银屑病鉴别诊断及诊断

银屑病（psoriasis）诊疗规范病因不明。

是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病。

部分患者有家族史，并有遗传倾向，主要是人6号染体（17q）HLA的异常。

发病年龄与HLA关系密切：发病年龄小与 HLA-Cw6、B57、DR7相关发病年龄大与HLA-Cw2有关。

脓疱型银屑病与HLA-27相关，点滴型、红皮病；型与HLA-B13、- B17相关。

掌跖脓疱病与HLA-B8、-Bw35、-Cw7、-DR3相关。

但HLA分型用于诊断无意义。

其他可能因素包括细菌或病毒感染、免疫、内分泌、神经精神因素以及物理因素等。

【诊断】本病常见，易复发，多发生在青壮年，北方较多。

根据临床表现，分为四型。

1．寻常型银屑病（1）皮损为红色的丘疹、斑疹，可融合成片，边缘明显，上覆多层银白色鳞屑，将鱗屑刮去后有发亮薄膜，再刮除薄屑有点状出血现象（称为薄膜现象和点状出血现象，即Auspitz征）。

（2）皮疹可以发生在身体任何部位，但好发于头皮、肘、膝伸面和臀部等部位。

多为泛发，也可局限于某一部位。

（3）部分病人可有指（趾）甲病变。

初期甲板呈点状下陷，以后甲板增厚，失去光泽，甲板与甲床分离等。

（4）少数病人有粘膜病变，多见于龟头、口唇及颊粘膜。

龟头皮损为边缘清楚的红色斑片，刮之有少许鳞屑。

口唇可有银白色鳞屑。

颊粘膜处表现为灰黄色或灰白色的斑片，剥离后见点状出血。

（5）在外伤、或针刺部位等处发生银屑病损害，称为同形反应。

常发生于急性进行期。

（6）病程慢性，易复发。

大部分病人夏轻冬重。

（7）组织病理特点：表皮角化不全，角质层内可有微脓疡，棘层肥厚，皮突延长。

真皮乳头呈棒状，内有扩张的毛细血管。

2．脓疱型银屑病：分为掌跖脓疱型和泛发性脓疱型银屑病。

（1）掌跖脓疱型银屑病1）发生于手掌、足跖部。

2）皮损为对称性红斑，上有许多针头至粟粒大的脓疱，不易破溃，经1～2周左右自行干涸，结褐色痂，痂脱后出现小片鳞屑，鳞屑下又有新脓疱形成。

3）常伴有指甲病变。

银屑病疾病银屑病俗称“牛皮癣”，是一种常见的易于复发的慢性炎症性皮肤病，特征性损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑。

