手术讲解模板：肺动脉血栓内膜剥脱术

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一例慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者肺动脉内膜剥脱术后护理PPT课件

手术时间：手术历时6 小时，术中出血量少，未输血
术后处理：转入ICU 监护治疗，给予呼吸机辅助呼吸、抗感染、抗凝、营养支持等治疗
02 术后护理重点与难点分析
呼吸系统监测与支持措施
01
密切监测呼吸频率、节律和深度，以及血氧饱和度和动脉血气分析指标。
02
给予患者充分的氧疗，根据病情调整吸氧浓度和方式，确保氧合充分。
制定个性化营养补充方案
根据患者营养评估结果，结合疾病特点和手术情况，制定个性化的营养补充方案。
肠内营养支持途径选择和操作方法
肠内营养支持途径选择
根据患者胃肠道功能情况，选择合适的肠内营养支持途径，如口服、鼻胃管、鼻空肠管等。
操作方法
严格按照无菌操作原则进行肠内营养支持的给予，保持管道通畅，定期冲洗管道，防止堵塞和感染。
02
及时报告医生
一旦发现不良反应，应立即报告医生，以便及时处理和调整治疗
方案。
04
加强患者沟通
向患者及其家属解释药物不良反应的可能性和处理措施，增强患
者的信心和配合度。
04 营养支持与饮食调整建议
营养需求评估及补充方案制定
评估患者营养状况
包括体重、体质指数、血清白蛋白等指标，了解患者营养状况及需求。
及时调整治疗方案
在治疗过程中，应根据患者的病情变化和细菌学检查结果及时调整治疗方案。
药物不良反应监测和报告机制
01
密切观察不良反应
在应用药物期间，需要密切观察患者是否出现不良反应，如出血
、过敏反应等。
03
建立监测记录
对药物不良反应的监测应建立记录，包括不良反应的种类、发生
时间、处理措施和效果等。

手术讲解模板：肺动脉内膜剥脱术

手术资料：肺动脉内膜剥脱术
术后处理：密切注意术后伤口愈合情况，做好引流。
手术资料：肺动脉内膜剥脱术
并发症： 1.右心衰竭
手术资料：肺动脉内膜剥脱术
并发症：
术前右心功能长期受损较重者，由于术中心肌保护不够充分，术后肺血管床再灌注后的反应性血管收缩而肺动脉压未能迅即下降，为导致术后右心衰竭的主要原因。因此，术中充分保护心肌，术后血流动力学监测，以及时采取措施。常用的降肺动脉压的药物均有降低周围动脉压之虑。选择性降肺高压药物一氧化氮近年
手术资料：肺动脉内膜剥脱术
概述：
上。血栓栓子位于肺动脉主支、肺叶或肺段动脉内，为白色的纤维机化物与肺动脉紧密粘连，其近侧常有较新鲜的红色继发血栓。受损的肺动脉壁薄，肺动静脉与支气管间常呈纤维化难以分离，支气管动脉扩张。与急性肺栓塞不同，肺动脉高压为本病的基本病理生理改变，在Sebastian 等的48例中，平均肺
肺动脉内膜剥脱术
手术资料：肺动脉内膜剥脱术
肺动脉内膜剥脱术
科室：普外科麻醉：全身麻醉
手术资料：肺动脉内膜剥脱术
概述：
慢性肺动脉栓塞又称慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thrombo embolic pulmonary hypertcnsion），临床较少见，其特征为进行性活动后呼吸困难，最终死于呼吸衰竭，外科手术为惟一的治愈方法。本病的发生系由于少数（仅约0.5%～4%）急性肺栓塞的
手术资料：肺动脉内膜剥脱术
手术步骤： 2.充分游离上腔静脉至无名静脉以便牵开显露右肺动脉。
手术资料：肺动脉内膜剥脱术
手术步骤：
在心包内沿两肺动脉前壁向远侧分离，向前方牵开保护膈神经，在心包反折以内解剖肺动脉并可超过反折向远端延伸数厘米，直至显露肺段动脉开口（图6.54.2.1-1， 6.54.2.1-2）。以上操作应在血液降温（18℃）至停止循环前完成。

