高同型半胱氨酸血症诊断详述

高同型半胱氨酸血症
—脑梗死独立的危险因素
同型半胱氨酸为一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢过程中重要的中间产物。

叶酸、维生素B12和维生素B6参于同型半胱氨酸合成和代谢过程。

影响同型半胱氨酸代谢的因素有二方面。

一是营养因素，即代谢辅助因子维生素B6、维生素B12和叶酸的缺乏。

二是遗传因素，使参于同型半胱氨酸代谢的酶活性降低，均可导致同型半胱氨酸在体内蓄积，从而促进血管平滑肌细胞增殖和引起血管内皮损伤，最终导致动脉硬化，出现血管性疾病。

除上述两种因素外，年龄、种族、生活习惯（吸烟、饮酒、咖啡、高蛋氨酸饮食等）、地区、药物（氨甲喋呤、卡马西平、苯妥因钠等）和其他疾病（如肾功能不全）等因素均会影响同型半胱氨酸的水平。

就与脑卒中的关系而言，营养因素更为直接、更为重要。

叶酸和维生素B族的水平越低，同型半胱氨酸的水平越高，脑卒中的危险性越大。

尤其是对中、青年患者，可以是脑卒中的独立危险因素。

这一点常常被人们忽视，所以说脑血管病并不是老年人的“专利”。

近年的研究表明，高同型半胱氨酸血症不仅是缺血性脑卒中的独立危险因素，也是缺血性心脏病和外周血管病变的独立危险因素。

可引起脑梗塞，冠状动脉疾病，外周血管粥样硬化或闭塞。

其中对脑血管病的危险度最高，其水平与青年卒中相关。

也是血管性痴呆的危险因素之一。

如何防治：定期去医院检查相关危险因素，养成良好的生活习惯，
低动物蛋白，高维生素饮食。

检查发现同型半胱氨酸增高要遵医嘱及时服用叶酸、维生素B族。

赤峰市第二医院神经内科主任：张志学。

高同型半胱氨酸血症--一种新的心脑血管病的独立危险因子近几年在国际医学和生物学研究的一个新的热点是同型半胱氨酸血症，大量的临床研究和流行病学已证实，高同型半胱氨酸血症是心脑血管病的新的、独立的危险因子，动脉粥样硬化、心肌梗塞、脑卒中患者同型半胱氨酸血症水平明显高于正常人，其血浆浓度与心脑血管病的程度和并发症呈正相关。

血浆同型半胱氨酸血症水平与血浆胆固醇、甘油三酯水平无明显相关关系。

临床研究发现，冠心病患者中，单纯同型半胱氨酸明显升高者约占25%，单纯血脂升高者约占25%，两者均升高者约占25%，两者均正常者为15-20%。

冠状动脉造影发现，血浆同型半胱氨酸水平与冠状动脉阻塞的支数正相关，其水平越高，冠状动脉阻塞的支数越多。

同型半胱氨酸水平与心血管病死亡率呈正相关，有报道对587例病人随访4.6年，以同型半胱氨酸≤9umol/L为正常值，发现其水平为 9 - 15 umol/L组死亡率比正常组高1.9倍， 15-20umol/L组是2.8倍，≥20umol/L为4.5倍。

哪么引起高同型半胱氨酸血症的原因和其致病机制是什么？研究发现叶酸、vitB12 、vit - B6缺乏及同型半胱氨酸合成和代谢途径相关酶的缺陷可引起其浓度升高。

北京医科大学和卫生部健康生育研究室经过大量的流行病学调查证明，血清叶酸和 vitB12 水平呈负相关，叶酸和 vitB12 水平越低，血浆同型半胱氨酸水平越高。

其相关酶的缺陷与遗传因素和基因的突变有关。

同型半胱氨酸作为一种细胞毒素可使氧自由基大量产生，引起内皮细胞损伤、脂质过氧化、修饰低密度脂蛋白增加，刺激血管平滑肌细胞增殖，促进动脉硬化的发生、发展，导致血栓性疾病。

高同型半胱氨酸血症的防治是多方面的，但最常用、最经济、最有效的方法是补充叶酸、 vitB12 、 vitB6。

尽管目前大规模长期的人群干预试验结果未出来，但是专家认为高同型半胱氨酸血症与心血管病的关系已明确，维生素干预安全、便宜、有效，几乎无副作用，应对病人进行干预，并预测在中国人群中以10%的心脑血管疾病由同型半胱氨酸所致，这项干预每年可挽救近10万人的生命，使30万人免于残废。

