完整的麻醉计划书

麻醉计划 （案例）

患者李大奇，男性，62岁，因“大便次数增多伴血便20多天”入院。

现病史：

患者为62岁，男性，20多天前无明显诱因下出现排便习惯改变，排便次数增多，由每日2次增多至每日3-5次，排便不成形，伴有排血便，里急后重感，无排黑便，无腹胀、腹痛，无返酸、呕吐，无畏寒、发热。遂于当地医院就诊，拟“痔疮”治疗，症状无改善，查结肠镜考虑直肠癌并出血，病理示低分化腺癌。现患者为进一步治疗收入我科。起病以来，患者精神、睡眠尚可，胃纳一般，大便如前所述，小便正常，体重无明显变化。

既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：

体温℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压126/82mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，对答切题，检查合作。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，软，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存。脊柱四肢无畸形，活动正常，肌力正常。生理反射存，病理反射未引出。

麻醉专科体格检查：

双侧鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲；无活动性牙桥或假牙，无异常牙齿；张口度约；颏甲距离约；Mallampati气道分级Ⅱ级（仅能看到腭弓和软腭，而悬雍垂因有舌根阻挡二看不到）；头颈活动度无异常，气管居中。四肢无畸形；脊柱无侧弯；脊柱无外伤史；体查脊间隙存在，棘突无压痛，无椎体融合征象。

实验室检查：

1 血常规：WBC：*10^9/L RBC：*10^12/L HCT：% HB：127g/L PLT：337*10^9/L

2 凝血四项：PT： Fbg： g/L APTT： TT：

3 血生化：葡萄糖： mmol/L 肌酐： μmol/L 钾： mmol/L

麻醉药品和第一类精神药品储存与保管制度

一、麻醉药品和第一类精神药品存放要设立专库或专柜，专库和专柜要设有防盗设施，并安装报警装置。

二、专柜要使用保险柜，专库和专柜要实行双人双锁管理。

三、储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。

四、 医疗机构可以根据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），库存不得超过本机构规定的数量。周转库（柜）应当每天结算。

麻醉药品和第一类精神药品报损与销毁制度

一、医疗机构对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品，应当登记造册，并向上级卫生主管部门提出申请，由上级卫生主管部门负责监督销毁。

二、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。

三、患者无偿交回的不再使用的剩余麻醉药品、第一类精神药品，由医疗机构按照上述规定销毁处理。

麻醉药品和第一类精神药品管理报告制度

一、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品被盗、被抢、丢失，或者发现骗取、冒领麻醉药品、第一精神药品进，应当立即向所在地的卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告。

二、具有麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师名单及其变更情况定期报送主管卫生行政部门和市级卫生行政部门，并抄送同级药品监督管理部门。

三、《麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡》内容变更情况应当及时到市级卫生行政部门进行变更备案。

四、医疗机构抢救病人急需麻醉药品和第一类精神药品而本医疗机构无法提供时，可以从其他医疗机构或者定点批发企业紧急借用；抢救工作结束后，应当及时将借用情况报所在地设区的市级药品监督管理部门和卫生主管部门备案。

麻醉计划书

姓名： 性别： 年龄： 科别： 科 床号： 床 住院号： 体重： kg

术前诊断：

拟施手术：

麻醉风险评估结论：

1、ASA病情评估分级：□I级□II级□III级□IV级□V级□VI级□E

心功能分级（New York）：□I级□II级□III级□IV级

2、手术麻醉风险类别：□一类：风险较小 □二类：有一定的风险 □三类：风险较大 □四类：风险很大 □五类：病情危重、频临死亡、异常危险

3、根据病人情况□有 □无麻醉适应症，可否按期进行手术麻醉：□按期 □延期麻醉

拟行麻醉方式：

椎管内： □腰硬联合、□连硬外、□腰麻、□骶管， 全麻：□气管内插管、□喉罩、□静脉麻醉，

神经阻滞：□颈丛、 □臂丛、□腰丛、□股神经， 其他：□局麻、□基础、□强化

拟选用麻醉药：

□盐酸布比卡因 □盐酸罗哌卡因 □盐酸利多卡因 □维库溴铵 □芬太尼 □丙泊酚 □司可林

□碳酸利多卡因 □左旋布比卡因 □依托咪酯 □咪达唑仑 □异氟烷 □七氟烷 □恩氟烷

□舒芬太尼 □顺式阿曲库铵 □其它药物

拟监测项目：□PR□NIBP□ECG□SPO2□PetCO2□尿量□IBP□CVP□血气分析□电解质□血糖

姓名： 性别： 年龄： 床号： 身高： cm 体重： kg

术前诊断：

拟施手术：

麻醉风险评估结论

1、ASA病情评估分级：□I级□II级□III级□IV级□V级□VI级

心功能分级（New York）：□I级□II级□III级□IV级

2、手术麻醉风险类别

□一类：风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：病情危重、频临死亡、异常危险

3、根据病人情况□有□无麻醉适应症，可否按期进行手术麻醉：□按期□延期麻醉

拟行麻醉方式：□全麻（气管插管）□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□腰麻（穿刺点 / ）

□颈丛神经阻滞 □臂丛神经阻滞□监护麻醉□静脉麻醉□无

备选麻醉方式：□全麻（气管插管）□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□腰麻（穿刺点 / ）

□颈丛神经阻滞 □臂丛神经阻滞□监护麻醉□静脉麻醉□无

拟选用麻醉药：□丙泊酚□依托咪酯□咪达唑仑□舒芬太尼□芬太尼□异氟烷□七氟烷□恩氟烷

□维库溴铵□碳酸利多卡因□盐酸利多卡因□罗哌卡因□左旋布比卡因□布比卡因

□顺式阿曲库铵□其它药物

拟监测项目： □NIBP□ECG□SPO2□PetCO2□尿量□IBP□CVP□血气分析□电解质□血糖

□ 其它