肺动脉血栓内膜剥脱术手术配合

维普资讯
・
７５・８
ＪｕｎＩｆＮｕｓｇＳｉｃＯｃ．２０Ｖｏ．７Ｎｏ１ｏｒａｏｒｉｃｅｅｎｎｔ０２１１．０
肺动脉血栓内膜剥脱术手术配合
林欣
中国医学科学院阜外心血管病医院手术室，北京１０３００７
人生活质量明显得到改善。
１２手术方法Ｌ．３Ｊ全麻下经胸骨正中切口，规建立体外循环，常分
率减慢。另备心脏除颤器。
２２术中配合．
２２１器械护士配合：采取胸骨正中切口，规．． ① 常
（５９－００ｍｍＨｇＰＯ２９．４７１ｍｍＨｇ病２．４１．），ａ（２２－．），
品外，备无创伤涤纶线，－、－ｒｌｎ另４０５０Ｐｏｅｅ线，细精
２ｍ长剪刀、镊子及弹簧笔式针持，制细长吸２ｃ长特引器头，离子，匙等，洗用０９氯化钠注射剥刮冲．液约１００ｍｌ０。② 手术头灯。因有些小栓子进入肺动脉的细小分支，以需要有头灯照明，剥离更彻所使底、全。 ③ 特殊药品及抢救物品。因手术中需要完停循环，前准备好甲泼尼松（０ｍｇｋ）用以加术３／ｇ，强脑保护，制术后出现全身性炎性反应及减少肺抑损伤。预先配制多巴胺于输液微量泵中，以辅助用心功能。前列腺素Ｅ为血管扩张剂，于降低肺动用脉压力。④ 准备临时心脏起搏器，止术后出现心防

手术讲解模板：肺动脉血栓切除术

手术资料：肺动脉血栓切除术
术后处理：
出血侧作填塞，待出血停止后取出。手术中应注意对疑有肺梗塞的部位不做该处的栓子摘除。如在术中栓子取出后即有大量肺出血，可钳夹肺动脉及支气管，如肺出血停止，可行该肺叶切除手术。
手术资料：肺动脉血栓切除术
术后处理：
4.缺氧性脑损害及脑复苏术前有效循环停顿超过4～5min的病人，则不可避免地出现脑损害症状。术后无其他原因而意识未能恢复的病人，应及时进行降温、脱水和应用激素等脑复苏治疗措施，并加强相应的护理，以期渡过脑水肿，避免其继发性损害，争取脑功能的完全恢复。
手术资料：肺动脉血栓切除术
适应证：
1.明显的循环呼吸障碍：血压＜90mmHg，每小时尿量＜20ml，动脉血氧分分压＜ 60mmHg，经1h左右的积极处理未有好转的病例。
手术资料：肺动脉血栓切除术
适应证： 2.溶栓治疗未能早期收效（术前短时的溶栓治疗并不增加手术出血的危险）。
手术资料：肺动脉血栓切除术
手术资料：肺动脉血栓切除术
概述：
急手术处理。在未发生心搏停止之前与发生以后做手术取栓子的病死率分别为 10%～30%和60%～70%，在未出现休克以前与在休克状态下做手术取栓子的病死率分别为17%和42%，可见有关本病治疗的问题，主要在于适时又恰当的手术决策（图 6.54.1.1-0-1～6.54.1.1-0-4）。
手术资料：肺动脉血栓切除术
手术步骤： 7.常规引流及缝合胸部等切口。
手术资料：肺动脉血栓切除术
注意事项： 1.股动脉插管时切勿插入夹层，宜选口径较动脉略细的导管，插入时如遇有阻力应退回检查以保证准确插入血管腔内。
手术资料：肺动脉血栓切除术
注意事项： 2.用有弯度的总胆管取石钳取栓子时可以顺利通过左、右肺动脉及其上与下分支，钳夹时用力要得当，勿夹碎栓子。

手术讲解模板：肺动脉栓子摘除术

管伸入双侧肺动脉牵拉出残存的栓子（图6.54.1.1-7）。切开右心房、右心室，检查有无存留在心腔内的栓子或附壁血栓、血块，予以取出，冲洗心腔。
手术资料：肺动脉栓子摘除术
手术步骤：
5.以4-0聚丙烯线连续缝合肺动脉切口（图6.54.1.1-8）。缝合右心房及右心室切口。 6.辅助转流，逐步减少灌注流量，待循环稳定后停机。
手术资料：肺动脉栓子摘除术
术后处理：
线摄片、血气分析及计算氧合指数、肺泡-动脉氧分分压差等，及早发现ARDS。一旦出现，应予以大剂量激素、血管扩张药、利尿剂和限制入液量，以及施行机械辅助呼吸和呼气末正压通气等相应治疗措施。由于致病因素已经去除，肺栓塞手术后的ARDS的预后较一般ARDS为好。
手术步骤：
3.在肺动脉瓣环稍上方做肺动脉前壁纵行切口约2cm，牵开切口后以总胆管取石钳或小海绵钳伸入双侧肺动脉取出栓子及血凝块（图6.54.1.1-5）。 4.切开双侧胸膜腔，以手挤压肺脏以助深部栓子的排出（图6.54.1.1-6），也可用Fogarty气囊导
手术资料：肺动脉栓子摘除术
手术步骤：
手术资料：肺动脉栓子摘除术
手术禁忌：诊断未能确立，尤其与急性心肌梗死未能明确鉴别时。
手术资料：肺动脉栓子摘除术
术前准备：
1.一般需做肺动脉造影及（或）肺扫描确定诊断，了解栓子的部位与范围。但在已确诊有下肢深静脉血栓形形形形成的病人，或在情况紧迫无法进行造影者，可在部分体外转流下缓解后再做。
手术资料：肺动脉栓子摘除术
术后处理：
3. 肺出血术中及术后早期均有可能发生肺出血，甚至因出血量大而无法控制，成为术后死亡的第二个主要原因。由于其发生机制尚不甚清楚，事前又难以预测，故尚无有效的预防对策。对症处理为保持呼吸道通畅，应用止血药物、PEEP等措施。必要时可插入双腔支气管导管，再将一Fogarty导管

