四、胆道系统疾病超声诊断169．胆系解剖和生理特点有哪些？胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，为梨形中空器官。
胆囊分底、体、颈、管四部分，长约7－9cm，宽2.5－3.5cm，容量30－60ml。
胆囊底部微露于肝脏下缘，其体表投影相当于右上腹直肌外缘和右肋弓缘的交界处或右侧第9肋软骨处。
胆囊体是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分，在近肝门右侧与胆囊颈相接。
胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈德门囊（Hartmanrh’s pouch），其远端较细，内有螺旋瓣，与胆囊管相接。
胆囊结石常嵌顿在胆囊颈部，超声探测时须注意。
胆囊管长约2－3cm，内径0.2－0.3cm，常以接近平行的锐角从右侧汇入胆总管。
胆囊按机体需要起着贮存、浓缩和调节胆汁排放作用。
胆总管下端的奥狄括约肌在空腹时处于收缩状态，能承受一定压力，因而肝胆管内胆汁转流入胆囊，胆囊壁能吸收大部分水份及盐类。
胆汁浓缩后贮存于胆囊内。
进食后，由于神经反射及内分泌作用，胆囊收缩、奥狄括约肌松弛，胆囊内胆汁排入十二指肠内。
肝内胆管由肝内毛细胆管汇合成小叶间胆管，再汇合成段肝管（三级分支）、叶肝管（二级分支），在近肝门处汇总成左、右肝管（一级分支）。
左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约3－4cm。
肝总管背侧有右肝动脉横行通过，有肝动脉在门脉和肝总管之间穿行，是肝总管定位标志之一。
肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。
胆总管长约6－9cm，内径0.4－0.6cm，管壁厚0.2－0.3cm。
胆总管依行程分为十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段（胰腺段）和十二指肠壁内段等四部分。
除十二指肠上段外，其余各段易被十二指肠和横结肠遮挡。
通常胆总管和胰管汇合后略膨大，形成Vater壶腹，最后开口于十二指肠降部的十二指肠乳头，此处有奥狄括约肌。
170．胆道超声探查前的准备及探测方法如何？（1）探查前准备：①检查前禁食8小时以上，以保证胆囊、胆管内胆汁充盈，并减少胃肠内容物和气体的于扰。
②检查前24小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物。
③超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。
X线胃肠造影的钡剂是超声波的强反射和吸收剂。
胆囊胆管附近胃肠道内残存钡剂会影响超声检查。
胆道X线造影剂虽不像钡剂那样构成直接影响，但对胆道正常生理状态有影响，因此超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。
我们在日常工作中为缩短病人等待时间，经常在钡餐次日进行超声检查，胆道、胰腺也能清晰显示。
④横结肠内容物和气体较多，干扰胆囊、胆管的成像和观察，可灌肠排便后检查。
（2）探查方法：①体位：患者通常取仰卧位或左侧卧位。
②胆囊的观察：将探头置于右肋缘与腹直肌外缘交界处移动探查，直到在肝右叶下方出现胆囊轮廓。
探头方向与胆囊的长轴平行时，先观察长轴切面，然后探头原地转动90o，可清晰显示胆囊底、体、颈，并可见肝门处肝总管和其后方与之平行的门静脉横断面。
③肝外胆管的观察：右上腹斜切显示门静脉后，其右侧前壁可见与其平行的肝外胆管。
胆囊切除或胆囊显示困难的患者，可利用肝左叶内门静脉呈“工”字形结构的特征，向右追踪至门静脉主于，来发现肝外胆管。