高同型半胱氨酸血症有何危害？如何诊治？一文读懂！同型半胱氨酸( homocysteine，Hcy) 简称血同，是一种含硫氨基酸，是甲硫氨酸脱甲基后的产物，Hcy 在人体内通过再甲基化和转硫两个通路完成代谢过程：甲基化途径叶酸途径：通过 5 - 甲基四氢叶酸（原料为叶酸）提供甲基，在甲硫氨酸合成酶（MS）的催化下，以维生素B12 作为辅酶，促进Hcy 再甲基化生成甲硫氨酸。

甜菜碱途径：直接为 Hcy 提供甲基生成甲硫氨酸。

转硫化途径Hcy 与丝氨酸在胱硫醚β 合成酶（CBS）催化下生成胱硫醚，在胱硫醚裂解酶的作用下生成半胱氨酸，最后生成丙酮酸、硫酸和水，辅酶为维生素 B6。

目前推荐将成人血中总Hcy ≥ 10 μmol/L 定义为高同型半胱氨酸血症（孕妇和儿童属于特殊人群, 宜低于成人参考值），简称高血同。

高血同可反映机体甲基化状态和转硫化的异常状态，损伤细胞、组织、器官，与高血压、高血脂、高血糖一样，是判定健康风险的重要指标之一。

高血同的危险因素遗传因素：Hcy 代谢的某些关键酶失活，如亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）、CBS、MS、胱硫醚β 裂解酶（CBL）、甜菜碱同型半胱氨酸甲基转移酶（BHMT），MTHFR C677T 基因多态性和突变。

营养及生活方式：饮酒、吸烟等不良生活方式引起叶酸、维生素B12 和 B6 的消耗过多或摄入过少，导致 Hcy 升高。

年龄和性别：Hcy 随着年龄升高而升高，男性高于女性，女性绝经后高于绝经前。

疾病和药物：肾功能不全、甲状腺功能减退、硬皮病、贫血和恶性肿瘤等疾病以及应用氨甲蝶呤、一氧化氮、抗癫痫药、利尿剂、烟酸等药物可使 Hcy 水平升高。

高血同导致损伤的机制（1）S-腺苷甲硫氨酸（SAM）抑制或受阻，影响 DNA、RNA 合成、修复造成细胞分化、发育异常和凋亡；导致 DNA 甲基化的紊乱造成基因表达抑制、染色体的失活等；（2）转硫通路受阻，影响谷胱甘肽的生成，造成氧化损伤；（3）促进平滑肌增殖，引起血管硬化；（4）引起低密度脂蛋白胆固醇氧化；（5）诱发内质网应激，造成蛋白质功能缺失；（6）抑制一氧化氮（NO）的合成，并且自身氧化生成的活性氧自由基家族与 NO 反应，生成过氧亚硝酸盐；（7）促发机体发生免疫炎性反应，引起或加重疾病。

同型半胱氨酸概述同型半胱氨酸（Hcy）是一种含巯基的氨基酸，是人体内蛋氨酸和半胱氨酸代谢的重要中间产物，是心脑血管疾病的独立危险因子，常用于心脑血管疾病的诊断、鉴别诊断和监测。

临床上通常检测的是总Hcy。

血清中Hcy 的正常参考范围为5~15 μｍo/Ｌ。

《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》指出，人体空腹血浆Hcy > 15 μmol/L，则可诊断高同型半胱氨酸血症（HHcy）。