手术讲解模板：主动脉内膜剥脱术

主动脉内膜剥脱术
手术资料：主动脉内膜剥脱术
主动脉内膜剥脱术
科室：普外科部位：腰部
手术资料：主动脉内膜剥脱术
麻醉：气管插管全身麻醉。平卧位。若选用腹膜外进路，左侧躯干略垫高使成30°。
手术资料：主动脉内膜剥脱术
概述：
腹主动脉及髂动脉内膜剥脱术用于腹主动脉及主要分支慢性闭塞的治疗。腹主动脉和髂动脉狭窄在我国虽远不如西方国家那样普遍，仍然是血管外科常见疾病之一。本病绝大部分由动脉粥样硬化引起，其累及的范围有一定规律性，最多见于腹主动脉肾下段、可累及双侧髂总动脉及髂内动脉；髂外动脉较少受累或只
手术资料：主动脉内膜剥脱术
手术步骤：
11.7 7.动脉补片
手术资料：主动脉内膜剥脱术
手术步骤：
若内膜剥除后管腔依然较细，可添加涤纶或聚四氟乙烯（PTFE）补片（一个或两个）以扩大口径（图1.17.10.2.1-11）。 11.8 8.创面彻底止血，冲洗吸净后，逐层缝合切口。不放引流。
手术资料：主动脉内膜剥脱术
手术资料：主动脉内膜剥脱术
手术步骤：
分别用血管阻断钳控制腹主动脉及双侧髂内、外动脉后沿病变血管前壁切开进入血管腔内。切口应超过病变范围以便清楚显露拟留下的内膜。对维持男子性功能有重要作用的交感神经丛位于腹主动脉分叉部左侧，应悉心加以保护。为此，血管切口宜做成左右两个，避免做“人”字形切口（图1.17.10.2.1-
手术资料：主动脉内膜剥脱术
概述：
可靠的定性、定位诊断方法。手术方法主要有两种：动脉内膜剥脱手术和人造血管架桥手术。两种手术各有优缺点。内膜剥脱术可通过腹膜外途径完成，相对安全，并发症少，无异物，不易感染，但只适用于病变相对局限者，且手术时间较长，大段游离血管则失血较多，创伤较大。血管架桥术需经腹或腹膜外施行，血

肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性栓塞性肺动脉高压

肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性栓塞性肺动脉高压连锋;薛松;Andrea M. D'Armini;Mario Vigano【期刊名称】《江苏大学学报（医学版）》【年(卷),期】2008(018)001【摘要】目的:分析肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性栓塞性肺动脉高压的疗效.方法:回顾性分析1994年3月～2005年6月,共进行134例肺动脉血栓内膜剥脱术,手术采用深低温间断停循环的方法进行.结果:总手术死亡率为9.7%,呈逐年下降(2004年为4.5%).主要死亡原因为气道出血、右心功能衰竭、败血症.再灌注肺水肿23例(17.2%),死亡1例.手术后平均肺动脉压力、平均动脉血氧分压、平均动脉血氧饱和度、平均肺血管阻力(PVR)、心脏指数(CI)均较术前改善,有显著统计学差异(P<0.01).92%的患者术后随访,最长10年.术后3月、1年、3年的生存率分别为(89.5±2.6)%,(87.8±2.9)%和(83.3±3.5)%.3年术后随访94%的患者心功能达到NYHA Ⅰ～Ⅱ级.结论:肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗慢性栓塞性肺动脉高压有效治疗手段.合理的手术适应证、外科技术和围手术期处理是成功的关键.【总页数】3页(P53-55)【作者】连锋;薛松;Andrea M. D'Armini;Mario Vigano【作者单位】上海交通大学医学院附属仁济医院心胸外科,上海,200127;上海交通大学医学院附属仁济医院心胸外科,上海,200127;Division of Cardiac Surgery, IRCCS Policlinico San Matteo, University of Pavia, Pavia 27100,Italy;Division of Cardiac Surgery, IRCCS Policlinico San Matteo, University of Pavia, Pavia 27100,Italy【正文语种】中文【中图分类】R563.5【相关文献】1.肺灌注断层显像评价肺动脉血栓内膜剥脱术对慢性血栓栓塞性肺动脉高压的疗效[J], 席笑迎;陈碧希;高伟;王铁;杨敏福2.肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性栓塞性肺动脉高压 [J], 周立;廖晗静;区景松;熊迈;王治平3.肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性栓塞性肺动脉高压效果分析 [J], 甘辉立;张红;张健群;刘双;高元明;张向峰;朱光发;米玉红4.肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性栓塞性肺动脉高压的临床研究 [J], 曾超;黎伟;罗程;雷宾峰;冯旭;郑宝石5.慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者行肺动脉血栓内膜剥脱术围手术期的护理分析[J], 张悦;杜娟因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

