压疮风险评估与报告制度评估

压疮风险评估与报告制度

1、各科护理站建立“压疮风险评估登记本”，由责任护士对本科卧床病人及一级护理病人进行压疮风险评估后并记录在“压疮风险评估登记本”上。

2、评估采用Braden评分法。

3、最高分值23分，最低6分，轻度危险15—18分，中度危险13—14分，高度危险10—12分，9分以下为极度危险，≤18分为预测有发生压疮的诊断界值，每周评估一次，再次填写危险因素评估表，≤12分上报护理部。

4、发现皮肤压疮或破损，无论是院内发生还是院外带来，均要及时报告护士长，并及时评估、登记，填写压疮巡视报告表，24小时上报护理部，报表填写要详细，措施要有针对性。

5、护理部收到压疮上报信息后，进行登记并及时查看病人，评价评分是否准确，指导实施护理措施。

6、责任护士及主班护士密切观察患者病情变化，准确记录皮肤情况，根据病情变化进行评分。

7、科室护士长定期查看病人，对Braden评分>12分、≤18分的病人，护士长每周最少查看病人两次；对Braden评分≤12分、已发生压疮的病人，护士长每日最少查看病人一次。完善护理措施，有跟踪记录。

8、当患者转科时，要详细进行批复交接，并将评估表带至所转科室继续填写。

9、当患者治愈、出院或者死亡后，压疮报告表交至护理部。出院病人压疮未愈合者，要与家属交接皮肤，告知注意事项。-* 2016年6月

第三次修订

压疮风险评估与报告制度

一、 患者入院后用危险因子量化评估表对入院患者皮肤进行初次评估，评分≤14分的压疮高风险患者须将评分记录在患者入院首次护理记录单上，病情变化时随时评估。

二、 对压疮高风险患者，须及时填写《压疮风险评估及监控单》，并向护士长报告。对已出现压疮的患者（包括院内压疮、院外压疮及难免压疮），须填写《压疮风险评估及监控单》，应在24小时内报告护理部。

三、 对院内压疮患者，护士长及时组织科内，护士长及时组织科内护士进行讨论分析，查找原因，提出整改措施，并将其纳入护理不良事件管理。

四、 对压疮高风险及已出现压疮的患者，根据压疮预防及诊疗护理规范。采取切实有效的预防及处理措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录，严格交接班。

五、 病人转科时，《压疮风险评估及监控单》交由转入科室继续填写。

六、 护士长对本病区压疮高风险及压疮患者进行质量监控，并按要求填写《压疮患者统计表》及《压疮高风险患者统计表》

七、 护理部定期或不定期对全院压疮患者集中督查，对压疮高风险患者进行抽查，对存在问题进行总结分析，提出整改措施，并作出相应得效果评价。

压疮风险的评估与报告制度

一、压疮风险的评估：

1、积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险，对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单)，

2、病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；

3、当病情发生变化时随时评估。

二、压疮报告制度

1、各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。

2. 院内发生或带入压疮，须于24小时口头报告护理部，72小时内填写报告表书面报告，科室不得隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。

3. 按压疮评估上报表要求规范填写，有描述，有措施，护士长有检查意见。

4. 护理部负责到科室核查并记录。

5.对在院内、院外已发生压疮的患者，科室认真填写皮肤追踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤情况，及时准确记录。

6. 病人转科时，皮肤压力伤追踪表由转入科室继续填写。出院或死亡时，此表归入病历。对压疮高危病人患者有可能发生院内压疮时，科室按难免压疮条件认真填写，上报护理部

7. 难免压疮，实行三级报告制度：

①申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮（或必备条件评分在15分以下可申报难免压疮）。

②申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部成员到病区核实，批准后登记在册。

③跟踪处理：对批准的病例由压疮管理小组织组院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周1-2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

第1页共20页 压疮风险评估与报告制度评估

1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估____次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第____个月内每周评估____次，之后每月评估____次；当患者病情发生变化时随时评估

2、压疮风险上报告制度和程序。一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。

（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施

1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施；

2、制定明确的压疮预防指引。针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对高危病人实行重点预防。

3、压疮预防措施的落实。对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。

（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 第2页共20页 1、压疮监控与管理制度的建立。建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。

2、压疮会诊制度的建立与落实

①造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊。对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。

②不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊。对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织____人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。

3、掌握压疮处理原则。应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据伤口清况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。