中西医结合病历书写范文

中医病历书写范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。

现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。

2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。

多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。

2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。

有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。

曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。

经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。

但出院后，日常生活不能自理。

半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。

当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。

门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。

X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。

右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。

影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。

门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。

本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。

中西医病历书写范文# 中西医结合病历。

一、基本信息。

姓名：王小宝。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：程序员。

住址：阳光小区3栋502室。

联系方式：138xxxxxxxx。

就诊日期：20XX年X月X日。

二、主诉。

头痛、头晕伴颈部酸痛1周，加重2天。

三、现病史。

患者是个程序员，每天对着电脑的时间那可老长了。

大概从1周前开始，就觉得脑袋不太舒服，像有个小锤子在里面时不时敲两下，晕乎乎的，脖子也跟着凑热闹，酸痛得很。

本来想着可能是最近项目赶得紧，累着了，休息休息就好了。

可是呢，这两天情况变得更糟糕了，头痛就像有人在脑袋里开派对，头晕得走路都有点像喝了二两酒似的，脖子也好像被人扭了一把，稍微动一动就疼得龇牙咧嘴。

这才意识到问题可能有点严重，赶紧来咱们医院看看。

这期间也没受过啥外伤，睡眠也不好，因为脑袋疼嘛，翻来覆去的，感觉像烙饼一样，一晚上能醒好几回。

饮食也没什么胃口，就像嘴巴和胃商量好了似的，对啥食物都提不起兴趣，看啥都像代码里的乱码，不想吃。

大小便还算正常，就是小便有点黄，可能是水喝少了，毕竟脑袋疼得都顾不上喝水了。

四、既往史。

以前身体还算可以，就是有点小感冒啥的，吃点药就过去了。

没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病、高血压这些，都和他不沾边。

不过因为工作原因，颈椎一直不太好，时不时就会觉得脖子僵硬，但是之前都没像这次这么严重过。

也没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，都能接受。

预防接种史都是按国家规定来的，妥妥的。

五、中医望、闻、问、切。

1. 望诊。

面色有点萎黄，就像秋天里有点枯黄的树叶，没什么光泽。

眼睛也有点无神，感觉像是熬了好几个通宵的人。

舌苔比较厚腻，就像刚下过雨的泥地，白白的，中间还稍微有点黄，看着就不太清爽。

2. 闻诊。

说话声音有点低沉，没什么力气，感觉像个电量不足的机器人。

身上也没有什么特殊的气味，就是嘴里稍微有点口气，可能是最近消化不太好。

3. 问诊。

除了上面说的头痛、头晕、颈部酸痛、睡眠不好、饮食不佳之外，还感觉身体有点发冷，但是量体温又没有发烧。

中医门诊病历书写范例3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血中医病历书写范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。

现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。

2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。

多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。

2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。

有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。

曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。

经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。

但出院后，日常生活不能自理。

半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。

当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。

门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。

X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。

右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。

影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。

门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。

本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。

住院病历姓名：***性别：男年纪： 5 岁民族：*出生地：***婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：******常住地址：************************住院时间：2002 年 4 月 13 日 10 时病史采集时间：2002 年 4 月 13 日 10 时病史 xx：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：屡次发热、咳嗽 5 天现病史：缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋 VI、鱼腥草治疗，症状未见改进。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收住院。

住院时症见：患儿精神疲备，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往 xx：既往健康，否定水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人 xx：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混淆饲养，准时增加辅食，生长发育正常，智力正常，准时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否定其他食品及药物过敏史。

月经婚育 xx：家族史：父亲母亲健康。

否定家族遗传病xx。

xxT 37℃P 92次/ 分 R 20次/ 分 bp整体情况：xx：神志清楚，精神疲备，表情正常。

望色：正常相貌，色彩偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清楚，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特别气味。

舌象：舌红，苔 xx。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋奉迎：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉稳等，无皮肤划痕征。

淋奉迎：双颌下各可扪及花生米大小淋奉迎，表面圆滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色彩、散布均正常，无疖、癣、疤痕。

中西医结合住院病历书写范文# 中西医结合住院病历。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：45岁。