肺动脉血栓内膜剥脱术

手术目的是降低肺动脉压力，改善心肺功能，提高患者的生活质量和生存率。
肺动脉血栓内膜剥脱术适用于慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，特别是对于药物治疗无效或无法耐受药物治疗的患者。
其他适应症
01
其他适应症包括复发性肺栓塞、遗传性易栓症导致的肺动脉阻塞等。
02
对于这些患者，肺动脉血栓内膜剥脱术可能是一种有效的治疗选择，但需要根据患者的具体情况进行评估和决策。
药物治疗
继续使用抗凝药物、抗生素等行适当的康复训练，促进术后恢复。
04 手术效果与预后
手术效果
改善肺动脉血流
通过剥脱血栓内膜，解除肺动脉阻塞，改善肺动脉血流，缓解症状。
降低肺动脉压力
手术可以降低肺动脉压力，减轻右心负担，改善心功能。
3
基础研究
针对肺动脉血栓内膜剥脱术的基础研究也在进行中，以深入了解手术机制和探索新的治疗策略。
感谢您的观看
THANKS
手术后可能出现肺部感染，表现为咳嗽、咳痰、发热等症状。
肾功能不全
手术后可能出现肾功能不全，表现为尿量减少、血肌酐升高
等。
预防与处理方法
严格控制手术适应症和禁忌症，减少手术风险。
手术后密切观察患者情况，及时发现和处理并发症。
手术前进行全面评估，了解患者身体状况和手术风险。
对于常见并发症，如心律失常、低心排综合征等，应采取相应治疗措施，如药物治疗、心肺支持等。
肺动脉血栓内膜剥脱术
目录
CONTENTS
• 手术简介 • 手术适应症 • 手术过程 • 手术效果与预后 • 手术风险与并发症 • 手术的争议与展望
01 手术简介
手术定义
• 手术定义：肺动脉血栓内膜剥脱术是一种治疗肺动脉血栓的手术方法，通过切除肺动脉内血栓及其内膜，恢复肺动脉血流，改善患者症状。

手术讲解模板：常温下阻断循环肺动脉栓子摘除术

注意事项：
11.开放循环后一般均能见到情况迅速好转。如原先的低血压未能迅速恢复，应滴入升压药物。此时因栓子已除去，肺循环阻力将趋正常；可以先滴入多巴胺或多巴酚丁胺，待血压平稳后应用硝普钠或酚妥拉明等扩血管药物和补充血容量，提高心排血量和血压以及降低肺血管阻力，必要时可以用α-受体激动剂为主
手术资料：常温下阻断循环肺动脉栓子摘除术
注意事项：
的药物。如心搏徐缓，在60次/min以下，心脏色泽发暗或有传导阻滞时，应将事先备好的异丙基肾上腺素注入右室，使心率增快、搏动有力，血压上升。如出现室颤应迅做心脏按摩，待颤动波呈现粗大时行电击除颤。
手术资料：常温下阻断循环肺动脉栓ห้องสมุดไป่ตู้摘除术
术后处理：
1.维持循环功能的稳定在无其他重要心肺疾患而又未发生心搏停止的病人，栓子取出后的效果满意，均能迅速恢复循环呼吸功能并维持平稳。但仍有约15%的病人特别是已发生了心搏停止者，其心源性休克未能及时恢复，是术后死亡的首位原因。术后应严密监测动脉血压、心率、心律和中心静脉压，适当应用
手术资料：常温下阻断循环肺动脉栓子摘除术
术后处理：正性肌力药物支持循环。药物难以维持心脏泵功能时，应考虑行主动脉内气囊反搏支持或辅助循环。
手术资料：常温下阻断循环肺动脉栓子摘除术
术后处理：
2.ARDS的防治由于术前的严重休克、缺氧、栓塞肺的缺血损害以及栓子导致产生的5-羟色胺等液递物质使肺泡上皮及肺泡 -毛细血管膜受损，加以取出栓子后的再灌注损伤，术后ARDS的发生率在10%以上。术后应保持呼吸道通畅和湿化，适当的氧疗；严密呼吸监测，包括呼吸系统体征，胸部X线摄
常温下阻断循环肺动脉栓子摘除术
手术资料：常温下阻断循环肺动脉栓子摘除术

