银屑病诊疗规范（2021年版）一、概述银屑病是遗传和环境因素共同作用下由T淋巴细胞异常活化介导的慢性、复发性、系统性炎症疾病。
我国银屑病发病率逐渐上升，2008 年中国6省市流行病学调查银屑病患病率为0.47%，2017 年西南4省市银屑病患病率为 0.5%。
该病可发生于任何年龄，约2/3的患者40岁前发病，男女患病率相近。
典型临床表现为局限或泛发的鳞屑性红斑或斑块，可伴内脏及关节损害。
中、重度银屑病患者患代谢综合征和动脉粥样硬化性心血管疾病的风险增加。
从临床、病理和治疗角度，银屑病可分为寻常型、脓疱型、红皮病型、关节病型四类。
银屑病无法根治，且容易被感染、精神紧张、烟酒嗜好、创伤、药物等环境因素诱发加重。
目前治疗目的以控制症状、改善患者生活质量为主。
治疗药物及方法较多，选择合适的治疗方案，对控制病情，维持长期缓解十分重要。
二、诊断（一）临床表现1.寻常型银屑病分为点滴状和斑块状银屑病。
（1）点滴状银屑病：多位于躯干和四肢近端，表现为粟粒至黄豆大小、境界清晰的斑丘疹，色泽潮红，覆以少许鳞屑。
该型多呈自限性，部分个体可能发展为慢性斑块状银屑病。
（2）斑块型银屑病：好发于头皮、躯干、臀部和四肢伸侧面，散在或多发，部分融合成大斑块，甚至覆盖全身。
表现为界限清楚的红色斑块，表面干燥，脱屑明显，轻刮表面鳞屑，犹如蜡滴，称为蜡滴现象；刮去表面白色鳞屑后，可露出一层淡红发亮的半透明薄膜，称为薄膜现象；再继续刮除薄膜，可见小出血点，称点状出血现象（Auspitz征）。
头皮皮损常超出发际，皮损处厚积的鳞屑，并出现特征性“束状发”。
2.脓疱型银屑病分为泛发性和局限性两型。
（1）泛发性脓疱型银屑病（generalized pustular psoriasis，GPP）：有5个临床类型，急性 GPP、妊娠期GPP、婴幼儿脓疱型银屑病、环状脓疱性银屑病及GPP 的局限型。
急性GPP表现为红斑基础上急性发作的多发无菌性脓疱，针尖至粟粒大小，部分融合形成大片脓糊，同时伴有发热、肌痛、白细胞增多等中毒症状。
1～2周后脓疱干燥结痂，病情自然缓解，但可反复呈周期性发作。
可伴有地图舌、沟状舌、皱襞舌等。
（2）局限性脓疱型银屑病：通常局限于掌跖，可伴有经典的斑块状皮损。
连续性肢端皮炎和掌跖脓疱病是局限性脓疱型银屑病的两个特殊类型。
连续性肢端皮炎脓疱常初发于手指、足趾末端伸侧，逐渐蔓延至手足近端，甚至泛发全身。
常伴有甲病变，可见甲变形、萎缩、剥离。
晚期可能会发生远端指趾骨溶解现象。
掌跖脓疱病表现为红斑基础上簇集性无菌性小脓疱，伴角化、脱屑为临床特征，对称分布，手掌皮损以大、小鱼际处为主，跖部好发于足弓。
3.红皮病型银屑病表现为全身弥漫性潮红、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑，皮损大于 90% 体表面积。
疾病本身加重或由于用药不当或其他刺激诱发病情急剧加重。
因皮肤表面大量角蛋白脱失导致体温调节功能改变，患者常伴有全身症状如发热、畏寒等不适，并伴表浅淋巴结肿大、低蛋白血症等。
4.关节病型银屑病又称银屑病关节炎。
关节炎症从中轴关节病到外周关节病均可见，包括滑膜和邻近软组织炎症、附着点炎、指趾炎、新骨形成及严重骨溶解等，部分可同时合并出现。
受累关节可表现为肿胀、疼痛、晨僵及关节活动受限等，严重者呈进行性进展。
病程迁延，晚期可出现关节强直，甚至残疾。
甲改变是关节病型银屑病的典型特征，常表现为点状凹陷、甲剥离、甲下角化过度等，点状凹陷是关节病型银屑病远端指间关节受累的特征性表现。
通常将关节病型银屑病分为五类，包括对称性多关节型、非对称性少关节型或单关节型、远端指间关节型、脊柱关节病型、残毁型不同类型间可相互转化，合并存在。
