中国社会报/2009年/9月/9日/第003版
纵深
完善医疗救助制度的对策与建议
章晓懿上海交通大学国际与公共事务学院副教授、副院长
当前我国的医疗救助制度虽然在一定程度上缓解了因病致贫人群看病难的问题，但还是没有从根本上解决因病致贫人群的医疗难题。因此，对因病致贫人群医疗救助制度的完善势在必行，这不仅有利于强化社会保障的功能，还有利于实现社会公平、维护社会稳定。
目前，我国医疗救助对象的确认是以家庭收入为依据的，这种做法便于统计和审核工作的开展。然而，现行的这种救助对象认定标准在实际操作中就显得过于刚性。以退休老人为例，他们的退休金收入远远高于低保水平，但是这类群体是慢性病、重病的高发人群，高额的医药费用同样加重了他们经济上的负担，使他们陷入“吃饭”还是“吃药”的两难选择，但却没有资格享受来自医疗救助的帮扶，由此导致“因病致贫”现象的出现。
完善医疗救助制度，从而实现在满足现有受助人员的医疗救助需求的同时，将更多有实际医疗需求的因病致贫人群纳入救助体系中。
改进核定方法扩大救助覆盖面
医疗救助对象的核定直接影响医疗救助制度的覆盖面和可及性，因此，如何保证医疗救助能够覆盖所有的需求群体，应成为探索制度完善的出发点。笔者认为，医疗救助对象公平的甄别中既要考虑绝对贫困人口，即低收入对象，也要考虑到低收入边缘的因病致贫人群。
因此，在政策制定的过程中应进一步扩大医疗救助对象的范围，把这部分实际上也有相当医疗救助需求的人纳入制度范围之内，缓解他们由医疗造成的支出性贫困，这样才能避免社会上因病致贫、因病返贫现象的出现。
增加救助项目提高救助标准
围绕不同困难群众医疗救助的需求差异，改进和完善救助方式，确保实现救助对象和救助病种两个“全覆盖”:一是开展日常医疗救助，对老弱病残的人员给予必要的医疗保障。二是改革大病医疗救助，对需住院治疗的救助对象给予及时救助。大病医疗救助采取定点医疗机构垫付医疗费用的办法，即时审定、及时救助。救助对象一经诊断需住院治疗，在规定的年救助标准内，实行分段救助。三是建立临时医疗救助，对医疗困难的低收入人员给予适当救助。
医疗救助的项目也应该逐步丰富，不仅患有大病、重病的低收入人群能够享受到医疗救助，其他一些就医困难群体在遭遇疾病时，也能够在医疗救助的帮助下及时获得最基本的医疗服务，阻断“小病拖成大病”、“贫病循环”的过程，这既有效保障了他们的身体健康，还因为治疗的及时性使得总体的医疗成本降低。
除此之外，取消起付线的限制、提高封顶线标准，是提高因病致贫人群救助水平、扩大医疗救助供给较为直接的办法。
调整救助方式实施全程救助
“事后救助”使得现有的医疗救助供给滞后于需求，由于因病致贫人群家庭经济上的贫困，他们中的很多人因为付不出钱而被医院拒之门外，因而也不存在按就医比例报销的救助，这样就会大大弱化医疗救助对于贫困群体的帮助效果。有些因病致贫家庭靠东拼西凑集齐就医费用，最终获得救济经费的补偿，却也会显得有些“亡羊补牢，为时已晚”，不仅可能因筹钱时间的漫长而延误了病情，也会由于借款产生的负债和利息而使经济负担变得更加沉重。为避免“事后救助”造成因病致贫人群得不到及时救治而延误病情，应逐步完善医疗救助制度的救助方式，让困难群众在“事前、事中、事后”都有救助。
“事前”介入，即采取发放医疗救助卡的形式对日常基本门诊医疗费提供事前补贴，以及在就诊时享受费用减免待遇。“事中”救助，即在救助病种范围内，确属无钱看病的有特殊困难的救助对象，可实行先救助后结算，对符合条件的可先行垫付。“事后”结算，即接受医疗救助的个人在基本医保目录范围内实际自付的医疗费用支出，按规定的比例额度给予补助。事前救助能促进救助对象及时就医，降低未就诊率和应住院而未住院率；事中救助能增加救助对象接受必需的检查和治疗的能力；事后救助可以减少贫困率和贫困程度。
具体操作上可以对不同的救助对象采取不同的医疗救助方式。对急诊、危重病患者，采取先就医、后申请，一般大病患者，实行随时申请随时受理，家庭特别困难和在医疗中无钱医治的，可采取由医院先行垫付治疗，后与民政结算的灵活办法和措施。对极个别极为贫困的重大疾病患者，在按规定给以医疗救助的同时，会同有关部门通过媒体向社会发出倡议，开展社会慈善捐款救助活动。
拓宽医疗救助筹资渠道
政府各级财政的投入是医疗救助资金的主体，可考虑由中央、省、市、县四级财政共司分担医疗救助资金。对于比较发达的地区，可由省、市、县级财政按一定比例分担；对于不太发达或很不发达的地区，中央财政要参与分担，越穷的地区，中央财政注入的资金比例应该越大。可借鉴美国联邦政府按照各州的人均收入为基础向各州提供配套资金的方法，按照地区的不同经济水平，以人均收入为依据，由上一级政府向下一级政府发放配套的救助资金，并保证资金的及时到位。
目前，我国医疗救助资金绝大多数来源于各级政府财政预算投入。然而，从不断增大的贫困人口规模来看，单纯依靠政府的财政拨款是无法满足救助对象医疗需要的。笔者认为，在以政府提供资金为主的基础上，还应取多种优惠政策对社会资金的筹集予以支持，充分利用社会力量、多方筹集医疗救助资金。社会资金的筹集包括非政府组织(如慈善机构)参与和社会捐赠以及其他资金来源(福利彩票、社会义卖的收益等)，积极探索多渠道的筹资来源保障救助资金满足救助需要和具有可持续性。资金筹集到位后，要加强管理监督，合理有效使用。
只有确保医疗救助资金的充足、到位，医疗救助的供给能力才能跟上需求的水平，因病致贫人群的医疗问题才能得到真正的解决。
医疗救助体制的完善
为了缓解高额医药费用带来的医疗救助困难的问题，政府应在医疗救助服务中，规范医疗服务的收入制度，使之成为各医疗服务机构特别是在医疗救助环节上一个极为重要的管理内容，以有效降低目前日益上涨的医疗成本，减轻因病致贫人群的就医压力。
建议在定点医院中引入竞争机制，并提供更多的、不同层次的定点医院让患者选择。可以以就诊率和满意率作为评价定点医院表现的主要依据，淘汰那些医疗服务质量差、价格居高不下的定点医院。
另外，医药分离的实行也有助于打破医疗机构对于药品的垄断，抑制药品价格，可以考虑在医疗救助定点服务机构实行医疗服务和药品价格公示制度，建立药品集中采购制度以及药品专供系统，以加强对药品流通环节的监管。