手术讲解模板：血栓动脉内膜切除术

手术资料：血栓动脉内膜切除术
手术步骤：
应用无创血管钳分别钳夹无名动脉根部，右锁骨下动脉及右颈总动脉闭塞远端，不必外转流。
手术资料：血栓动脉内膜切除术
手术步骤：切开无名动脉前壁，显露出跨栓（图 6.52.1.2-2A）。

手术资料：血栓动脉内膜切除术
手术步骤：在病变区血管内膜下层找出血栓分界平面，逐步剥离无名动脉腔内跨栓（图 6.52.1.2-2B）。
术前准备：
术前要全面了解病变情况，做二维超声心动图检查和逆行升主动脉造影，扪诊颈动脉搏动、四肢脉搏和测血压。了解脑神经功能包括视力和眼底检查。
手术资料：血栓动脉内膜切除术
手术步骤：胸部正中切口，显露上纵隔，切口上端向颈根部延伸。
手术资料：血栓动脉内膜切除术
手术步骤：细心游离出有病变的无名动脉，进一步确认病变范围，注意保护无名静脉（图 6.52.1.2-1）。
手术禁忌： 1.病变尚处于早期不稳定阶段，管腔尚无明显缩窄，应积极进行药物治疗，控制病情发展。
手术资料：血栓动脉内膜切除术
手术禁忌： 2.对严重管型狭窄，病变一直延伸至颅内者，不宜手术。
手术资料：血栓动脉内膜切除术
手术禁忌： 3.已发生脑卒中并形成永久性损害者疗效不佳，手术应慎重。
手术资料：血栓动脉内膜切除术
手术资料：血栓动脉内膜切除术
概述：
根据脑部症状将此型的经过又分为4个亚型：①无症状型；②大脑血液循环暂时障碍型；③慢性血管性大脑功能不全型；④ 缺血性脑卒中。
手术资料：血栓动脉内膜切除术
概述：
1956年Davis首先对这类病变经胸进行了无名动脉血栓内膜摘除术。1957年Lyons 等进一步介绍了经颈部进行锁骨下动脉与颈动脉的转流术治疗颈总动脉闭塞。 Grawford比较胸外和胸内转流方法的病死率分别为2.2%和5.2%。

1例慢性血栓性肺动脉高压行内膜剥脱术患者护理

1例慢性血栓性肺动脉高压行内膜剥脱术患者护理摘要：总结1例慢性肺动脉高压行内膜剥脱术患者的护理经验。

护理要点如下：对于慢性肺动脉高压行内膜剥脱术患者术前密切观察病情，做好心理护理，减轻患者心理负担。

术后预防出血和再栓塞，重点关注血液动力学变化，做好呼吸支持及气道管理，严格消毒隔离，预防感染。

经过20天的治疗与护理，患者病情稳定出院。

关键词：慢性肺动脉高压；内膜剥脱术；护理慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (Chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH) 是机化的血栓阻塞肺动脉，导致肺血管阻力升高，肺动脉高压和右心功能衰竭为特征的疾病，是急性肺血栓塞栓塞症的严重远期并发症[1]。

该类患者预后极差，随着肺血管阻力进一步增加，尤其肺部远端病变对肺血管阻力( PVR)的影响，若不经治疗最终将导致呼吸衰竭、右心衰竭甚至死亡［2］。

肺动脉血栓内膜剥脱术(PEA)是治疗CTEPH最为有效的、首选治疗手段。

通过手术将堵塞在肺动脉内的陈旧血栓、机化组织一并切除。

虽然手术不是在心脏进行，但它属于“打开心脏”的外科手术，需要在深低温、体外循环、一定时间的心脏停跳下进行，手术技术极为复杂。

手术的实施需要一个由内科、外科、麻醉、监护、影像、体外循环等多个学科的专家组成的团队。

术后预防出血和再栓塞，重点关注血液动力学变化，做好呼吸支持及气道管理，严格消毒隔离，预防感染。

下面我将对今年我科一例慢性肺动脉高压行内膜剥脱术患者围手术期的护理，现报告如下。

1临床资料患者女性，57岁，身高155cm，体重70公斤，主因“活动后气短1年余”入院。

患者1年前无明显诱因出现活动后气短，陈发性咳嗽，偶有咳痰，四肢无力，就诊于当地医院门诊行心脏超声提示肺动脉高压，肺动脉收缩压81mmHg，胸部X线提示主动脉弓钙化。

