心电图诊断急性心肌梗死的新进展

全面解读急性心梗的心电图特征一、特征性改变1、缺血性改变：冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变，最初期表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。

心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。

2、损伤性改变：随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损伤性图形改变，主要表现为ST段偏移。

在超急期，ST段斜形抬高，与高耸的T波相连。

在急性发展期，ST段凸面向上抬高呈弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。

一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发展，出现坏死。

3、坏死性改变：更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。

由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。

典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素：1、病理性Q波（坏死改变）①Q波增宽＞0.04②Q波加深＞1/4 R、Q波出现粗钝与切迹2、ST段弓背向上抬高（损伤改变）3、T波倒置（缺血改变）ST段变化的意义ST段压低可能的机制：镜象；区域性心内膜下缺血或梗死。

单纯ST段压低o单纯ST段压低的导联≥6个，AMI的特异性为96.5%；o V2-V3导联ST段压低最大，提示Lcx闭塞，它可以得益于溶栓治疗；o V4-V6导联ST段压低最明显，可能是由于LAD的次全闭塞所致的心内膜下缺血，其特点是ST段压低合并T波直立而不演变为T波倒置；o V4-V6导联ST段压低，T波倒置，表现为由于Lcx闭塞所致亚急性后壁损伤或左室氧耗量的增加。

ST段压低与ST段抬高同时存在o前壁梗死中出现下壁ST段压低，常为镜影现象，而非下壁心内膜下缺血所致；o下壁梗死合并以V1-V3或Ⅰ、aVL ST段压低为主，提示Lcx闭塞，可以做为同时合并LAD 病变的“除外现象”；o下壁梗死合并V4-V6，ST段压低为主，提示LMA、LAD或3支病变。

心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死是指冠状动脉闭塞引起的心肌缺血坏死。

心电图是诊断心肌梗死的一项重要检查方法。

下面是心肌梗死超急性期和急性期的心电图特征：
1. 超急性期的心电图特征：超急性期一般指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前30分钟内。

此时心电图表现可能尚未出现ST段抬高或Q波，但是可以出现以下特征：
- T波倒置: T波倒置出现在V1-V4导联，尤其是V2导联，是一种趋势性变化。

- ST段隆起: 仅出现在极少数的病例中，且仅仅持续数分钟。

2. 急性期的心电图特征：急性期通常指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前12小时内。

此时心电图表现出现了ST段抬高或Q波，显示出心肌梗死的明显特征。

- ST段抬高: 通常表现为2毫伏以上的上斜型或平顶型的ST 段抬高，出现在患者患病时的相应导联上，至少两个相邻的导联处于受累区，如V1-V6，Ⅰ，Ⅰ，fL，aVL，aVF。

- Q波: 从ST段抬高开始的0.04秒内出现的深而宽的Q波，也叫做“新Q波”。

通常在25%至50%的急性心肌梗死中可以
发现，Q波的存在代表心肌坏死。

需要提醒的是，心电图的异常体现可能是因为心肌梗死所导致的，也可能是因为其他心脏问题所引起。

因此，临床医生要结合患者的病史、临床表现及其他检查来进行综合判断。

心电图在急性心肌梗死急性期诊断中的应用
心电图在急性心肌梗死急性期的诊断中有着重要的应用。

心电图通过检测心脏电活动的变化，可以帮助医生确定患者是否患有心肌梗死，判断心肌梗死的范围和程度，及时采取相应的治疗措施，提高患者的生存率。

1. ST段抬高或压低：急性心肌梗死时，由于缺血区域电位改变，ST段出现抬高或压低，是心肌梗死的一个特征性表现。

2. Q波的出现：在急性心肌梗死的早期，由于心细胞坏死，左胸导联可出现异常的Q 波。

Q波的出现通常意味着心肌梗死范围较大。

3. T波倒置：心肌梗死时，T波常常出现倒置。

T波倒置的深浅和时间的长短与心肌梗死的范围和程度有关。

除了观察以上指标，心电图还可以判断心肌梗死的部位。

根据梗死部位的不同，心电图表现也有所不同。

前壁心肌梗死时，V1-V4导联ST段抬高；下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段抬高；侧壁心肌梗死时，V5、V6导联ST段抬高等。

需要注意的是，心电图诊断心肌梗死具有一定的局限性。

早期心肌梗死心电图可能并不明显，甚至可以表现为非特异性ST段改变。

临床医生需要综合考虑病史、临床表现和其他实验室检查结果来做出准确的诊断。

精品文档1)诊断急性心肌梗死：典型的心电图动态演变；明确的心肌酶学序列变化；病史可典型或不典型。

心电图有典型的动态演变，心肌梗死常属透壁性心肌梗死。

如仅有ST—T波的演变而出现Q波或Qs波，但有明确的心肌酶的序列变化，则称为心内膜下心肌梗死。

(2)可疑的急性心肌梗死：对有典型的病史，但连续的不稳定性心电图改变持续24h以上，伴有不伴有心肌酶的不确定性变化，都可诊断为可疑的急性心肌梗死。

(3)陈旧性心肌梗死：常根据明确的心电图改变，没有急性心肌梗死病史及心肌酶变化而作出诊断。

如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性心肌酶改变而诊断。

急性心肌梗死的鉴别诊断，包括下列情况：（1）心绞痛：主要是不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。

（2）急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。

心电图除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。

（3）急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。

右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大等。

心电图肺性P波、电轴右偏、呈S1QIIITIII型，即I导联出现深S波，Ⅲ导联有明显Q波(<0．03s)及T波倒置。

X线胸片显示肺梗塞阴影。

放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。

（4）主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。

在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，两上肢血压、脉搏不对称。

胸部X线示纵隔增宽，血管壁增厚。

超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。

心电图无典型的心肌梗死演变过程。

（5）急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。

诊断急性心梗的三个诊断标准
急性心梗即急性心肌梗死，诊断急性心肌梗死，主要依靠症状、心电图动态演变，以及心肌酶三个诊断要素进行判断。

急性心肌梗死在冠状动脉粥样硬化的基础上发生冠状动脉的堵塞，使冠状动脉的血流急剧减少，心肌缺血性坏死引发一系列症状，以及心电图的动态演变，心肌酶学升高。

1、症状：突然发作剧烈的压榨性胸痛，可常伴有左肩及后背部的放射性疼痛，在服用硝酸甘油及休息后疼痛持续未缓解。

持续半个小时以上，可考虑急性心肌梗死的情况，患者常伴有周身大汗、发热等全身症状以及胃肠道的症状，如恶心、呕吐等；
2、心电图动态演变：在急性心肌梗死的发生初期有T波高尖，随之发生ST段的上抬，与QRS波呈单向的曲线，形成异常Q波。

随着疾病的进展，ST段逐渐回落、T波倒置。

进展到陈旧期，T波逐渐恢复直立或者是低平，异常Q波持续存在。

心电图的动态演变，是诊断急性心肌梗死的重要辅助检查之一；
3、心肌酶：在急性心肌梗死后的3-4个小时开始升高，最早升高的心肌酶是肌钙蛋白。

正常心肌酶是存在于心肌细胞中，而当心肌坏死时心肌酶可在血液中检测出来。

符合上述症状、心电图的动态演变以及心肌酶的升高可诊断急性心肌梗死。