下载文档原格式
可编辑修改精选全文完整版《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》（2019）要点前言《中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)》自2014年发布以来，在国内产生了非常大的影响，几年过去了，国内外在血管通路领域的研究又出现了很多新的进展，甚至有的观点发生了一些变化。
我国作为一个透析人数快速增长的国家，但与国际上发达国家和地区相比，仍然存在着发展中的各种不平衡。
所以，这次专家共识的更新，工作组的专家仍然认为要结合国际上的主流观点和我国的国情，制定出适合我国的血管通路专家共识，而不是简单的照搬国外。
本版专家共识仍仅能代表现阶段国内多数专家的共同看法，供全国同行在工作中参考，随着我国血管通路事业的不断发展进步，我们相信我们会不断地深入开展研究、推广技术、总结经验、探索真理，为全国同行提供更好的工作建议。
第1章血管通路的临床目标目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，专家组认为长期性血管通路应该首选自体动静脉内瘘(AVF)。
当AVF无法建立时，次选应为移植物动静脉内瘘(AVG)。
带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)应作为最后的选择。
1 维持性血液透析患者血管通路的比例AVF＞80%；TCC＜10%。
从我国目前血管通路现状来看，无法建立AVF 的维持性血液透析患者使用TCC过多，对于上述患者，建议尽量使用AVG，以进一步降低TCC使用率。
2 在以下部位初始建立AVG的失败率前臂直型AVG＜15%；前臂袢型AVG＜10%；上臂AVG＜5%。
3 通路并发症和通畅率3.1 AVF并发症和通畅性：血栓形成：＜0.25次/患者年；感染：＜1%；使用寿命：≥3年。
3.2 AVG并发症及通畅性：血栓：＜0.5次/患者年；感染：发生率≤10%；使用寿命：≥2年；PTA 术后使用寿命：≥4个月。
4 首次透析的血管通路类型选择目前超过60%的血液透析患者的首次透析所采用的通路类型为中心静脉导管(CVC)。
我们认为肾内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。
如何掌握最佳透析时机复旦大学附属中山医院肾内科吕文律邹建洲随着社会发展和人口老龄化，尿毒症的发病率和患病率逐年增长，已成为影响人们健康的重大疾病。
透析是治疗尿毒症的主要方法，自问世以来，已挽救了众多患者的生命。
虽然透析技术已得到了长足进步，但透析患者的长期存活及生活质量状况仍不容乐观，致死率和致残率高。
究其原因较多，其中起始透析的时机选择不好是一重要因素。
随着肾功能进行性减退，尿毒症患者体内毒素不断蓄积，可对心、肺、神经系统等重要脏器产生不可逆转的损害，而肾外脏器的损害是影响透析患者长期存活和生活质量的主要因素。
适时透析能有效避免或减轻肾外重要脏器损害，有利于降低患者各种并发症的发生，改善预后，提高生活质量，最终可减轻尿毒症治疗的医疗负担。
透析并不是越早越好，更不是越晚越好。
研究显示过早透析并不能明显改善预后，而患者过早进入透析，反而会降低生活质量，增加不必要的医疗费用投入。
但如过晚透析，则往往易出现严重合并症或并发症，从而影响患者生活质量和长期存活，增加医疗费用。
过去，在我国由于各种原因，许多患者起始透析的时间偏晚，部分患者甚至到出现急性心衰、尿毒症脑病、高血钾、酸中毒、心包炎等严重并发症才急诊透析。
近10余年来，随着肾病知识的广泛宣传和普及，患者起始透析的时机有所提前，但仍不容乐观。
如何选择合适的透析时机并发症的有无是决定透析时机的关键因素。
合适透析时机的选择应根据患者的残存肾功能、营养状况和临床症状及体征来决定，同时也应参考患者的原发病、年龄、医疗状况等因素。
