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阻塞性睡眠呼吸暂停综合征围手术期护理摘要】总结阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)患者术前、术后的监测和护理特点。
对OSAS患者术前要进行呼吸道和循环系统的监测，术后要注意血氧饱和度、血压、心功能情况，术后1～2 d内应严密监测病情变化，中西医结合治疗促进患者恢复。
护理要点包括：保持呼吸道通畅、密切观察生命体征变化、指导适当饮食及观察伤口愈合情况等。
【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停综合征手术护理阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS）是睡时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征[1-2]。
发病率较高且可以引起心、脑、肺等器官并发症，我科自2005年1月至2009年11月选择采用多导睡眠图诊断OSAS共55例，进行悬雍垂腭咽成形术（Uvulopalatophazynso plasty，UPPP）治疗。
现对患者术前及术后护理体会报告如下：1 临床资料选择2005年1月至2009年11月住院病人共55例，其中男46例，女9例。
所有患者表现为咽腔狭小，其中伴有扁桃体肥大23例。
本组55例中术前43例均属重度缺氧，夜间睡眠期最低氧饱和度均低于60%；41例呼吸紊乱指数均大于50。
2 方法2.1手术方法全麻下行悬雍垂腭咽成形术，首先切除扁桃体，沿提起悬雍垂后产生的皱褶作粘膜切口，切除部分软腭及悬雍垂，将扁桃体后弓向上剪开，缝合软腭切口，将后弓向前外侧牵开缝合，使口咽腔得以充分扩大。
2.2护理观察内容临床症状包括：精神状态、注意力、自我感觉。
体征包括：面色、呼吸、脉搏、心跳、口内分泌物、手术局部水肿程度。
监测指标包括：呼吸紊乱指数、最长呼吸暂停时间、氧饱和度。
3 结果本组患者手术前后呼吸紊乱指数、最长呼吸暂停时间、氧饱和度有明显改善。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术的麻醉病例一常规腺样体扁桃体切除手术的麻醉一般情况患儿，男，4岁，体重20kg。
入院前1年，出现入睡打鼾，有张口呼吸，无呼吸暂停现象，无腺样体面容，白天无嗜睡。
查体：神清，营养发育好，呼吸平稳，肺部呼吸音清，咽部无充血，双侧扁桃体Ⅱ°肥大，双侧鼻黏膜无充血肿胀，睡眠监测：睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）11.5，最低SpO2 75%。
入院后诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，扁桃体肥大，腺样体肥大。
入院后完善相关术前检查，于第三天行扁桃体、腺样体切除手术。
麻醉过程术前半小时静脉滴注立止血1U，入室后常规吸氧、监测BP、P、ECG、SpO2。
采用快速诱导气管内插管全身麻醉，经静脉给予地塞米松5mg、阿托品0.2mg、舒芬太尼7.5μg、罗库溴铵7.5mg及丙泊酚60mg，待意识消失，托下颌无体动时，置入带囊5.0mm（ID）加强气管导管，插管深度14cm。
听诊双肺呼吸音对称。
机械通气设置VT 150ml，RR使PETCO2在30～40mmHg范围内，I∶E= 1∶2。
静脉持续泵入丙泊酚180mg/h，瑞芬太尼400μg/h维持。
手术时间40分钟，麻醉时间50分钟，出血30ml，术中补液200m l糖盐钾溶液，拔管后转送至术后恢复室，等患儿意识恢复，自主呼吸平稳后送回病房。
病例二重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术的麻醉一般情况患儿，男，4岁，17kg。
主因“打鼾二年，加重半天”入院。
在外院行气管插管，由急诊科医护人员平车推入重症病房。
入院时呈睡眠状态，体温37℃，P114次/分，RR30次/分，BP85/56mmHg，未见鼻扇，吸气性三凹征阳性，漏斗胸，双肺呼吸运动一致，呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。
心音有力，律齐，HR114次/分，可闻及2～3级收缩期杂音。
腹略膨隆，肝肋下2cm触及，四肢肌力、肌张力正常。
入院后监测生命体征，机械通气。