民族：汉。

婚姻状况：已婚。

职业：出租车司机。

入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉。

反复胃脘部疼痛1年，加重1周。

大夫啊，我这胃啊，就像被人时不时地拧一下，疼了都有1年喽。

本来还能忍忍，可这最近1周啊，就像那小鬼在里面敲锣打鼓似的，疼得更厉害了。

二、现病史。

# （一）发病情况。

1年前无明显诱因出现胃脘部隐痛，呈阵发性，疼痛程度较轻，未予重视。

这就像有个小蚂蚁在胃里轻轻咬了一口，隔三岔五来这么一下，当时就想可能是吃饭没吃对，过会儿就好了，所以就没当回事儿。

1周前，因出车时饮食不规律，吃了些凉的食物，又喝了点冷饮后，胃脘部疼痛加重。

那感觉就像突然被人重重地捶了一拳，而且是一直疼，再也不是以前那种小打小闹了。

疼痛呈持续性，伴有胀满不适，就像胃里被塞了个气球，胀得难受。

# （二）病情演变。

自行服用“胃药”（具体不详）后，症状未见明显缓解。

这药啊，就像石沉大海，一点作用都没有，我这胃还是疼得不行，没办法就只能来医院了。

发病以来，无恶心、呕吐，无黑便、便血，无发热、寒战。

就光这胃的毛病，其他好像还没连累到。

# （三）诊治经过。

在社区诊所就诊，医生给予“奥美拉唑肠溶胶囊”口服，每次20mg，每日1次，但疼痛无明显减轻。

这药吃了就跟没吃一样，我的胃还是在那“嗷嗷叫”疼呢。

三、既往史。

平素身体状况一般。

有“慢性胃炎”病史5年，这老毛病就像个尾巴似的，时不时就出来捣个乱。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

无手术、外伤史。

无药物过敏史。

打小到现在，除了这胃的问题，其他地方还算争气，没给我找太多麻烦。

四、个人史。

出生并居住于本地，生活环境无特殊污染。

吸烟史20年，平均每天20支，烟就像我的老伙伴，一天不抽就难受，不过现在看来，这老伙伴可能也害了我的胃。

偶尔饮酒，每次饮白酒约100 200ml。

中西医结合病历书写模板范文病历书写模板——中西医结合患者信息：姓名：性别：年龄：住院号/门诊号：入院日期/就诊日期：主诉：患者主诉xxxx（详细描述患者的症状、不适感等）现病史：患者xxxx（详细描述患者病情的发展过程，包括病程时间、症状变化等）既往史：1. xxxx（详细描述患者以往的疾病史，包括手术史、慢性病史等）2. xxxx3. xxxx个人史：1. 过敏史：患者对xxx（详细描述患者对特定药物、食物、环境等的过敏情况）家族史：患者家族中是否有与其患病相关的疾病，如高血压、糖尿病等。

体格检查：1. 一般情况：患者外貌及神志如何，有无明显不适。

2. 体温：患者的体温，是否发热。

3. 皮肤检查：皮肤颜色、红斑、糜烂、水肿、瘀斑等情况。

4. 淋巴结：触诊患者淋巴结是否肿大。

5. 心肺听诊：观察心肺听诊的结果，包括心率、心音、呼吸音等。

6. 腹部检查：触诊患者腹部的情况，包括有无压痛、肝脾是否肿大等。

7. 其他检查项目：根据患者的症状，可选择相应的检查项目。

辅助检查：1. 实验室检查：包括血常规、生化指标、病原学检查等。

2. 影像学检查：如X射线、CT、MRI等。

3. 病理检查：如组织活检、细胞学检查等。

西医诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果作出西医诊断。

中医四诊（望、闻、问、切）：1. 望诊：包括面色、舌质、舌苔、脉象等。

2. 闻诊：闻患者呼吸是否有特殊气味等。

3. 问诊：询问患者病情、症状等。

4. 切诊：根据患者经络、腧穴等处的触诊结果。

中医辨证（证候分析）：根据中医四诊的结果，分析患者的病情，判断辨证。

中医诊断：根据中医辨证和患者的症状，作出中医诊断。

治疗方案：中西医结合治疗方案，包括西医药物治疗、中医草药方剂治疗、针灸治疗等。

预后评估：根据患者的病情和治疗方案，对预后进行评估。

随访计划：包括术后随访、药物调整、康复训练等计划。

备注：在此处可以记录医生对病情的评价、治疗的效果等。

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而一份完善的中西医结合病历，不仅是医疗过程的详细记录，更是为患者提供精准治疗的重要依据。

