压疮风险评估与报告制度

压疮风险评估与报告制度

（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。

（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。

（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。

1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估。Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。

2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。

3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。

（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分≥18分，可停止监控。护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。

（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。

（六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。

（七）各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。

患者跌倒／坠床预防及报告制度

（一）护理人员应本着预防为主的原则，对疼痛、意识不清、孕妇、70岁以上、14岁以下、行动不便和残疾患者进行跌倒／坠床风险评估，高危患者悬挂警示标志。

（二）对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。

（三）及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒／坠床的重要意义，并积极配合。

（四）加强巡视；随时了解患者情况并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。

（五）如果患者发生跌倒／坠床，应执行如下内容：

1、本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。

2、值班护士要立即向护士长汇报，立即 报告护理部，24小时内上交书面报告。周末及节假日报告护士长值班人员。

3、护士长要组织科室人员认真讨论改进措施，并落实整改。

（六）发生患者跌倒／坠床的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

（七）护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。

高危患者压疮预防及处理流程

【应急预案】

1.各病房对新入院的患者应做好入院评估，发现患者带入压疮，应报告护士长，填写“压疮报告表”经科护士长审核后上报。

2.卧床、高危、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行Braden评分筛查。

3.Braden评分在13-16分患者，加强健康教育，根据患者情况采取相应措施，避免压疮发生；Braden评分〈12分的压疮高危患者，床旁悬挂警示标识、填写难免压疮申报表，按流程上报，并采取措施，预防压疮发生。