根据血清总同型半胱氨酸的浓度不同，可分为轻度(15~30 μmol/L)、中度(30~100 μmol/L) 和重度(> 100 μmol/L)。

01、同型半胱氨酸的代谢Hcy 在体内的代谢主要通过再甲基化途径与转硫化途径两条途径。

如下图所示。

两条途径互相补充，当一个途径活性下降时，另一条途径可以部分代偿Hcy 的代谢，从而维持Hcy 的稳态。

这两条途径各自依赖不同的辅酶和酶类参与催化反应，所以两者不能完全相互替代，如果一条途径发生严重阻滞，仅依靠另一途径很难完全满足Hcy 的代谢需求。

只有两条途径保持协调平衡，才能保证体内Hcy 浓度在正常范围。

图：同型半胱氨酸代谢图02、Hcy 异常有何临床意义血液中积累的Hcy 可以通过各种方式诱发疾病，Hcy 积累会引起内皮细胞损伤，破坏血管壁的弹力层和胶原纤维。

Hcy 还可诱导动脉壁平滑肌细胞增殖、动脉内皮细胞脱落，加速粥样硬化。

Hcy 升高可促进血栓调节因子的表达，使血小板存活期缩短，粘附性与聚集性增高，破坏正常凝血机制，从而促进血栓形成。

Hcy 促进脂质沉积于动脉壁，泡沫细胞增加，改变动脉壁糖蛋白分子纤维化结构，促进斑块钙化。

此外，体内Hcy 可干扰谷胱甘肽的合成，造成氧化损伤等。

1. 心脑血管疾病高同型半胱氨酸血症已被证实是动脉粥样硬化和冠心病发生的独立危险因素。

研究发现同型半胱氨酸与早期动脉粥样硬化启动子有关，冠心病患者空腹血清同型半胱氨酸水平显著高于无冠心病患者。

·1【第一作者】李东晓，女，主治医师，主要研究方向：儿童神经遗传代谢病的诊治。

E-mail：********************【通讯作者】王晓建，男，研究员，博士生导师，主要研究方向：心肺血管病遗传机制与精准治疗。

E-mail：*********************.com 杨艳玲，女，教授，研究员，博士生导师，主要研究方向：遗传病的诊断、治疗与预防。

E-mail：********************.com·指南与共识· 高同型半胱氨酸血症是一种常见的代谢异常，病因复杂，包括遗传性和非遗传性两大类疾病，可自胎儿到老年发病，人群总体患病率高达5%[1]。

遗传性高同型半胱氨酸血症已被我国《第一批罕见病目录》收录，是可治疗的遗传代谢病。

根据血中总同型半胱氨酸浓度，高同型半胱氨酸血症分为轻型(15~30μmol/L)、中间型(31~100μmol/L)和重型(>100μmol/L)[2]。

持续高同型半胱氨酸血症可导致神经精神、心脑血管、肾脏、眼、骨骼等多系统损害，临床表现缺乏特异性，致残、致死率很高[3-5]。

采用液相串联质谱法对新生儿进行筛查，可早期发现高同型半胱氨酸血症1型及甲基丙二酸血症合并同型半胱氨酸血症等部分患者[6-8]。

其他原因所致高同型半胱氨酸血症患者需通过临床调查、生化代谢检查、基因检测等综合分析才能明确病因[9]。

由于患者病因各异、临床表型轻重不同，需要个体化治疗。

如果能早期诊治，绝大部分患者预后良好。

近年来高同型半胱氨酸血症领域取得了许多进展，诊断及治疗策略不断更新。

国内专家在不同领域发表了相关共识[4]。

为进一步规范高同型半胱氨酸血症的诊断与治疗，中国妇幼保健协会(出生缺陷防治与分子遗传分会、儿童早期发展专委会、儿童疾病和保健分会遗传代谢学组)、北京医学会罕见病分会、中国医师协会(儿科分会内分泌遗传代谢学组、青春期医学专业委员会临床遗传学组及生化学组)、中华预防医学会(残疾预防与控制专业委员会、儿童保健分会)、深圳罕见病代谢组学精准医学工程研究中心及《罕少疾病杂志》编辑部就高同型半胱氨酸血症的诊断、治疗和防控策略进行讨论，并参考国内外的经验及指南，达成以下共识。

高同型半胱氨酸血症病情说明指导书一、高同型半胱氨酸血症概述高同型半胱氨酸血症是指在空腹状态下，血浆中的同型半胱氨酸水平在多种原因作用下出现升高，即空腹血浆中同型半胱氨酸水平超过15umol/L 时可定义为高同型半胱氨酸血症。

高同型半胱氨酸血症的病因主要与遗传因素、疾病与药物因素、饮食因素、年龄因素、其他因素等相关。

高同型半胱氨酸血症可作为某些疾病的高危因素，本身并没有特异性的症状，其症状主要与其导致的疾病有关，如引起心血管疾病患者可能会出现胸闷、胸痛、心慌等症状。

英文名称：暂无资料。

其它名称：无相关中医疾病：暂无资料。

ICD 疾病编码：暂无编码。

疾病分类：暂无资料。

是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。

遗传性：与遗传有关发病部位：全身常见症状：胸闷、胸痛、心慌、血压升高、头晕、头痛主要病因：遗传因素、疾病与药物因素、饮食因素、年龄因素、其他因素检查项目：血清学检查重要提醒：患者在日常一定要注意定期复诊，若发现数值突然升高，需积极配合医生做进一步的检查。