今天，咱就来好好聊聊这中西医结合病历到底是咋回事，通过一个真实的例子来瞧瞧它的庐山真面目。

话说有这么一位患者，姓李，咱们就叫他老李吧。

老李是一位年近五十的大叔，平时身体还算硬朗，就是最近这几个月，总觉得浑身不得劲。

这不舒服的感觉啊，就像是一团乱麻，搅得他心神不宁。

老李先是觉得自己胃口不好，吃啥都不香。

以前那可是见着美食就两眼放光，现在看着满桌的好菜，却只是随便扒拉几口就没了兴致。

而且啊，晚上睡觉也不踏实，翻来覆去地就是睡不着，好不容易睡着了，还老是做梦，一觉醒来，感觉比没睡还累。

不仅如此，老李还常常感到头晕目眩，稍微干点活就气喘吁吁的。

实在受不了的老李，来到了医院。

负责接诊的医生仔细地询问了他的症状，又进行了一番详细的体格检查。

这一检查，发现老李的脉象偏弱，舌苔又白又厚，舌边还有齿痕。

中医这边初步判断，老李这是脾胃虚弱，气血不足导致的。

可光靠中医的诊断还不够，还得结合西医的检查手段。

于是，老李被安排去做了一系列的检查，像血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂，还有腹部的 B 超等等。

这一通检查下来，发现老李有点轻度的贫血，血脂也稍微有点高。

接下来，咱们看看这份中西医结合病历是怎么记录的。

**一般项目**：姓名：李 XX性别：男年龄：48 岁职业：工人民族：汉婚姻状况：已婚住址：XX 市 XX 区 XX 路 XX 号联系电话：138XXXXXXXX**主诉**：食欲不振、失眠多梦、头晕乏力 3 个月。

**现病史**：患者 3 个月前无明显诱因出现食欲不振，进食量较前减少约 1/3，伴有胃脘胀满不适，恶心欲呕，无呕吐。

同时出现失眠多梦，每晚入睡困难，睡眠时间约 4-5 小时，且多梦易醒。

中西医结合门诊病历模板范文# 中西医结合门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如程序员、教师等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

患者一进门就像个小喇叭似的开始嚷嚷：“大夫啊，我这浑身不得劲儿啊，感觉自己就像个破皮球，哪哪都瘪瘪卡卡的。

”详细询问后得知，患者近[X]天来感觉乏力、头痛，还有点咳嗽，喉咙就像被小猫在里面挠一样，痒痒的。

三、现病史。

患者说啊，这毛病开始的时候就是有点小累，像背着个小沙袋似的。

当时没当回事儿，以为是前几天加班熬夜（做[具体工作内容]忙得昏天黑地的），睡一觉就好了。

结果呢，这就像小感冒的症状越来越严重，头痛得就像脑袋里住了个小鼓手，咚咚咚地敲个不停。

咳嗽也从偶尔咳两声，变成了一阵一阵的，特别是晚上，一躺下就咳得更厉害，感觉肺都要咳出来了。

自己在家吃了点感冒药（[药名]），就跟给小火苗浇水一样，一点用都没有。

而且胃口也不好了，看到平时最爱吃的[爱吃的食物]都提不起兴趣，就像舌头丢了魂儿似的。

四、既往史。

患者回忆起自己的“光辉历史”，那也是一堆事儿。

小时候经常感冒，就像个小病秧子似的。

之前还得过一次肺炎，在医院里躺了好几天，那时候就觉得自己像个被囚禁的小鸟，哪也去不了。

还说自己有慢性胃炎，这胃就像个娇小姐，稍微吃点不对付的东西就开始闹脾气，疼得直哼哼。

对[药物名称]过敏，上次吃了之后身上就像长满了小红蘑菇（起红疹），痒得不行，差点没把自己的皮给挠破了。

五、体格检查（中医四诊与西医体格检查相结合）1. 中医四诊。

望诊：患者走进来的时候，看着面色有点发黄，就像秋天的树叶一样没什么光泽。

眼睛也有点没神，像是刚被瞌睡虫缠上了。

舌头伸出来一看，舌苔厚厚的，就像给舌头盖了一层脏兮兮的小被子，舌尖还有点红红的，像个小红樱桃。

闻诊：一靠近患者就能闻到有点口臭，口气不清新，就像一个小垃圾场散发出来的味道。

咳嗽的时候声音有点嘶哑，带着一股浊气。

入院记录姓名：****(((***职业：退休性别：女性入院时间：2014年02月28日11:00 时年龄：69岁记录时间：2014年02月28日11:00 时民族：汉族发病节气：雨水婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：河北唐山主诉：腰痛30余年加重伴双下肢麻木20天。