青壮年发病最多，男性发病多于女性，北方多于南方，春冬季易发或加重，夏秋季多缓解。

病因和发病机理未完全明确，讨论发觉，本病的发病与遗传因素、感染链球菌、免疫功能特别，代谢障碍及内分泌变化等有关。

临床上有四种类型：寻常型、脓胞型，红皮病型和关节病型。

寻常型银屑病最常见，病情较轻，本病呈慢性经过，治愈后简单复发。

病因本病的病因尚不完全明确，近年来大多数学者认为与遗传，感染，代谢的障碍，免疫功能障碍，内分泌障碍，精神创伤，外伤或手术等有关。

诱发因素感染：尤其是细菌感染，可以诱发或加重银屑病。

45%的银屑病患者中可以找到诱发感染。

链球菌感染，尤其是咽炎是最常见的诱因。

牙周脓肿、肛周蜂窝织炎和脓疱疮等均可分别到链球菌。

链球菌感染可以引起点滴状银屑病发病，特殊是在儿童及青少年中。

也可引起脓疱型银屑病或加重斑块型银屑病。

有时，鼻窦、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖系统感染也可以引起银屑病加重。

HIV感染也可以加重银屑病。

内分泌：低血钙是泛发型脓疱型银屑病的一个诱因。

尽管维生素D3衍生物可以改善银屑病，但维生素D3缺乏并不引起银屑病。

50%的怀孕患者银屑病会改善。

但部分怀孕的患者会发生发疹性脓疱病(有认为这也是一种脓疱型银屑病)。

神经精神压力：精神压力和银屑病的关系已经特别明确，它既可以诱使银屑病发病，也可以加重已有的银屑病。

加重往往在精神刺激后几周到几个月内发生。

药物：锂制剂、干扰素、β-受体阻滞剂和抗疟药可以使银屑病加重。

激素快速减量可以造成银屑病泛发或导致脓疱型银屑病。

饮酒、抽烟和肥胖：肥胖、饮酒过度和吸烟均被报道和银屑病相关。

但一些讨论显示肥胖及饮酒过度也可能是银屑病引起的一个结果。

还有学者发觉受潮也是银屑病的发病因素之一，而食鱼虾是否是银屑病的诱发因素还需要进一步讨论。

发病机制银屑病最初被认为是一种角质形成细胞的生化或细胞缺陷造成的表皮疾病。

银屑病性关节炎（psoriatic arthritis，PsA），又称关节病型银屑病，是一组与银屑病相关的慢性进行性关节病变。

临床上较为少见，好发年龄30～50岁，男女比例相近，也有认为男性较女性多。

PsA虽然发病率较低，但其病程长、致残率高，症状反复，可引起关节肿胀、功能障碍，晚期可致残，严重影响患者的生存质量。

PsA病因复杂，且无特异度和灵敏度高的实验室诊断，故早期很难确诊。

随着影像学的发展，其在疾病诊断上的优势进一步凸显，在银屑病性关节炎（psoriatic arthritis，PsA）诊断及评估中影像学的意义越来越重要。

影像学辅助诊断PsA，主要表现为关节边缘不清的骨化及周围软组织改变。

本文就银屑病性关节炎影像学表现及其诊断要点做一综述，以做到早诊断、早治疗，对疾病的控制和发展。

一、银屑病性关节炎PsA及其诊断的影像学表现银屑病性关节炎PsA是从类风湿关节炎中分离出来的一种疾病，因此其与类风湿关节炎的鉴别诊断是PsA的重要诊断依据。

最早记载PsA是1818年Alibert，在1860年Bazin使用了PsA，1859年Wright医师在类风湿因子检测中发现PsA类风湿因子检测为阴性，同时为阴性的患者还伴有远端指间关节受累、关节毁损倾向明显等经典特征，这与类风湿关节炎表现不一致，故提出PsA不属于类风湿关节炎，应承认其为一种独立疾病，在五年后，美国风湿病学会正式公布PsA为一个独立的疾病。

在考虑银屑病病史和家族史和关节炎的前提下，现有的PsA诊断分类标准中对患者予以影像学辅助检测，在综合评分后予以诊断；早期诊断，早期治疗防治关节强直，对后期治疗有重要意义。

因此，精确的影像学依据和血清学检测，对疾病的预后起着重要的作用。

PsA除了诊断为银屑病和关节炎的表现外还有自身血清学及临床症状等特点。

而影像学表现上，则基于临床及病理改变，PsA主要是远端手足小关节不对称、关节肿胀和脊柱强直，出现“杯中铅笔”样畸形,末端指骨变尖，羽毛状骨膜炎和骨关节强直；远端关节侵蚀，关节周围新骨形成。