④肝内胆管的观察：探头置于剑下右侧肋缘下，侧动探头可显示门静脉左、右支。
向右扫查可显示门静脉右前支及右后支。
各级肝管与相应的门静脉伴行，胆管走行于门脉前方。
向左可显示门静脉左支矢状部，肝内胆管走行于“工”字结构内侧缘。
171．正常胆道超声图像及正常值有哪些？（1）胆囊：正常多数纵切呈梨形或椭圆形。
囊壁为轮廓清晰的光环，边缘光滑，胆囊颈部常有皱折。
囊内胆汁为无回声区，胆囊后壁回声增强。
超声测量正常胆囊的长径＜7cm，前后径＜4cm，囊壁厚＜0.3cm。
（2）肝内胆管：正常肝内小胆管内径较小，肝切面图像显示不清。
若管腔增宽并与门静脉形成平行管征，应考虑存在扩张。
左右肝管位于门静脉左右支前方，正常内径＜2mm，若＞3mm，则提示存在扩张。
门静脉左支矢状部和外侧支的分支构成特征性的“工”字形结构，肝管走行于“工”字结构内侧缘。
可据此识别肝管和门静脉。
（3）肝外胆管：在声像图上胆总管大致分为上、下两段，上段位于门静脉主干前方，易于显示；下段与下腔静脉伴行，走行于胰头背外侧。
下段因肠道气体回声的干扰，多不易清晰显示。
正常肝总管内径一般0.4cm，＞0.6cm时提示有扩张（如有胆囊切除及胆系手术史除外）。
胆总管内径一般＜0.6cm，多为相应门静脉内径的1/3。
胆总管＞0.7cm 提示扩张，多因部分梗阻或炎症影响。
＞1.0cm时为显著扩张，可确定胆总管存在病变。
172．急性胆囊炎的类型及超声图像特征有哪些？急性胆囊炎的主要病因为胆汁滞留和细菌感染。
视炎症轻重分为3种类型：（1）单纯性胆囊炎：胆囊稍大，壁轻度增厚，粘膜充血水肿，胆汁正常或略显混浊。
（2）化脓性胆囊炎：胆囊肿大明显，壁明显充血水肿，胆汁混浊或脓性。
胆囊周围组织有炎性渗出或脓肿形成。
（3）坏疽性胆囊炎：胆囊轻度肿大，壁坏死穿孔，胆汁外流形成腹腔脓肿。
单纯性胆囊炎声像图表现为：胆囊肿大，囊壁毛糙、增厚，厚度＞3mm。
化脓性胆囊炎超声图像表现为：囊壁增厚明显，可达0.5－1.0cm，常有“双环征”改变。
胆汁暗区可清晰显示多少不一、强弱不等的细小点状回声，常可见到结石图像。
脂餐试验可见胆囊无收缩功能。
将探头压迫胆囊体表区，触痛加重，即超声莫非征（Ultrasonic Murphy’s sign）阳性。
急性胆囊炎穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出或缺陷，胆囊轮廓模糊不清，胆囊周围探及局限性积液或囊腔内积气。
时间较长后胆囊周围组织炎症反应与胆囊可形成一边界模糊的炎性肿块，呈实性低或强回声。
国外有学者提出超声诊断急性胆囊炎标准为：①胆囊壁增厚＞5mm。
②胆囊壁呈双环征，回声减低。
③胆囊扩张，最大前后外径＞5cm。
④多有胆石症史。
173．慢性胆囊炎的超声图像特征有哪些？轻度慢性胆囊炎胆囊壁可稍增厚，毛糙或无明显的声像图改变。
多数病人声像图表现为：（1）胆囊增大，前后内径＞4cm。
（2）囊壁毛糙，增厚呈强回声，厚度＞3mm。
（3）胆囊腔内可出现中等或较弱的点状回声区，呈团块状，乳头状或长条状，无声影。
改变体位时可缓慢流动，系稠厚淤积的胆汁所致。
（4）有时可见结石强回声伴声影。
（5）少数病人胆囊萎缩。
空腹8－12小时后胆囊腔变小，内径小于1.3－1.5cm，囊壁明显增厚、毛糙。
或仅可见胆囊区呈一弧形光带，后壁显示不清，囊腔闭合即可诊断胆囊萎缩。
如合并结石，可出现囊壁－结石－声影三合征。
慢性胆囊炎脂餐试验胆囊多无收缩功能。
174．胆管炎的类型及超声诊断依据是什么？胆管炎分化脓性胆管炎和硬化型胆管炎两种类型。
化脓性胆管炎的病理特征为胆道梗阻和化脓性感染。
其声像图主要表现为：肝外胆管明显增粗，管腔扩张，内可见细密点状回声，为粘稠脓性胆汁，壁增厚、回声增强或模糊。
部分患者可伴肝内胆管扩张、胆囊炎、胆管内结石、胆道蛔虫肝脏肿大，少数可出现肝脓肿。
硬化性胆管炎分为原发性和继发性两类。