现病史：患者缘于1976年因工伤导致腰椎管狭窄，腰3、4间盘膨出。

后腰痛时作，患者曾于AAAA医院进行输液及药物治疗，效果不明显。

入院前20天无明显诱因出现腰痛加重，休息室减轻活动时加重，疼痛呈放射状，伴双下肢麻木。

患者为求正规中西治疗前来我院。

遂由门诊以“腰椎管狭窄症、颈椎病”收入骨科住院治疗。

现症见：腰痛，双下肢麻木、无力。

心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。

患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐欠安，小便间歇性失禁。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病史，无外伤史，无输血史。

否认过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。

否认毒物，传染病接触史无吸烟及饮酒史。

否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。

婚育史：已婚，育有一子，配偶及孩子均体健。

家族史：父母及兄弟姐妹均健康，否认家族遗传病史及家族中类似病史。

望闻切诊：精神清，神智清爽，言语流利，舌红少津，脉弦细而数。

体格检查T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养良好，体型中等，精神良好，正常面容，色泽红润。

查体合作，对答切题。

全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常。

眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。

颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

中医妇科病历范例患者XX，女，24岁，吉林人，满族，已婚，主因"宫内妊娠33+5周，反复无痛性阴道出血2个月"于2004年11月2日10Am入院. 一，病例特点： 1，已婚未产育龄女性，反复无痛性阴道出血. 2，患者平素月经规律，7/30天，末次月经2004年3月9日，预产期2004年12月16日.妊1产0，停经40+天出现严重早孕反应，因尿酮体阳性，在社区医院输液7天，好转；孕10+周曾出血1次，休息后缓解.孕5月感胎动至今；定期产检，唐氏风险筛查低风险，孕24周50g葡萄糖筛查7.6mmol/l，后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩，口服多力玛5mgTid至今.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血，色暗红.查B超示胎盘低置，收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.于孕27周，31周再次出现无诱因阴道出血，B超示胎盘下缘达宫颈内口，予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前无诱因无痛性阴道出血，量多于月经，为进一步诊疗收入我院.对青霉素过敏. 3，查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg.一般情况好，心肺（-），肝脾触及不满意.产科查体：腹部：膨隆，宫高36cm，腹围98cm，先露头，浮，胎心152次/分，有弱宫缩，约2-3次/20分钟，压力弱.骨盆测量，肛查：未查. 4，辅助检查：B超：单活胎头位，双顶径8.0cm，腹围8.3*8.6cm，股骨长5.6cm，胎盘I度，羊水5.2cm，胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.胎儿脐带绕颈1周. 二，诊断与鉴别诊断： 1.宫内妊娠33+5周，妊1产0，头位：患者平素月经规律，7/30天，末次月经2004年3月9日，预产期2004年12月16日.停经40天自查尿妊反（+），停经40+天出现重度早孕反应.孕5月感胎动至今；查先露头，浮，胎心152次/分，考虑此诊断较明确. 2，边缘性前置胎盘：患者现宫内妊娠33+5周，孕期反复无痛性阴道出血，孕10+周曾出血1次，休息后缓解.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血，色暗红.B超示胎盘低置，收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周，31周再次出现无诱因阴道出血，孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口，予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血，量多于月经.故考虑此诊断较明确.B超提示胎盘下缘达宫颈内口，故考虑为边缘性前置胎盘. 3，胎盘早剥：患者1个半小时前出现阴道出血，量多于月经，故应与本诊断鉴别.但患者无妊高病，无外伤史，出血呈现反复无痛性的阴道出血，查体未见明显活动性阴道出血；腹部子宫放松好，未见宫底升高.经B超提示胎盘下缘达宫颈内口.胎盘后未见异常影像.故考虑本诊断目前可除外.必要时可复查B超或待手术后进一步证实. 4妊娠合并子宫肌瘤：孕妇B超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.支持本诊断的成立. 5，胎儿脐带绕颈1周：患者B 超提示胎儿脐带绕颈1周.故考虑本诊断可能.待产后明确本诊断. 三，诊疗计划：完善各项入院常规检查，急查血尿常规，凝血全套，心电图检查.膀胱充盈下复查B超注意胎盘位置. 目前患者一般情况尚可，胎儿尚未足月，拟期待治疗.配浓缩红细胞200mL.卧床休息，密切监测患者宫缩，阴道出血情况，保留24小时会阴垫，监测胎儿宫内安危（自数胎动，胎心监护1次/周），每日吸氧3次，每次半小时. 予25%硫酸镁60mL静滴抑制宫缩，舒喘灵4.8mgTid（自备），多力玛5mgTid （自备）口服保胎，抑制宫缩，予氟美松5mgBidx2天肌注促进胎肺成熟.可配合应用止血药妥塞敏1g iv,bid. 向患者及家属交待病情.目前期待治疗，但前置胎盘易反复出血，期待治疗失败，可能早产甚至胎死宫内.一旦出现活动性出血增多，胎肺已促成熟，可以考虑剖宫产结束分娩.患者及家属表示理解. 与上级XXX副主任医师，XXX主治医师同查病人，指导以上诊疗. 上级医师签字/住院医师签字中医病历书写范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