诊断支气管炎，予以抗感染及营养心肌治疗，症状未明显缓解。

1月后患者咳嗽症状未缓解，出现颜面水肿，活动后气短，行CTPA示检；双肺动脉栓塞灶，部分呈慢性改变肺动脉增粗，右心房室增大，提示肺动脉高压。

手术讲解模板：动脉内膜血栓切除术

手术资料：动脉内膜血栓切除术
注意事项：
认为非致残性脑梗塞或MRI提示脑软化灶界限清晰者，宜尽快处理。在本组中，3例急性脑梗塞行CEA者均恢复良好。术前行双侧颈动脉、椎动脉造影和颅内全脑血管造影，有助于调整手术方案。如发现以下情况亦建议保守治疗：颈内动脉全程狭窄甚至累及颅内段、颅内动脉瘤、大脑中动脉节段性闭塞或严
手术禁忌： 1.病变尚处于早期不稳定阶段，管腔尚无明显缩窄，应积极进行药物治疗，控制病情发展。
手术资料：动脉内膜血栓切除术
手术禁忌： 2.对严重管型狭窄，病变一直延伸至颅内者，不宜手术。
手术资料：动脉内膜血栓切除术
手术禁忌： 3.已发生脑卒中并形成永久性损害者疗效不佳，手术应慎重。
手术资料：动脉内膜血栓切除术
手术资料：动脉内膜血栓切除术
注意事项：
颈动脉分离粗暴应是CEA术中导致脑梗塞首要原因，其操作意识应是“将颈动脉周围组织必要松解”，而非“将颈动脉充分游离”。原则上首先阻断颈内动脉，防止动脉斑块脱落进入颅内循环。但殊情况下可断下颌骨、改鼻导管
手术资料：动脉内膜血栓切除术
适应证：
血栓内膜切除术仅适应于局限性无名动脉或颈动脉分叉处狭窄，血管远端管腔正常，而且又有足够长度，允许钳闭和进行血栓内膜摘除操作者。Grawford报道1组83例主动脉弓分支再血管化手术病例，仅3例无名动脉分叉处局限性狭窄，接受了血栓内膜摘除术。
手术资料：动脉内膜血栓切除术
术前准备：
术前要全面了解病变情况，做二维超声心动图检查和逆行升主动脉造影，扪诊颈动脉搏动、四肢脉搏和测血压。了解脑神经功能包括视力和眼底检查。
手术资料：动脉内膜血栓切除术
手术步骤： 1.胸部正中切口，显露上纵隔，切口上端向颈根部延伸。

肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性栓塞性肺动脉高压的临床研究

术对于慢性栓塞性肺动脉高压的患者，尤其是内科溶栓术无效的患者，有良好的治疗效果。
【关键词】肺动脉内膜剥脱术；慢性栓塞性肺动脉高压；体外循环【中图分类号】Ｒ５６３．５【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７３－６５７５（２０１３）０６－０６７２－０４
Ｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｙｏｎ
ｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ
Ｙｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃ
ｅｍｂｏｌｅｃｔｏｍｙｕｎｄｅｒｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｐａｙｓｓ．ＲｅｓｕｌｔｓＡｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｗｅｒｎｔＰＴＥｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｗｉｈｏｔｕｔｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｄｅａｈｔｏｒｃｏｍｐｌｉｃａｉｔｏｎｓｌｉｋｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｉｔｖｅｒｅｓｉｄｕａｌｐｌｍｏｕｎａｒｙｏｒｐｌｍｏｕｎａｒｙｐｅｒｆｕｓｉｏｎｅｄｅｍａ．
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ＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｉｎｉｍａｌｌｙｌｎｖａｓｉｖｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｄｅｃ，２０１３，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．６

肺动脉血栓内膜剥脱术的手术配合

肺动脉血栓内膜剥脱术的手术配合摘要目的总结慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者行肺动脉血栓内膜剥脱术的手术配合要点。

方法7例慢性栓塞性肺动脉高压患者为研究对象，建立体外循环行肺动脉血栓内膜剥脱术，总结手术配合要点。

结果7例患者行肺动脉血栓内膜剥脱术均取得成功，术后恢复良好。

结论提前了解、熟悉手术操作步骤，术中与术者密切配合，充分准备，有效的心肌保护，是手术成功的关键。

关键词肺动脉血栓；内膜剥脱术；手术配合肺動脉血栓内膜剥脱术是目前认为可以治疗慢性栓塞性肺动脉高压的最有效方法之一[1]。

肺动脉栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

大部分急性肺动脉栓塞患者经及时治疗后，可恢复正常肺循环，未能得到有效治疗或反复发作的慢性肺动脉栓塞患者则会出现肺动脉高压，称之为慢性栓塞性肺动脉高压[2，3]。

本院心脏外科在2013年8月～2017年3月，先后为7例慢性栓塞性肺动脉高压患者行肺动脉血栓内膜剥脱术，患者恢复良好，现手术配合报告如下。

1 资料与方法1. 1 一般资料本院心脏外科2013年8月～2017年3月收治的7例慢性栓塞性肺动脉高压患者为研究对象，其中男3例，女4例，年龄43～63岁，中位年龄50 岁，病史1～19个月，患者出现胸痛、呼吸困难来本院就诊，经CT等检查诊断为急性肺动脉栓塞，合并有Ⅰ型呼吸衰竭。