临床分类：暂无资料。

二、高同型半胱氨酸血症的发病特点三、高同型半胱氨酸血症的病因病因总述：高同型半胱氨酸血症的病因主要与遗传因素、疾病与药物因素（如甲状腺功能减退症、左旋多巴）、饮食因素、年龄因素、吸烟、饮酒、缺乏锻炼等相关。

基本病因：1、遗传因素 MTHFR、CBS、MS 等基因突变大幅度降低酶的耐热性和活性，会明显升高血浆中同型半胱氨酸水平。

2、疾病与药物因素甲状腺功能减退症、急性淋巴细胞性白血病、慢性消耗性疾病等可影响同型半胱氨酸代谢。

左旋多巴、异烟肼、甲氨蝶呤、抗癫痫药等药物可干扰叶酸或含硫氨基酸的代谢，使同型半胱氨酸一过性升高。

3、饮食因素富含蛋氨酸食物的过量摄入，及维生素B12、维生素B6的摄入不足，可使同型半胱氨酸水平升高。

4、年龄因素研究结果显示，随着年龄增长同型半胱氨酸水平也会升高，且男性高于女性，可能与女性摄入叶酸高于男性，且雌性激素促进同型半胱氨酸代谢有关。

45.高同型半胱氨酸血症概述同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸，为蛋氨酸代谢过程中的中间产物。

由于各种原因导致同型半胱氨酸代谢受阻，体内同型半胱氨酸异常堆积，外周血中同型半胱氨酸升高，即为同型半胱氨酸血症（homocysteinemia）或高同型半胱氨酸血症。

狭义的同型半胱氨酸血症（同型半胱氨酸尿症，homocystinuria）特指由于胱硫醚β-合成酶（cystathionine β-synthase，CBS）缺乏，导致同型半胱氨酸在血和尿中异常增高，又称经典型同型半胱氨酸血症。

病因和流行病学高同型半胱氨酸血症病因复杂，主要分为先天遗传型及后天获得型。

后天获得型可由生活方式、饮食习惯、基础疾病（糖尿病、脑卒中、慢性肾脏病、肿瘤等）及药物等因素导致。

先天遗传型主要由以下3种原因引起：CBS缺乏、钴胺素合成障碍及钴胺素合成障碍。

其中CBS缺乏导致经典型同型半胱氨酸血症，属于常染色体隐性遗传性疾病，是位于染色体21q22.3编码CBS的基因缺陷所致。

CBS缺乏将影响同型半胱氨酸的转硫途径，使其在转化为胱硫醚及半胱氨酸的过程中出现障碍，造成同型半胱氨酸在体内的异常堆积。

据统计，全球高同型半胱氨酸血症的发病率是5％～7％，其中经典型高同型半胱氨酸血症发病率在活产新生儿中为1/300 000～1/200 000。

研究显示，我国高同型半胱氨酸血症的发病率是27.5％，远高于一些发达国家，在北部地区、沿海地区患病率更高。

临床表现该病患儿出生时多无异常，婴儿期临床表现并无特异性，仅表现为生长和发育迟缓。

常于3岁有眼部症状和体征后得以诊断。

1.视力受损异位晶状体所致的近视和虹膜震颤等症状可在3岁后出现，晚期可合并散光、青光眼、葡萄肿、白内障、视网膜剥离及视神经萎缩。

2.智力障碍较常见，主要表现为进展性智力障碍。

维生素B6治疗敏感型患者智力障碍较轻。

3.精神或行为障碍大约50％患儿可出现，20％患儿合并惊厥。

4.骨骼受累类似马方综合征表现，或合并脊柱侧凸，漏斗胸，鸡胸，膝外翻及弓形足，X线可见全身性骨质疏松。

你对高同型半胱氨酸血症了解多少？同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)简称血同，是一种含硫氨基酸，是甲硫氨酸脱甲基后的产物，这是Hcy的唯一来源。

多种因素可导致血总同型半胱氨酸(totalhomocysteine,Hcy)水平的蓄积，形成高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia,HHcy)，目前推荐将成人血中总Hcy ≥ 10 μmol/L 【因不同医院的设备有所差异，应用试剂不同，参考范围可能不同】定义为高同型半胱氨酸血症（孕妇和儿童属于特殊人群, 宜低于成人参考值），简称高血同。