4.发生压疮时，按要求填写“压疮报告表”并上报，对压疮及高危患者加强管理，定期监控，做好记录。

5.根据压疮分期及患者情况采取治疗措施，必要时申请会诊。

6.护理部、科护士长定期督查。

【处理流程】

是 否

高危患者

Braden评分〈12分

警示标示、护理措施、健康教育、定期评估 新入院高危患者 患者病情发生

患者带入压疮

根据压疮分期进行处理 Braden评分表筛查

Braden评分13-16分，

护理措施、健康教育、定期评估

压疮

密切观察，做好记录

上报护理部

监控、督查

患者发生跌倒/坠床的应急预案及处理流程

【应急预案】

1、患者发生跌倒、坠床等意外损伤时，当班护士立即察看、安慰患者，采取保护措施，同时通知医生，检查患者受伤情况，测量生命体征。

2．根据患者受伤情况积极进行相应处理，必要时做X光或CT检查。

3.报告科主任、护士长、护理部，夜间、节假日报告值班护士长。

4.严密观察病情，做好记录，严格交接班。

5.必要时与家属沟通。

【处理流程】

患者跌倒/坠床

通知医生、家属

检查伤情，做相应处理

必要时检查 报告科主任、护士长 察看、安慰患者

监测生命体征

记录受伤情况 上报护理部或值班护士长

继续观察，严格交接班

与家属沟通 郸城县第二人民医院压疮评估记录表（2-1）

科 室： 床号： 姓名： 性别：年龄：

住院号： 入院诊断：入院日期：

一、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）

评估内容 评 估 分 数（分） 评估日期

1 2 3 4

感知 完全受 限 非常受 限 轻微受 限 未受损 害

潮 湿 持久潮 湿 非常潮 湿 偶尔潮 湿 很少潮湿

活动能力 卧床不 起 局限轮 椅 偶尔步 行 经常步 行

移动能力 完全受 限 严重受 限 轻度受 限 不受限

营养摄 入 严重不足 可能不足 摄入适当 摄入良好

摩擦力和剪切力 存在 有潜在危险存在 不存在

总分

注：极度危险≤9分；高度危险10—12分；中度危险13—14分；低度危险15—18分。

压疮发生危险： □极度 □高度 □中度 □低度

评估日期：评估者签名： 患者家属签名：护士长签名：

二、评分≤18分应采取预防压疮的措施并填下表。

压疮预防措施：（根据病人情况选择或补充）

①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 ②保持皮肤清洁干燥 ③适时翻身，防止持续受压

④卧气垫床 ⑤给予减压装置 ⑥营养支持 ⑦其它

评估日期 Braden评分（分） 预防措施 签名

注：对于意识不清、瘫痪、癌症晚期、长期卧床、营养不良或院外带入压疮的患者，需要进行压疮评估。

评分15—18分，每2周全面评估一次；评分13—14分，每1周全面评估一次；

评分10—12分，每3天全面评估一次；评分9分及以下每天全面评估一次。

第 1 页 郸城县第二人民医院压疮评估记录表（2-2）

三、患者发生压疮，填写下表：

压疮时间（年月日）： 报告时间（年月日）：

压疮类别：□入院前发生（□家庭带入 □其它医院带入 □其它来源）□院内发生

评 估日 期 部位 局部损伤情况 面 积 深 度 分 期 处理措施

注：局部损伤情况：①擦伤 ②发红 ③硬结 ④水泡 ⑤破溃 ⑥结痂 ⑦坏死

深 度：①表皮 ②真皮 ③皮下组织 ④肌肉层

分 期：一级：瘀血红润期 二级：炎性浸润期 三级：浅表溃疡期 四级：坏死溃疡期

处理措施：①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 ②保持皮肤清洁干燥 ③定时翻身，防止持续受压 ④卧气垫床

⑤给予减压装置 ⑥营养支持 ⑦物理治疗 ⑧局部用药

⑨清创换药 ⑩其它

出院日期： 压疮转归：

护士长审核签名：

第 2 页压疮风险评估报告表

科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：

诊断： 报告科室：报告日期：

目前皮肤情况 □未发生压疮□院内压疮□院外（带入）压疮 □申报难免压疮

压疮疮面情况：用红笔注明（分期：㎝×㎝）

1枕部

2耳部

3肩胛

4棘突

5肩峰

6手肘

7髂嵴

8骶尾部

9坐骨结节

10髋部

11膝部

12踝部

13脚后跟

14足趾

Braden评估表

参数 感 觉 潮湿 活动情况 行动能力 营养 摩擦力和

剪切力

结

果 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 正常 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 卧床不起 局限于椅 扶助行走 活动自如 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限制 严重不良 不良 中等 良好 有 有

潜

在

危

险 无

分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3

评估标准：15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险。Braden评估总分：

护理措施：

□1、 正确使用预防压疮的用具□R型垫 □气垫床 □其它。

□2、 建立预防压疮措施执行单，做好Q2H翻身及记录。

□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时要正确使用移动技巧和卧位。

□4、保持床单位的整洁、干燥无皱折及患者皮肤、衣裤的清洁，加强基础护理及患者的生活护理。

□5、注意及加强营养支持，给患者以合适的热量和蛋白质的摄入。

□6、严格交接班制度，做好压疮评估并记录。

□7、局部用□贴保护膜 □压疮贴□按外科换药处理。

□8、皮肤情况告知家属。□9、其他:。

评估责任护士签名 护士长签名

申

报

难

免

压

疮

条

件 必备条件：强迫体位需要严格限制翻身是□ 否□

造成强迫体位的原因：①昏迷是□ 否□②肝功能衰竭是□ 否□③心力衰竭是□ 否□

④呼吸衰竭是□ 否□⑤偏瘫是□ 否□⑥高位截瘫是□ 否□

⑦骨盆骨折是□ 否□⑧生命体征不稳定是□ 否□其他：

选择条件：（5项中存在≥2项的患者）

①高龄（≥70岁）是□ 否□②严重低蛋白症（清蛋白< 30g/ L） 是□ 否□

③极度消瘦、恶液质 是□ 否□④全身高度水肿是□ 否□)

⑤大小便失禁是□ 否□其他：

护理部意见：□不符合难免压疮相关条件□符合难免压疮相关条件□请务必落实好护理措施。

护理部主管负责人签名： 日