入院内科治疗，给予抗凝、溶栓，患者的症状未缓解，活动耐力严重下降，患者活动后气促明显，吸氧治疗，血氧饱和度均低于正常，超声心动图提示合并有严重的肺动脉高压，右心室扩大明显，CT提示肺动脉内仍有血栓。

患者均确诊为继发于肺动脉栓塞的慢性栓塞性肺动脉高压，内科治疗效果不理想，决定进行外科手术：肺动脉血栓内膜剥脱术。

1. 2 手术配合1. 2. 1 术前护理术前1 d做好术前访视，参加病例讨论，熟悉病情和手术方法。

手术当天，患者麻醉前，做好心理护理，减轻患者心理负担，消除紧张、恐慌心理。

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适应证： 1.有明显慢性进行性呼吸衰竭症状，低氧血症与低碳酸血症，经抗凝治疗6个月无效，心功能（NYHA）Ⅲ、Ⅳ级。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
适应证： 2.肺动脉平均压达30mmHg以上，肺循环阻力≥300dyne/（s.cm5）。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
适应证： 3.肺动脉造影示阻塞范围＞50%，位于肺段以上动脉手术能达到者，位于肺动脉主支或肺叶动脉近端部位者尤为适宜。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
术后处理：已多有应用，以特殊装置吸入20～40ppm 浓度的一氧化氮，安全有效且便于控制。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
术后处理： 2.再灌注肺水肿
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
术后处理：
又称“局部性ARDS”、“肺出血综合征”，表现为术后明显的低氧血症，可在术后立即或3～5d后出现，发生率约20%，须行机械通气必要时辅以PEEP，数日后可渐恢复，手术结束时静注皮质激素，次日再用1次可减少其发生，严重者可有大量支气管内出血，可通过Carlen导管阻塞该侧气道以暂时填塞凝血而止住。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
概述：
病人，栓子未能自溶而遗留机化，并继发血栓形成或反复发生的多个小栓子致使肺血管床大范围阻塞形成肺动脉高压、低氧血症及右心衰竭。也有认为发病的基本原因为肺动脉内皮细胞本身受损使t-PA抑制物的产生受影响，加以内皮下结构暴露而促使血栓形成。90%以上为双侧性病变，阻塞范围通常在50%以
肺动脉血栓内膜剥脱术
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
肺动脉血栓内膜剥脱术
科室：心胸外科部位：胸部麻醉：气管插管全麻
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
概述：
慢性肺动脉栓塞又称慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thrombo embolic pulmonary hypertcnsion），临床较少见，其特征为进行性活动后呼吸困难，最终死于呼吸衰竭，外科手术为惟一的治愈方法。本病的发生系由于少数（仅约0.5%～4%）急性肺栓塞的
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
概述：
气管动脉侧支循环存在，可呈现正常。肺动脉血流阻塞后的死腔通气与通气/血流比例失调为导致低氧血症的基本原因。诊断以肺通气/灌注扫描为基本步骤并为筛选手术病人的初步手段，CT、MRI及超声可作确诊而肺动脉造影则是精确定位及手术所必须。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
术后处理： 3.双侧膈神经麻痹
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
术后处理：由于术中解剖牵拉、缺血、局部低温等因素而致，须呼吸支持待自然恢复。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
术后处理： 4.预防血栓栓塞的再形成与复发
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
术后处理：术后应予抗凝治疗，具体方法与急性肺栓塞术后相同。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
手术步骤： 2.充分游离上腔静脉至无名静脉以便牵开显露右肺动脉。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
手术步骤：
在心包内沿两肺动脉前壁向远侧分离，向前方牵开保护膈神经，在心包反折以内解剖肺动脉并可超过反折向远端延伸数厘米，直至显露肺段动脉开口（图6.54.2.1-1， 6.54.2.1-2）。以上操作应在血液降温（18℃）至停止循环前完成。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
手术步骤： 7.复温、复搏、引流、置起搏导线，缝合切口。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
注意事项： 1.肺动脉与周围组织粘连多，须仔细分离，解剖须限于心包内、纵隔及肺门区，尽量勿进入胸膜腔。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
注意事项： 2.注意保护双侧膈神经勿受机械性及局部低温的损伤。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
手术步骤： 5.停止循环限于20min内，此时多可完成一侧手术，恢复循环8～10min使SvO2恢复达90%～93%，而后再停止循环行对侧手术。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
手术步骤： 6.以6-0聚丙烯线连续缝合肺动脉切口，当有狭窄可能时，以奇静脉片或心包片修复。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
