，再切除无功
能的患肾。