前者病理特点为胆管壁均匀性纤维性增厚，管腔狭窄或闭塞。
继发性胆管炎多由手术损伤、引流管及肝动脉插管化疗等引起，病理多表现为局限性管壁增厚，纤维化狭窄。
声像图均表现为胆管壁明显增厚，可达5mm以上，回声明显增强；管腔显示不同程度狭窄。
肝内小胆管受累者可见肝内散在多个“＝”状强回声。
胆囊受累时囊壁增厚，收缩功能减低或消失。
肝门区可探及肿大淋巴结。
175．胆结石的化学成分及超声图像特征是什么？（1）胆结石的化学成分：主要为胆色素、胆固醇、碳酸盐及钙。
常见结石有以下三类：①混合型结石：由上述多种成分混合构成，表面光滑，呈深绿或棕色。
②胆色素结石：主要由胆色素构成，呈泥沙状。
③胆固醇结石：主要由胆固醇组成，类圆形，表面较光滑，大小不一，切面呈放射状，外层可有钙盐沉积。
X线对后两种结石不显影，但超声可清晰显示。
（2）典型胆囊结石超声图像特点：①胆囊形态清晰，囊腔内有一个或数个强回声团块。
②强回声团块可随患者体位的改变而沿重力方向移动。
③在强回声团块后方有与之相应的清晰声影，呈一条无回声暗带。
这是声束在通过结石的途径中反射、衰减和折射使能量丧失的结果。
一般在结石直径＞0.3mm、超声束垂直射于结石表面时，即可形成声影。
同时具备以上三个特征是超声诊断典型胆囊结石的可靠依据。
（3）不典型结石的声像图特点：①胆囊泥沙状结石：显示清晰的近侧胆囊壁轮廓，远侧胆囊壁则因多量结石堆聚以至明显增厚和粗糙，回声增强，后方伴有声影。
变换体位，胆囊后壁强光带随重力方向移动并且形态有改变，可散开呈细小点状回声或堆积成团。
②胆囊充满型结石：胆囊的液性暗区消失，仅在胆囊区见一半圆形或弧形强回声带，后方伴有相应宽度的声影。
③胆囊颈部嵌顿性结石：表现为典型胆囊结石图像，但结石位于颈部，不随体位改变而移动。
也可表现为胆囊颈部囊腔被结石充满而不显示，呈团块强回声，后方伴声影。
④无声影的疏松结石：表现为囊内中等回声团块，无声影，随体位移动。
此型结石需与凝血块、蛔虫残体、脓液、淤积胆汁、炎症坏死组织等鉴别。
后者均有相应的临床症状，且体位改变时移动缓慢，可出现漂浮状或分层征。
176．胆管结石的种类及超声表现有哪些？肝内胆管结石应与哪些疾病鉴别？（1）种类：胆管结石按部位可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，后者含肝总管结石和胆总管结石。
（2）肝外胆管结石的超声图像特征：①有结石的胆管近端扩张，内径＞0.6cm，胆管壁增厚，回声较强。
②胆管腔内可见到形态固定不变的强回声团，后方伴有声影。
③强回声光团与胆管壁之间分界清楚，典型的可见到细窄的液性暗区包绕着结石强回声团。
④胸膝卧位或脂餐后结石强回声团发生位置变动，或直接观察到结石强回声团的移动过程。
（3）肝内胆管结石的超声图像特征：①在肝内沿胆管的走向出现形状、大小差异较大的强回声区，可为斑点状、条索状、圆形或边界不规则的片状。
②强回声区后方伴有声影。
③结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门静脉分支形成“平行管征”，亦可成分叉状，合并感染时可呈囊状。
（4）肝内胆管结石应与以下疾病相鉴别：①肝内胆管积气：多有胆道手术史，其虽沿胆管分布，呈条索状强回声，但与胆管壁分界不清，有气体多重反射的慧星征。
一般不伴胆管扩张，深呼吸或体位改变后形态位置可改变，另X线片上可见气体影像。
②肝内钙化斑：分布在胆管分枝和门脉分支之间。
为边界清晰的强回声斑块，后方多伴声影，但无胆管扩张。
③胆管慢性炎症：呈散在“＝”状强回声，后方无声影，胆管不扩张。
④肝圆韧带：其横切面表现为肝内强回声团块，后方常伴声影。
但原地转动探头90o改纵切面后，可显示条索状强回声，并延伸至腹壁。
177．胆总管结石与壶腹周围癌如何超声鉴别？壶腹周围癌可来源于主胰管末端，胆总管末端或十二指肠乳头部。