颅脑CT显示双侧豆状核、双侧大脑脚及中脑密度减低灶，考虑缺氧灶可能。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者围手术期管理的专家共识（全文）目录一、QSAHS的发病率二、OSAHS的病理生理三、OSAHS的诊断四、OSAHS患者的术前准备五、OSAHS患者的麻醉六、术后管理阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）系指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻。
而部分的上少吸道梗阻导致低通气，所以此概念称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstruetive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）。
由于此类患者围手术期潜在有发生上呼吸道梗阻的危险，且多伴有肥胖、高血压或心脏病，故不论所施行的手术是否与矫正OSAHS有关，该类患者应被列为麻醉的高危患者。
因此，为降低发生不良结局的可能性，提高OSAHS 患者的围术期管理质量，特提出OSAHS患者麻醉和围手术期管理的专家共识。
一、OSAHS的发病率美国OSAHS 的发病率约为5％～25％。
我国尚缺乏大样本的流行病学资料，但根据已有数据估算，OSAHS 的发病率约为4％。
随着中国人口老龄化和肥胖化程度的不断提高，其发病率会大幅增加。
不幸的是，约有80％～95％的OSAHS 患者在手术前并没有能够被诊断出来。
因此，麻醉科医师必须掌握OSAHS 的诊断标准。
（见本共识第三部分：OSAHS 的诊断标准）二、OSAHS 的病理生理成人的上呼吸道是咽腔，其前壁和侧壁没有骨性组织支撑，仅靠咽腔壁上的肌肉张力保持其开放。
睡眠时由于肌肉松弛，舌后坠，可不同程度地使咽腔变窄。
如果咽腔显著变窄，则吸气时因气流迅速通过悬雍垂、舌根和会厌，而产生鼾声和低通气状态。
当咽腔壁肌肉完全失去张力时，咽腔塌陷，由于舌完全后坠，形成上呼吸道完全梗阻，出现虽用力通气、但无气流通过、无声音的窒息状态。
窒息时间如超过10s，就将引起低氧和高碳酸血症。
低氧和高碳酸血症会触发用力通气和气道负压进一步增加，并导致患者睡眠减浅和微觉醒，脑电呈现睡眠减浅的相应变化，出现肢体活动、翻身、憋醒，咽部肌肉张力增加、咽腔部分开放、伴有鼾声。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的麻醉处理郭波;薛康;肖永忠【摘要】目的探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者的麻醉诱导和围手术期麻醉管理.方法择期行OSAHS手术治疗的患者37例,入室后开放静脉,表面麻醉及静脉注射小剂量乌拉地尔、艾司洛尔后,在镇静遗忘状态下保留自主呼吸,纤维光导喉镜引导气管插管,监测插管前后收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)变化;术中静脉泵入瑞芬太尼 - 丙泊酚维持,术后在手术室完全清醒拔管后送ICU,记录自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间.结果所有患者均一次性插管成功,插管前后血流动力学无明显变化(P＞0.05),术毕苏醒快,清醒质量高,安全拔除气管导管.结论 OSAHS患者在慢诱导、镇静遗忘状态下保留自主呼吸纤维光导喉镜引导气管插管成功率高,插管前后血流动力学稳定,插管安全;术中采用全凭静脉麻醉,术毕苏醒快,清醒质量高,拔管安全.%Objective To discuss the anesthesia induction and the anesthesia management in the perioperative period in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome ( OSAHS ). Methods Thirty seven cases of OSAHS received the scheduled surgical treatment. After they entered the operation room, their vein was opened. They received the topical anesthesia and intravenous injection with small dose of urapidil and esmolol. Their spontaneous breathing was remained under