5.银屑病共病除了皮肤症状外，中重度银屑病患者可合并其他相关疾病称为银屑病共病。
银屑病共病包括高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病、肥胖、炎症性肠病、精神情绪障碍及一些肝肾疾病的风险增加。
（二）实验室检查1.银屑病诊断性检查（1）组织病理寻常型银屑病：角化过度、角化不全，角质层内或角质层下可见由中性粒细胞构成的 Munro 微脓肿。
颗粒层变薄或消失，棘层增厚，表皮突延长，其末端常较宽，可与邻近的表皮嵴相结合。
真皮乳头上延成杵状，其顶端棘层变薄，该处常无颗粒层细胞。
真皮上部有轻度到中度炎症细胞浸润。
真皮乳头部血管扭曲扩张，血管周围可见组织细胞、淋巴细胞、中性粒细胞。
脓疱型银屑病：组织病理基本与寻常型银屑病相同。
棘层上部出现较大的海绵状脓疱为主要特征，疱内多数中性粒细胞。
真皮层炎症浸润较重，主要为淋巴细胞和组织细胞，有少量中性粒细胞。
掌跖脓疱型的脓疱较大，为单房性，位于表皮内。
（2）皮肤镜寻常型银屑病：可见红色背景上均匀分布的点状血管，并可见白色鳞屑。
不同的放大倍数下可见血管模式如发卡状血管、环状血管或球状血管，其中发卡状血管和环状血管是银屑病皮损的特异性血管。
（3）皮肤共聚焦显微镜寻常型银屑病：角化过度、角化不全表现为角质层内折光不均匀的颗粒，分布较均匀。
Munro 微脓肿表现为角质层分叶核炎症细胞浸润，动态扫描时具有闪烁感或流动感，该结构对银屑病的诊断具有较高的特异性及敏感性。
银屑病样增生表现为紧挨的环形表皮突包绕真皮乳头，大小较均一，分布较密集，真皮乳头内毛细血管扭曲扩张，血管数目增多（1个视野内至少2个真皮乳头均可见2个以上血管有诊断意义）。
脓疱型银屑病：与寻常型银屑病类似，角质层可见中低折光的角化不全细胞，棘层肥厚，棘层上部或角质层下可见大量高折光的分叶核炎细胞聚集，形成脓疱。
表皮突下延，真皮乳头上顶扩张，迂曲的血管管径更大，管腔内可见流动的、高折光的分叶核细胞。
2.其他相关检查（1）依据患者疾病亚型、疾病严重程度、用药需求等，进行进一步检查。
如点滴状银屑病、脓疱型银屑病和红皮病型银屑病发病可能与感染相关。
需完善血常规、尿常规、粪常规、咽拭子、抗“O”、C反应蛋白、红细胞沉降率、胸部正侧位片等感染相关检查；红皮病型银屑病和GPP患者出现发热、水肿等症状时还需注意监测心率、呼吸、血压、体温、24小时出入量、血电解质，必要时行血气分析；关节病型银屑病X线、核磁共振成像和B超等影像学检查示附着点炎，受累关节腔积液、滑膜增厚，严重者出现关节变形、关节腔狭窄或骨质破坏；C反应蛋白升高，红细胞沉降率加快，类风湿因子常阴性，脊柱或骶髂关节受累者HLA⁃B27常阳性。
（2）根据患者病情分期、严重程度和治疗方案的系统用药需要（特别是免疫抑制剂和生物制剂），进一步选择其他相关检查：如肝肾功能、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、PPD或T-spot试验、肿瘤抗原及标志物、自身免疫抗体、尿妊娠试验（应用阿维A等治疗的育龄妇女）、心电图、B超检查（肝胆胰脾双肾）、肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示间质性肺炎者）、骨扫描（应用阿维A出现骨痛者）等。
且用药期间按药物需要进行复查（具体见系统用药）。
（三）诊断银屑病的诊断主要依据各型银屑病皮疹特点和相关临床表现，并要结合病程演变、伴随症状、治疗反应等，既往史和家族史具有重要参考价值，必要时借助皮肤镜、影像技术等辅助检查帮助确诊，皮肤组织病理表现对于银屑病确诊有重要的诊断价值。
