内科学重点讲义

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一．肺炎治疗原则

1.抗感染治疗是最主要的环节

2.重症肺炎首选广谱强力抗菌药物

3.48～72小时后应对病情进行评价

4.并根据培养结果选择针对性抗生素

二．支气管扩张症：多见于儿童和青年。大多数发于急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量浓痰和（或）反复咯血。

三．慢支：是气管、支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的主要疾病（如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合症等疾病）。

诊断标准：依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。

四．支气管哮喘

诊断标准：1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关

2.可闻哮鸣音

3.上述症状可经治疗或自行缓解

4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％

5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽

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符合1～4条或4、5条者，可诊断

分期：根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期（非极性发作期）。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上

五．呼吸衰竭

（一）按动脉血气分类：

∶型：PaO2<60mmHg

∶型：PaO2<60mmHg + PaCO2>50mmHg

（二）按发病缓急分类：

急性、慢性

（三）按病变部位分类：

中枢性、周围性

六．窦性心动过速

七．正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60~100次/分，心电图上P波在∶、∶、aVF导联直立，aVR导联倒置，PR间期0.12~0.20s。成人窦性心律频率>100次/分，为窦性心动过速。

八．1..临床表现心室率超过150次／分钟，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭的危险。房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。心脏听诊第一心音强度变化不定。心律极不规则。

当心室率快时可发生脉搏短绌，颈静脉搏动a波消失。

2．心电图检查心电图表现包括：①P波消失，心房除极混乱，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350～600次／分钟。如f波细小，可经食道和左心房的电极进行记录。②心室率极不规则，通

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常在100～160次／分钟之间。③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。

九．心脏性猝死：是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征，由于心脏原因引起的无法预测的自然死亡。十．高血压

收缩压》=140mmHg。舒张压》=90 mmHg

降压药物治疗

（1）利尿剂适用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。有噻嗪类、袢利尿利和保钾利尿剂三类，根据具体病情相应选择。

（2）β受体阻滞剂适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后高血压患者，对心肌有保护作用，对冠心病抗心梗后作为二级预防疗效好。

（3）钙通道阻滞剂(CCB)有维拉帕米、地尔硫艹卓及二氢吡啶类三组药物。可用于中、重度高血压的治疗。尤适用于老年人收缩期高血压。通过Ca2+内流和胞内Ca2+移动阻滞影响心肌和平潜肌收缩，扩张血管。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对各种程度高血压均有一定降压作用，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后，糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜。

（5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)，适应征与ACE抑制剂相同。

（6）受体阻滞剂如哌唑嗪等，同时可降血脂，对insulin抵抗有较好作用。可能出现体位性低血压。

（7）其他包括中枢交感神经抑制剂，周围交感神经抑制剂，直接血管扩张剂等。

十一。冠状动脉粥样硬化性心脏病5型

1.无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据

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2.心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征

3.心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死

4.缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常

5.猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死

上述五种类型可合并存在

稳定型心绞痛

定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征。

十二.胰腺炎

实验室检查

1..白细胞计数：中性↑、核左移

2.淀粉酶测定：

血AMS：6～12h↑，48h开始，3～5天

尿AMS：12～14h↑，1～2周

胸腹水AMS

超过正常3倍确诊，高低与症状不成正比

3.淀粉酶、内生肌酐清除率比值：

Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶×血肌酐/尿肌酐×100%正常1%～4%，胰腺炎时可增加3倍

同工酶（淀粉酶）

胰型淀粉酶↑，胰腺炎

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唾液型淀粉酶↑，腮腺炎、口腔疾病

4.血清脂肪酶测定：24～72h↑，>1.5U，持续7～10天，回顾诊断

5.生化检查：

血糖↑，>10mmol/L反映胰腺坏死

TBIL、AST、LDH↑

ALB示预后不良

低钙血症：< 2mmol/L,坏死型

高甘油三酯血症（病因，后果）

低氧血症

鉴别诊断

1．消化性溃疡急性穿孔有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，血清淀粉酶不超过500Somogyi单位。X线透视见膈下有游离气体等。

2．胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。

B超及X线胆道造影可明确诊断。

3．急性肠梗阻腹痛为阵发性，多在脐周，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠形。腹部X线可见液气平面。

4．心肌梗塞有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。

心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。

5．其他：异位妊娠破裂，尿毒症，肾绞痛，脾破裂等。

治疗

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内科治疗原则

1.减少胰腺胰液分泌

2.防止胰腺连续发生自我消化

3.防治各种并发症的出现

大多数急性水肿型胰腺炎经3～5天积极治疗常可治愈。出血坏死型胰腺炎必须采取综合性措施。

1.禁食及胃肠减压：减少胃酸和食物刺激胰腺分泌

2.静脉给药维持水、电解质平衡，保持血容量

3.止痛：腹痛剧烈者同时加用哌替啶

4.抗生素

5.抑酸治疗

H2受体拮抗剂或质子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病变（高舒达奥美拉唑）

内科治疗

（1）监护，严密观察生命体征。

（2）营养支持

（3）抗菌药物

（4）减少胰液分泌：生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松驰oddi括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率

（5)抑制胰酶活性适用于出血坏死型胰腺炎的早期，如抑肽酶。

内镜下oddi括约肌切开术

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中医治疗：柴胡、黄芩、黄连、枳实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄等。

外科治疗

1.腹腔灌洗

2.手术：

1).诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时

2).坏死型胰腺炎经内科治疗无效

3).胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时4).胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时十三.急性肾小球肾炎

诊断标准

1.链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能↓

2. C3↓（8W内恢复）

3.多于1～2M内全面好转

4.病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎

鉴别诊断

1．以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病

（1）其他病原体感染后急性肾炎常见于多种病毒感染极期或感染后3～5天，病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。

（2）系膜毛细血管性肾小球肾炎经常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。50%～70%患者有持续性低补体血症即血清C3持续降低，8周内不恢复。

（3）系膜增生性肾小球肾炎(IgA肾病)

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部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征，患者血清C3正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA

升高。

2．急进性肾小球肾炎又称新月体肾炎，常早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化为特征。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时作肾活检以明确诊断。

3．全身系统性疾病肾脏受累，系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征，但伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查。

十四.慢性肾小球肾炎

定义：简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。临床以水肿，高血压、蛋白尿、血尿、肾功能损害为基本表现。

十五.肾病综合征

鉴别诊断：

1.大量蛋白尿(≥3.5g/d)

2..低血浆白蛋白(Alb<30g/L)

3.程度不等的水肿

4.常伴高脂血症(前两条为诊断必需)

并发症

1．感染是肾病综合征常见并发症，与Pr营养不良、免疫功能紊乱、应用激素治疗相关。