condition of calm forgotten. The fiberoptic laryngoscope was used to guide the endotracheal intubation. Before and after the intubation, the systolic blood pressure ( SBP ),diastolic blood pressure ( DBP ),and the heart rate ( HR ) were monitored. During the operation,the venous pump was infused with remifentanil - propofol. After the operation, extubation was carried outafter their consciousness was completely regained in the operation room,and then they were sent to ICU. The time of spontaneous breathing recovery,eye opening,and extubation was recorded. Results One - time intubation was successfully carried out in all the patients. And there was no significant change in the hemodynamics before and after the intubation ( P >0. 05 ). Conciousness recovery was rapid with high quality after the operation, and the endotracheal tube was safely extubated. Conclusion In patients with OSAHS, the success rate of tracheal intubation guided under fiberoptic laryngoscope with spontaneous respiration and slow induction in calm forgotten state is high. Before and after the intubtion, the hemodynamics is stable,and the intubation is safe. During the surgical operation,total intravenous anesthesia is used. The postoperative consciousness recovery is rapid with high quality,and the extubation is safe.【期刊名称】《西南国防医药》【年(卷),期】2013(023)003【总页数】2页(P266-267)【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;麻醉;气管插管【作者】郭波;薛康;肖永忠【作者单位】610011,成都,成都军区机关医院麻醉科;610011,成都,成都军区机关医院耳鼻喉科;610011,成都,成都军区机关医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R614.2阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的患者通常在全麻下行悬雍垂腭咽成形术(UPPP)。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉及围手术期监测闫堃1，缪怡2，王立洋2，程玮31西安交通大学医学院，西安（710061）2西安市儿童医院麻醉科，西安（710003）3西安市儿童医院呼吸二科，西安（ 710003）摘要：目的：探讨阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的围手术期的临床特征、麻醉方法及效果。
方法：回顾分析70例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者围手术期PSG监测数据及麻醉方法、效果。