高血同可反映机体甲基化状态和转硫化的异常状态，损伤细胞、组织、器官，是许多慢性疾病发生的独立危险因素或重要危险因素，与高血压、高血脂、高血糖一样，是判定健康风险的重要指标之一。

Hcy代谢通路1.高血同的危险因素①遗传因素：Hcy代谢的某些关键酶失活，如：MTHFR、CBS、MS、CBL，甜菜碱同型半胱氨酸甲基转移酶(beraine homocysteine metjy1,BHMT)，可导致高血同。

MTHFR C677T突变。

②营养因素及生活方式：因饮酒、吸烟等不良生活方式导致叶酸、维生素B6、维生素B12的消耗过多或者这些营养素摄入过少，都可引起血同的升高。

③年龄和性别：随年龄的增长，血同水平逐渐升高。

另外，受雌激素的影响，男性血同水平高于女性，女性绝经后高于绝经前。

④疾病与药物：肾功能障碍和损伤、甲状腺功能减退、严重贫血、严重硬皮病及恶性肿瘤等疾病以及应用氨甲蝶呤、一氧化氮、抗癫痫药、利尿药、烟酸等药物可使血同水平升高。

2.高血同导致损伤的机制1.S-腺苷甲硫氨酸（SAM）抑制或受阻，影响DNA、RNA 合成、修复造成细胞分化、发育异常和凋亡；导致 DNA 甲基化的紊乱造成基因表达抑制、染色体的失活等；2.转硫通路受阻，影响谷胱甘肽的生成，造成氧化损伤；3.促进平滑肌增殖，引起血管硬化；4.引起低密度脂蛋白胆固醇氧化；5.诱发内质网应激，造成蛋白质功能缺失；6.抑制一氧化氮（NO）的合成，并且自身氧化生成的活性氧自由基家族与 NO 反应，生成过氧亚硝酸盐；7.促发机体发生免疫炎性反应，引起或加重疾病。

一、引言同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢的中间产物。

近年来，高同型半胱氨酸血症（Hyperhomocysteinemia，HHcy）与多种慢性疾病的发生和发展密切相关，如心血管疾病、神经系统疾病、糖尿病、癌症等。

因此，制定有效的同型半胱氨酸治疗方案对于预防和治疗相关疾病具有重要意义。

二、同型半胱氨酸的生理机制1. 同型半胱氨酸的生成同型半胱氨酸主要来源于蛋氨酸的代谢。

蛋氨酸在体内经过一系列酶促反应，最终生成同型半胱氨酸。

2. 同型半胱氨酸的代谢途径同型半胱氨酸可以通过以下途径代谢：（1）再甲基化途径：同型半胱氨酸在甲基转移酶的作用下，与还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）反应，重新生成蛋氨酸。

（2）转硫途径：同型半胱氨酸在胱硫醚合成酶的作用下，与丝氨酸反应，生成胱硫醚。

（3）分解途径：同型半胱氨酸在胱硫醚酶的作用下，分解生成硫酸盐和甲硫氨酸。

三、同型半胱氨酸血症的诊断1. 血清同型半胱氨酸水平测定血清同型半胱氨酸水平是诊断HHcy的主要指标。

正常血清同型半胱氨酸水平为5-15μmol/L，超过15μmol/L可诊断为HHcy。

2. 基因检测部分HHcy患者可能存在MTHFR、胱硫醚合成酶等基因突变，导致相关酶活性降低，进而引起HHcy。

四、同型半胱氨酸治疗方案1. 营养治疗（1）补充叶酸：叶酸是甲基转移酶的辅酶，可以促进同型半胱氨酸的再甲基化。

推荐剂量为0.4-0.8mg/d。

（2）补充维生素B12：维生素B12是甲基转移酶的辅酶，同样可以促进同型半胱氨酸的再甲基化。

推荐剂量为2.4-5.4μg/d。

（3）补充维生素B6：维生素B6可以促进同型半胱氨酸的转硫途径。

推荐剂量为10-25mg/d。

（4）调整饮食：增加富含叶酸、维生素B12、维生素B6的食物摄入，如绿叶蔬菜、豆类、坚果、肉类、鱼类等。

2. 药物治疗（1）5-甲基四氢叶酸：可以增加甲基转移酶的活性，促进同型半胱氨酸的再甲基化。