中医病历书写模板范文
病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX路XX号。

主诉，腰腿疼痛、头晕目眩。

现病史，患者自述约半年前开始出现腰腿疼痛，头晕目眩的症状，疼痛部位位于腰部，放射至左侧大腿，走路时加重，伴有头晕
目眩，伴有恶心欲呕，食欲减退，精神萎靡，舌质淡红，苔薄白，
脉弦细。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史等。

个人史，饮食起居无明显异常，大便正常，小便正常。

家族史，父母健在，无遗传病史。

体格检查，面色萎黄，精神萎靡，舌质淡红，苔薄白，腰椎生理弯曲，压痛明显，腿部无明显异常，生理反射正常。

辅助检查，腰椎MRI示，腰椎椎间盘突出。

诊断，中医诊断为腰椎间盘突出症。

治疗方案，中药治疗，方药为桂枝加附子汤加减。

处方，桂枝15克，大枣10枚，生姜3片，附子6克，炮姜10克，干姜10克，甘草6克。

用法，水煎服，每日一剂，分两次服用。

随访，患者服药3天后，腰腿疼痛减轻，头晕目眩症状有所缓解，继续给予桂枝加附子汤加减治疗，随访患者近期症状好转，继续观察治疗。

不寐中医病例书写范文中医病历书写范文中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

1.中医病历书写范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

中西医结合住院病历模板范文英文回答：Integrated Chinese and Western Medicine Inpatient Medical Record Template.Personal Information.Name:Age:Gender:Date of Admission:Date of Discharge:Ward:Bed Number:Medical History.Past Medical History:Current Medications:Allergies:Physical Examination.General Examination:Vital Signs:Respiratory Examination:Cardiovascular Examination: Abdominal Examination:Neurological Examination: Laboratory Tests.Blood Tests:Imaging Studies:Other Tests:Diagnosis.Western Medicine Diagnosis: Chinese Medicine Diagnosis: Treatment Plan.Western Medicine Treatment: Chinese Medicine Treatment:Progress Notes.Date:Time:Progress:Changes in Treatment: Discharge Summary.Date of Discharge:Discharge Diagnosis:Treatment Received:Follow-up Instructions: Consent for Treatment.I have read and understood the above medical record template.I consent to the treatment plan outlined above.Signature:Date:中文回答：中西医结合住院病历模板范文。

入院记录
姓名：性别：
年龄：民族：
职业：婚姻状况：
出生地：入院时间：
病史陈述者：记录时间：
发病节气：家庭住址：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查
T：P：R：BP：
望、闻、切诊
舌象：
脉象：
辅助检查：
确诊诊断：初步诊断：
中医诊断：中医诊断：
西医诊断：西医诊断：经治医生：经治医生：上级医生：上级医生：
首次病程记录
姓名：性别：年龄：主因：
病例特点：
拟诊讨论
（一）初步诊断
中医
西医
（二）诊断依据
中医辨病辩证依据：
西医诊断依据
（三）鉴别诊断
中医鉴别诊断：（至少两个）
西医鉴别诊断：（至少两个）
诊疗计划：
经治医生：。