结果：随着呼吸紊乱指数的增加，年龄、体重指数、最长呼吸暂停时间、最低SaO2%、平均SaO2%下降等在轻度与中、重度OSAS之间差异显著；70例患者诱导经鼻气管插管,其中盲插成功49例(70 .0%) ,明视15 例(21.4 %) ,纤支镜导引5例(7.1 %) ,1 例（1.4%）于术前气管切开。
结论：OSAS是一种具有潜在危险的疾病，诱导经鼻气管插管及对OSAS 及时准确监测治疗是预防围手术期严重并发症的关键。
关键词：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；多导睡眠呼吸监测仪；呼吸紊乱指数；诱导经鼻气管插管；镇痛0. 引言睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome, SAS ）是一种与睡眠有关的严重呼吸紊乱。
除导致或加重呼吸衰竭外，还是脑血管意外，心肌梗塞、高血压病的危险因素，因此日益受到广泛重视。
尽管目前治疗睡眠呼吸暂停综合征的方法多种多样，但由于该病病因机制复杂，没有一种方法可以从根本上对其进行完全治愈，每一种方法都有其适应证和局限性。
本研究目的在于通过对70例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）患者围手术期的临床资料进行回顾性分析，进一步探讨疾病的有效麻醉及监测方法。
1. 对象和方法1.1 对象选择西安交通大学医学院第一附属医院自2003年12月2006年5月收治的70例确诊的OSAS患者择期行悬雍垂腭咽成型术(UPPP)，男性62例，女性8例，男：女为7.75:1。
平均年龄（43.4±10.5）岁，体重指数27.0±2.3;中度16例，平均年龄（45.6±11.2）岁，体重指数 27.3±2.9；重度39例，平均年龄(53.9±11.9)，体重指数30.2±3.6。
其中56例（80%）伴有并发症或合并症，其中高血压37例（52.9%），糖尿病4例（5.7%），冠心病15例（21.4%）。
1.2 一般情况70例OSAS患者中最长呼吸暂停时间147秒，平均(67.4±34.7)秒，最长低通气时间123秒，平均（45.5±21.6）秒，睡眠时间SaO2最低34%，平均(70.8%±14.9%)，AHI 1.3~96,平均(46±27.7)，睡眠效率最低31.4%,平均(71.1%±17.6%)；随着呼吸紊乱指数增加（AHI），觉醒时平均SaO2、最长呼吸暂停时间、最低SaO2、平均SaO2下降程度及最长低通气时间等在轻度与中、重度OSAS之间差异显著（p＜0.01）。
（见表1）表1 70例OSAS患者的PSG结果参数轻X±S中X±S重X±S睡眠时间（min）341.6±89.4 347.5±80.9 365.0±97.9 非快速眼动睡眠时间(%)快速眼动睡眠时间（%）Ⅰ期（min）Ⅱ期（min）Ⅲ期（min）Ⅳ期（min）觉醒指数(h)**总觉醒次数*觉醒时平均SaO2%（%）**PLM指数（h）*平均呼吸暂停/低通气时间（s）*最长呼吸暂停时间（s）**平均呼吸暂停时间（s）*睡眠时间最低SaO2%（%）**平均SaO2%背离（%）**平均SaO2%（%）**最长低通气时间（s）**304.6±77.137±24.432.4±33.8157±57.383.1±3432.1±46.618.9±13.999.5±75.195.4±3.17.8±6.520.8±7.938.4±24.620.8±7.983±118.4±3.979.9±11.329.5±14.9310.3±84.537.2±37.343.81±38.6161.7±60.882.5±44.822.3±27.819.9±13106.8±69.893.8±4.428.1±25.124.8±10.160.6±31.724.8±10.80±11.78.4±2.173.8±12.239.1±19.4337.7±96.927.3±29.250.5±39.3164.2±71.291±4032.7±3623.5±20.8133.7±131.990.8±5.952.7±32.125.6±5.581.2±31.925.6±5.562.2±11.716.5±5.359.2±12.254.1±20.6注：*：p＜0.05,**:p＜0.01组间比较1.3 诊断标准根据2002年4月中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案)》[1]的诊断和病情分度标准,临床有典型的睡眠时打鼾及呼吸不规则，白天嗜睡,经多导睡眠图(PSG)监测提示每夜7h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上,或呼吸紊乱指数(AHI)≥5次/h诊断为OSAS患者，5≤AHI≤20次/h为轻度,20≤AHI≤40次/h为中度，>40次/h为重度。