重症多形红斑1.药疹：明确用药史，可以是两周或20天以内的，可以是荨麻疹型，多形红斑型，麻疹型，猩红热型，紫癜型等，瘙痒比较明显，皮疹颜色鲜红。

严重者可累及粘膜：眼，口腔，唇，外阴等。

该患者发疹前无用药史，可排除。

２.多形红斑：皮疹常见于四肢末端，初发为边界清楚红色斑疹，后变为隆起水肿性丘疹，周边水肿性红斑，中心紫癜，虹膜现象明显，多对称分布的。

根据皮疹特点暂不考虑3.重症多形红斑：皮损可为红色斑疹、水疱等。

如病情严重，可累及粘膜处。

一般发病诱发因素与用药无关。

故暂排除。

4.副肿瘤性天疱疮：是一种自身免疫性疾病。

皮损为多形性，有痒性风团，斑、丘疹、水疱、糜烂等。

多数发疹之前有肿瘤表现。

DIF有组织病理改变，IIF可阳性。

必要时查病理、DIF 等以进一步排除。

5大疱性类天疱疮：此病好发于老年人。

皮损表现为全身泛发的红斑、水疱但呢个。

部分病人见口腔溃疡。

IIF可提示抗基底膜待抗体，DIF示疱周正常皮肤基底膜带处C3、IgG免疫反应物沉积。

目前依据不足。

必要时入院后查病理活检、DIF等进一步排除。

1.荨麻疹性血管炎：反复发生风团伴瘙痒，可自行消退，消退后皮损处可见暗红色斑疹，部分伴有疼痛，关节肿胀2.环状红斑：多见于中青年皮疹呈环形或融合，成多形水肿性红斑：因新旧损害重叠可呈现靶样，边缘隆起如缇状，其内缘附少量鳞屑：好发于臀、股及小腿：微痒：病程慢性复发性，皮疹消退后可留有色素沉着。

以真皮炎症反应性血管扩张充血的细胞润浸润为病理基础。

该患者病理结果不考虑该病。

3.亚急性皮肤型红斑狼疮：分为丘疹鳞屑型和环状红斑型，环状红斑型初为水肿性丘疹，逐渐扩大成环状或多环状，边缘隆起的斑块，外表平滑或有少许鳞屑，消退后可留有毛细血管扩张和色素沉着。

损害好发于面、手、前臂、上胸等曝光部位。

常有敏感的光敏感现象，血清抗Ro及抗体La及ANA阳性，皮损DIF阳性，血细胞减少，血沉增快。

该患者皮疹。

1.系统性红斑狼疮：患者女，青年女性，主因“全身起疹3个月，加重半月”入院。

银屑病关节炎临床表现及诊断一、概述银屑病关节炎(psoriate arthritis，PA)是一种与银屑病相关的慢性、进行性炎症性关节炎，又称关节病型银屑病，是血清阴性脊柱关节病中的一种。

其主要特征是累及远端指间关节，血清类风湿因子阴性。

可伴骶髂关节的病变，有家族发病倾向。

病因不完全清楚，认为可能与遗传、免疫、代谢障碍、感染、环境等因素有关。

本病目前认为是一种独立的疾病，据有关资料报道，我国银屑病患者总的患病率约1.23%，银屑病关节炎仅占银屑病的0.69%，发病高峰年龄约在40岁，无明显性别差异。

银屑病关节炎在中医学中属于“痹症”范畴，尤其是与“尪痹”、“历节病”相似。

如《金匮要略》指出：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋……汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故日历节。

”本病皮肤损害相当于中医之“白庀”。

白庀病名始载于《外科大成》，又名“庀风”。

清·《门全全 》说：“块如钱大，内红外白，刺之无血，白色如银，先发于身，后面部，”即形象地描述了本病的皮肤损害。

在《金匮要略》、《千金要方》、《儒全事亲》、《诸病源候论》等医籍中对本病的病因、病机、治疗均有阐述。

《诸病源候论》指出：“腠理虚，风与气并，血涩而不能荣肌肉故也。

”对于其治疗，叶天士提出“新邪宜散，宿邪宜缓攻”的理论，疾病初期宜清热解毒凉血去风，久痹宜养肝肾，补气血为主，兼以祛邪。

现代医家赵炳南亦强调扶正培本，兼以祛邪为治疗的基本法则。

二、临床表现（一）症状本病皮肤损害常较严重并且一般出现在关节炎之前，关节症状和皮损的病情活动常一致。

远端指（趾）间关节最易受累，近端指（趾）掌指（跖趾）等手（足）小关节也常累及，也可累及腕、肘、膝等大关节，少数可累及骶髂关节及脊柱关节。

临床上除有关节痛外，可伴关节红肿、晨僵，晚期出现关节强直、畸形及功能障碍，少数引起残毁。

（二）体征1．关节病变：(1)不对称性关节炎：约占70%以上，以累及远端指（趾）间关节为主，也常累及近端指（趾）、掌指（跖趾）、膝及腕等四肢大小关节，非对称性，表现为关节疼痛和晨僵，常伴关节肿胀，有时手指呈腊肠样，多数伴有指甲病变，病程久者，部分可有畸形和强直，少数最后关节残毁，多数患者银屑病先于关节炎。