术前准备：
2.术前（术后）是否须置下腔静脉滤器有不同意见，Daily常规放置，Rich则认为术后抗凝治疗足以预防复发及保持肺动脉床通畅，不须做预防性放置。
手术资料：肺脉血栓内膜剥脱术
手术步骤： 1.正中切口，常规插管转流，深低温（18℃）阻断循环、冷血心脏停搏液冠状动脉灌注为基本方法。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
手术步骤：
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
手术步骤：
3.停止循环后根据造影及术中检查确定肺动脉切口部位，纵切开，可直至叶动脉分叉处。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
手术步骤：
4.用剥离子仔细分离找出机化栓子与管壁的间隙，正确的平面为使中层保持完整，在内面先做360°分离，继向远侧解剖直至全部血栓内膜整块剥出，可见血液自切口逆流涌出。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
注意事项：
3.耐心分出栓子与管壁间的正确平面，充分剥离栓子全周再延伸，由上叶至下叶，使全部栓子整块摘除而勿折断，注意防止剥离过深致肺动脉损伤。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
注意事项： 4.机化栓子的近侧可有新鲜的血栓形成，勿误以为系全部栓子将之摘除而遗留下真正的机化血栓。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
并发症： 1.右心衰竭
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
并发症：
术前右心功能长期受损较重者，由于术中心肌保护不够充分，术后肺血管床再灌注后的反应性血管收缩而肺动脉压未能迅即下降，为导致术后右心衰竭的主要原因。因此，术中充分保护心肌，术后血流动力学监测，以及时采取措施。常用的降肺动脉压的药物均有降低周围动脉压之虑。选择性降肺高压药物一氧化氮近年
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
术后护理：密切注意术后伤口愈合情况，做好引流。
谢谢！
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并发症：已多有应用，以特殊装置吸入20～40ppm 浓度的一氧化氮，安全有效且便于控制。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
并发症： 2.再灌注肺水肿
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
并发症：
又称“局部性ARDS”、“肺出血综合征”，表现为术后明显的低氧血症，可在术后立即或3～5d后出现，发生率约20%，须行机械通气必要时辅以PEEP，数日后可渐恢复，手术结束时静注皮质激素，次日再用1次可减少其发生，严重者可有大量支气管内出血，可通过Carlen导管阻塞该侧气道以暂时填塞凝血而止住。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
概述：
动脉压为42±5mmHg，与阻塞范围成正比，与预后相关。低氧血症在早期仅在活动后出现，随病程进展氧分分压进行性下降，多在55～60mmHg，PaCO 230mmHg，pH7.5 左右，呈慢性呼吸性碱中毒。其临床表现也以进行性活动后呼吸困难为特点，通气功能可有轻度障碍，弥散功能由于支
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概述：
上。血栓栓子位于肺动脉主支、肺叶或肺段动脉内，为白色的纤维机化物与肺动脉紧密粘连，其近侧常有较新鲜的红色继发血栓。受损的肺动脉壁薄，肺动静脉与支气管间常呈纤维化难以分离，支气管动脉扩张。与急性肺栓塞不同，肺动脉高压为本病的基本病理生理改变，在Sebastian 等的48例中，平均肺
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
术后处理： 1.右心衰竭
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
术后处理：
术前右心功能长期受损较重者，由于术中心肌保护不够充分，术后肺血管床再灌注后的反应性血管收缩而肺动脉压未能迅即下降，为导致术后右心衰竭的主要原因。因此，术中充分保护心肌，术后血流动力学监测，以及时采取措施。常用的降肺动脉压的药物均有降低周围动脉压之虑。选择性降肺高压药物一氧化氮近年
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
手术禁忌： 1.肺段动脉以远的阻塞，广泛的小动脉栓塞，无法取除。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
手术禁忌： 2.严重右心衰竭。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
手术禁忌： 3.合并其他脏器严重疾患等不宜手术情况。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
术前准备：
1.Sebastein、Lyerly等认为术前应做支气管动脉造影，只有当肺动脉阻塞的区域内有丰富的扩张支气管动脉侧支循环，显示阻塞远侧的肺血管开放时，手术疗效确切，并利于手术的施行。但Rich等持相反意见，认为并非必要，未曾见到支气管动脉造影未显示侧支循环而手术失败者。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
并发症： 3.双侧膈神经麻痹
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
并发症：由于术中解剖牵拉、缺血、局部低温等因素而致，须呼吸支持待自然恢复。
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
并发症： 4.预防血栓栓塞的再形成与复发
手术资料：肺动脉血栓内膜剥脱术
并发症：术后应予抗凝治疗，具体方法与急性肺栓塞术后相同。