1.4 麻醉手法气管插管全身麻醉,术前30 min肌注阿托品0. 5 mg。
入室后常规监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、氧饱和度(SaO2)、输液、导尿并予面罩吸氧。
诱导:表麻+镇静健忘经鼻腔气管插管。
1 %丁卡因鼻咽、舌根部喷雾, 静脉辅助哌替啶50～100mg ,氟哌利多1～5mg ,地西泮2～10mg ,患者处于嗜睡状态,然后2 %丁卡因2ml经环甲膜穿刺气管内表麻,3min 后嘱患者深呼吸,配合插管。
若鼻腔盲插失败后喉镜明视,插管困难者直接用纤维支气管镜导引。
维持:插管成功后接麻醉机行机控呼吸。
间断推注维库溴铵、芬太尼、吸入1 %异氟醚和微量泵输注丙泊酚4～6mg/kg·h维持麻醉。
为减轻上呼吸道水肿,全组静脉给予地塞米松10mg。
拔管指征:意识完全清楚,能按指令举臂,抬头>5s ,吸空气>10 min, SaO2 >90 % ,彻底吸净气管、口咽和鼻腔分泌物,拔管。
1.5 监测方法PSG采用多导睡眠分析系统（澳大利亚Compumedics公司PS2型）, 监测围手术期，督导患者禁用镇静药物及酒、咖啡、浓茶等兴奋性饮料，持续监测。
记录患者整夜睡眠时的脑电、眼动、颏肌电、心电、脉搏、口鼻气流、胸腹式呼吸、血氧饱和度、体位、腿动等参数,并记录患者的身高、体重指数(BMI)、有效睡眠占记录时间百分比(睡眠效率)、呼吸暂停次数、低通气次数、呼吸紊乱指数(AHI)、最低血氧饱和度(Min SaO2)及最长呼吸暂停时间。
原始数据自动分析后,全部经双盲复核。
术后监测内容除上述内容外还包括拔管后打鼾、憋气、白天嗜睡次数、记忆力和精神等改善情况。
1.6 统计学处理数据以均数±标准差、比及百分率表示，采用方差分析，p＜0.05视为有统计学意义；以多元回归分析进行指标间的相关检验。
2. 结果70例患者诱导经鼻气管插管,其中盲插成功49例(70 .0%) ,明视15 例(21.4 %) ,纤支镜导引5例(7.1 % ) ,1 例（1.4%）于术前气管切开(夜间最低SaO2<50 % ,呼吸紊乱指数>55bph ,伴肺部感染,感染控制后行手术)。
诱导期血液动力学稳定,静脉辅助用药后部分患者有轻微呼吸抑制,指令深呼吸和经面罩吸氧后SaO2 迅速> 90 %。
2例术前气道狭窄梗阻程度轻,手术时间短,止血确切,咽腔扩大彻底,于术毕30 min 内清醒拔管。
3例术前气管狭窄梗阻程度重,手术时间长,有可疑出血,或患者虽清醒但嗜睡,于术毕吸空气>10min,若SaO2 >90 %,带管回病房。
观察患者呼吸和嘴唇颜色(有条件可持续监测SaO2) ,经导管定期呼吸道雾化,及时吸引气道内分泌物,无一例发生缺氧。
术后(11±6) h 拔管,拔管同时做好再插管和气管切开准备。
50例高度肥胖、颈短粗,术前呼吸道梗阻严重,术毕气管切开,更换金属套管返回病房,分别于术后第4、5和9天拔除金属套管。
术后伤口出血3例,1例拔管后40min 出血并发生急性呼吸道梗阻行经口插管抢救脱离危险,另2例带管分别于术后第3和11h出血,3例均二次全麻手术止血,全组无死亡病例。
3. 讨论阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，多数存在难于处理的气道问题[2]。
麻醉前的准备工作包括术前访视以评估气道情况和使患者对麻醉医师产生信任[3]。
理想的目标是争取患者的配合，局麻下无创伤清醒气管插管[4]。
鼻腔盲插成败与麻醉医生的麻醉技术密切相关,本组成功率68 %。
纤支镜导引刺激小,声门暴露困难或盲插技术不娴熟可直接应用纤支镜。
伴有高血压者入室后适度降压(压宁定,佩尔地平) ,心动过速者给予美托洛尔或艾司洛尔控制心率在60～90/ min。
静脉辅助药物以能使患者能配合插管为度,勿过量致睡眠甚至呼吸暂停威胁生命[5],鉴于地西泮的清醒健忘作用,术后全组无一例诱导期知晓,减少了患者的心理创伤。
对最低SaO2 < 50 % , 呼吸紊乱指数>45bph ,合并有严重肺部感染的患者预防性气管切开是必要的,是预防窒息的可靠措施。
全麻诱导后手术过程患者多可平稳过渡。
合理选择清醒状态下气管插管技术取决于麻醉医师经验和气道本身条件。
本实验采用诱导经鼻插管,患者保留自主呼吸,能主动配合,如有呼吸抑制,能配合指令行深呼吸,经面罩吸氧SaO2 保持> 90 % ,无诱导期险情发生,由经验丰富的麻醉医生外理,给气管插管提供了充足的时间。
鼻插管有如下优点[6]:①刺激小,如果盲探成功,可以免去喉镜刺激,盲插失败,可以喉镜明视插管。