（四）鉴别诊断1.斑块状银屑病不典型时需要与毛发红糠疹、慢性苔藓样糠疹、扁平苔藓、玫瑰糠疹、蕈样肉芽肿等疾病鉴别；头面部受累者需注意与脂溢性皮炎、头癣鉴别；甲受累者需与甲真菌病、甲扁平苔藓等鉴别；生殖器部位银屑病需要与股癣和朗格汉斯组织细胞增生症等鉴别；2.局限性脓疱型银屑病需要与湿疹、手足癣等疾病鉴别；泛发性脓疱型银屑病：应注意与急性泛发性发疹性脓疱病、角层下脓疱性皮病、IgA 天疱疮、Reiter 病、婴儿肢端脓疱病、药物反应等鉴别；3.关节病型银屑病需与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、Reiter病、骨关节炎等鉴别，是否有银屑病皮肤表现或银屑病既往史和家族史是重要的鉴别诊断依据。
4.红皮病型银屑病需与其他原因（感染、药物、肿瘤和其他炎症性疾病）引起的红皮病鉴别。
三、治疗（一）评估分类、分期和病情严重程度银屑病是不可治愈性疾病，治疗只能达到近期疗效，不能防止复发，并且病情中由于各种诱发因素和疾病本身发展可能出现各亚型间互相转化。
可能在因此治疗过程中对患者疾病进行分类、分期和病情进行评估是治疗的重要环节。
根据临床症状、疹型和受累器官，银屑病可分为寻常型、脓疱型、红皮病型、关节病型四类。
1.寻常型银屑病根据皮疹受累范围、部位、皮损的严重程度、对生活质量的影响等各方面评估银屑病的严重程度。
目前临床上通用的临床评分量表包括：体表受累面积（BSA）；银屑病皮损面积和严重程度指数（PASI）、皮肤病生活质量指数（DLQI）等。
临床界定银屑病严重程度的评估标准分为轻、中、重三个等级。
轻度：BSA＜3%，PASI＜3，DLQI＜6，甚少影响患者生活质量，基本无需治疗；中度：BSA 3%～10%，PASI 3～10，DLQI 6～10，影响生活，患者期望治疗能改善生活质量；重度：BSA ≥10%，PASI ≥10，DL QI≥10；皮损累及特殊疾病的部位（如面部、手足、指甲、生殖器）；伴关节炎，极大地影响患者生活质量。
2.泛发型脓疱型银屑病根据皮损红斑、脓疱、水肿区域、全身症状和实验室检查，分为轻、中、重度。
（参照日本GPP指南严重程度分级标准）（1）皮肤症状（0-9分）重度中度轻度无红斑区域（全身）* 3 2 1 0 有脓疱的红斑区域& 3 2 1 0 水肿区域& 3 2 1 0*占体表面积百分比（重度≥75%，中度25%-75%，轻度＜25%）；&占体表面积百分比（重度≥50%，中度10%-50%，轻度＜10%）（2）全身症状和实验室评估（0-8分）评分 2 1 0 发热（℃）≥38.5 37.0-38.4 ＜37.0白细胞计数（/mL）≥15000 10000-14999 ＜10000 CRP（mg/dL）≥7.0 3.0-6.9 ＜3.0血清白蛋白（g/dL）＜3.0 3.0-3.7 ≥3.8 （3）CPP严重程度分级轻度中度重度总分（1）+（2）0-6 7-10 11-173.关节病型银屑病（参照中国关节病型银屑病诊疗共识2020版）（1）外周关节炎：68个外周关节的压痛和66个关节的肿胀；（2）中轴关节病变：Bath强直性脊柱炎活动指数和病情活动度评分；（3）附着点炎：利兹附着点炎指数。
4.分期（1）进行期，旧皮损无消退，新皮损不断出现，皮损炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚，有“同形反应”；（2）静止期，皮损稳定，无新发皮损，炎症较轻，鳞屑较多；（3）退行期，皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗留色素减退或色素沉着斑。
（二）治疗目的、原则和方案制定治疗目的：控制病情，减少复发，降低不良反应发生率。
