麻醉计划书

麻醉计划 （案例）

患者李大奇，男性，62岁，因“大便次数增多伴血便20多天”入院。

现病史：

患者为62岁，男性，20多天前无明显诱因下出现排便习惯改变，排便次数增多，由每日2次增多至每日3-5次，排便不成形，伴有排血便，里急后重感，无排黑便，无腹胀、腹痛，无返酸、呕吐，无畏寒、发热。遂于当地医院就诊，拟“痔疮”治疗，症状无改善，查结肠镜考虑直肠癌并出血，病理示低分化腺癌。现患者为进一步治疗收入我科。起病以来，患者精神、睡眠尚可，胃纳一般，大便如前所述，小便正常，体重无明显变化。

既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：

体温℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压126/82mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，对答切题，检查合作。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，软，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存。脊柱四肢无畸形，活动正常，肌力正常。生理反射存，病理反射未引出。

麻醉专科体格检查：

双侧鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲；无活动性牙桥或假牙，无异常牙齿；张口度约；颏甲距离约；Mallampati气道分级Ⅱ级（仅能看到腭弓和软腭，而悬雍垂因有舌根阻挡二看不到）；头颈活动度无异常，气管居中。四肢无畸形；脊柱无侧弯；脊柱无外伤史；体查脊间隙存在，棘突无压痛，无椎体融合征象。

实验室检查：

1 血常规：WBC：*10^9/L RBC：*10^12/L HCT：% HB：127g/L PLT：337*10^9/L

2 凝血四项：PT： Fbg： g/L APTT： TT：

3 血生化：葡萄糖： mmol/L 肌酐： μmol/L 钾： mmol/L

麻醉评估与麻醉计划单

病区__________ 床号__________ 住院号__________

姓名__________ 性别__________ 年龄 __________ 科别__________

身高__________ 体重__________

术前诊断：

拟实施手术：

基础病史：

意 识：口清醒 口嗜睡 口昏睡 口昏迷 手 术：口有 口无

哮 喘：口有 口无 体 力 活 动：口正常 口受限

高 血 压：口有 口无 药 物 过 敏：口有 口无

精神病史：口有 口无 胸闷、 胸痛：口有 口无

出血倾向：口有 口无 其他__________

麻醉风险评估(ASA分级)：口Ⅰ；口Ⅱ;口Ⅲ;口Ⅳ;Ⅴ口；E口

拟行麻醉方案：

口全身麻醉（口喉罩；口气管插管；口支气管插管；口其他 ）

口椎管内阻滞麻醉（口蛛网膜下腔麻醉；口硬膜外麻醉；口腰-硬联合麻醉；口骶麻）

口区域神经阻塞（口臂丛神经：颈口浅/口深丛神经阻塞;口股神经阻塞；口坐骨神经阻滞）

口联合麻醉

替代方案 口1.改换麻醉方式（全麻）；口2.终止麻醉；口其他__________

术前讨论：经于本专业组医师讨论

口按计划安排手术；口安排当日，但需延迟手术；口继续术前准备，另起安排手术

麻醉准备： 口按麻醉计划所定方法常规准备；口需特殊准备__________

麻醉中/后可能发生的问题:

1. 麻醉药物或其他药物引起的过敏、高敏、恶性高热等不良反应导致呼吸/循环抑制、休克、多脏器功能衰竭，甚至死亡。

麻醉会影响小儿智力发育吗？

很多家长担心麻醉或麻醉药物会影响小儿的智力发育，其实这样的担心大可不必，根据目前国内、外资料显示：没有证据证明，当前所使用的麻醉药物及方法对儿童的健康、智力有害。

笨和聪明均与脑有关，脑细胞的活动必须有充足的氧气与糖原，如果有呼吸、循环障碍就会造成脑细胞缺氧，倘若脑细胞停止供氧5－8分钟，就会严重影响 脑细胞的代谢，影响脑功能，甚至造成难以挽回的后果。因此，要回答麻醉会不会影响小儿智力，首先要分析麻醉后会不会有脑缺氧？ 小儿常用的麻醉方法有4种：

（1）基础麻醉，指术前先用镇静药，然后用局麻或神经丛阻滞麻醉。

（2）部位麻醉，包括局训麻醉、腰麻、神经丛阻滞麻醉。这两种麻醉只阻碍神经纤维或神经干的传导，起到局部麻醉作用，麻醉过程中神志是清楚的。因此智力不受影响。

（3）全身麻醉，所谓全麻是吸入了麻醉药或静脉内注入麻醉药后，抑制大脑皮质，使小儿暂时失去知觉，在无痛觉安睡的情况下保证各种手术的完成。全身 麻醉过程中，病儿的呼吸由机器控制，供氧得到保证，一切生命指标如血压、心跳均在正常范围，不影响呼吸及循环功能，不会引起脑缺氧。在全身麻醉过程中，虽 然小儿失去意识，但麻醉过后，小儿逐渐清醒，一切恢复正常，如同睡了一觉醒来，对小儿智力也没有影响。

（4）低温麻醉，一般用于小儿心血管手术。此麻醉需阻断循环，并使体温下降，小儿的呼吸、循环，并使体温下降，小儿的呼吸、循环用人工心肺机代替， 使代谢保持最低水平。曾对这些小儿手术前、后做智能测试对比，发现动手术前、后的智商并无明显区别。接受麻醉后手术的小儿，记忆力正常，学习成绩并不下 降，所以家长对麻醉的顾虑是不必要的。

在此提醒家长切不可将术后恢复期患儿反应迟钝，误认为是麻醉药物对智力的影响。因为，小儿代谢率低，排泄功能差，加之术中贮存于脂肪、肌肉等组织的 麻醉药物在术后向血液中“二次分布”，患儿血液中仍残留一定麻醉剂，表现出术后恢复期表情淡漠、反应迟钝。该现象是麻醉药物正常代谢过程，勿需多虑。

麻醉计划书

姓名： 性别： 年龄： 科别： 科 床号： 床 住院号： 体重： kg

术前诊断：

拟施手术：

麻醉风险评估结论：

1、ASA病情评估分级：□I级□II级□III级□IV级□V级□VI级□E

心功能分级（New York）：□I级□II级□III级□IV级

2、手术麻醉风险类别：□一类：风险较小 □二类：有一定的风险 □三类：风险较大 □四类：风险很大 □五类：病情危重、频临死亡、异常危险

3、根据病人情况□有 □无麻醉适应症，可否按期进行手术麻醉：□按期 □延期麻醉

拟行麻醉方式：

椎管内： □腰硬联合、□连硬外、□腰麻、□骶管， 全麻：□气管内插管、□喉罩、□静脉麻醉，

神经阻滞：□颈丛、 □臂丛、□腰丛、□股神经， 其他：□局麻、□基础、□强化

拟选用麻醉药：

□盐酸布比卡因 □盐酸罗哌卡因 □盐酸利多卡因 □维库溴铵 □芬太尼 □丙泊酚 □司可林

□碳酸利多卡因 □左旋布比卡因 □依托咪酯 □咪达唑仑 □异氟烷 □七氟烷 □恩氟烷

□舒芬太尼 □顺式阿曲库铵 □其它药物

拟监测项目：□PR□NIBP□ECG□SPO2□PetCO2□尿量□IBP□CVP□血气分析□电解质□血糖