残存肾功能多采用肾小球滤过率的估测值（eGFR）评估，测量残存肾功能有助于了解患者可能存在的并发症。
目前多提倡当eGFR 小于15 ml/(min ·1.73m2)时即可根据患者的具体情况考虑开始透析。
糖尿病患者由于其并发症出现更早、更多、更严重，应适当提早透析，如在eGFR 小于15 ml/(min ·1.73m2)时即可开始透析，而非糖尿病患者则可在eGFR小于10 ml/(min ·1.73m2)时考虑透析。
血透血管通路工作计划1. 引言血透是一种常见的替代肾脏功能的治疗方法，用于治疗慢性肾衰竭患者。
血透过一个血管通路将患者的血液引出体外进行净化，然后再返回患者体内。
血管通路的建立和维护对于血透治疗的成功非常重要。
本文档旨在制定血透血管通路的工作计划，以确保通路的正常使用和长期有效。
2. 通路建立阶段2.1 病史评估在开始建立血管通路之前，需要对患者的病史进行全面评估。
评估内容包括病史、体格检查、血液和尿液检查等。
通过评估，了解患者的基本情况，以便制定合适的通路建立方案。
2.2 选择通路类型根据患者的具体情况，选择合适的血管通路类型。
常见的通路类型有内瘘、外瘘和中心静脉插管等。
选择通路类型时需要考虑患者的年龄、血管状况、合并症等因素。
2.3 手术操作通路建立需要进行手术操作，确保通路的畅通和稳定。
手术操作应由专业的医生进行，并注意术前准备、手术技术和术后护理等方面的工作。
3. 通路维护阶段3.1 定期检查建立血管通路后，需要定期进行检查，包括通路的血流量、血压、通路外观等。
定期检查可及时发现异常情况，并采取相应措施，以维持通路的正常工作。
3.2 清洁和消毒通路周围应保持清洁和消毒，以防止感染的发生。
患者和医护人员应注意手卫生，使用无菌方法进行操作，避免交叉感染。
3.3 平时护理患者在平时需要注意通路的护理，避免外力碰撞和损伤。
避免暴力活动，保持通路周围的皮肤清洁和干燥。
同时，定期更换通路上的敷料，以保持通路的清洁和干燥。
3.4 通路保养通路保养是血管通路维护的重要环节。
通过按摩通路，可以促进通路的血液流动，避免通路闭塞和血栓的形成。
定期进行通路保养，可以延长通路的使用寿命。
4. 通路故障处理通路在使用过程中可能会出现各种故障，例如血栓形成、感染等。
在面对故障时，需要及时采取措施进行故障处理，以保证血透治疗的连续进行。
5. 总结血透血管通路的工作计划是血透治疗中至关重要的一环。
通过科学合理的工作计划，可以确保通路的正常使用和长期有效。
血透血管通路管理指南一、引言血透血管通路是慢性肾脏疾病患者进行血液透析治疗的重要途径。
为了确保血透治疗的有效性和安全性，对血管通路的管理至关重要。
本文将介绍血透血管通路管理的指南，旨在帮助医护人员科学规范地进行血透治疗。
二、血透血管通路的选择与建立1. 血透血管通路的选择：根据患者的具体情况选择合适的血管通路，常见的包括动静脉内瘘（AVF）、动静脉内吻合（AVG）和中心静脉导管等。
2. 血透血管通路的建立：进行手术前，要对患者的血管情况进行评估，选择合适的血管通路建立方式。
手术操作要规范，注意术后的护理和观察。
三、血透血管通路的护理1. 血透血管通路的定期检查：定期观察血管通路的外观、颜色、温度以及血流情况，及时发现异常情况并采取相应措施。
2. 血透血管通路的皮肤护理：保持血管通路周围皮肤清洁、干燥，定期更换敷料，防止感染发生。
3. 血透血管通路的透析前准备：在进行血透治疗前，应检查血管通路的通畅性，确保血流量符合要求。
4. 血透血管通路的透析过程管理：透析过程中，要注意监测血流量、动静脉压力、透析液流量等指标，及时调整治疗参数，保证治疗效果。
5. 血透血管通路的透析后处理：透析后，要及时清洗和消毒血管通路，观察有无渗血、红肿等异常症状，及时处理。
四、血透血管通路并发症的预防与处理1. 血透血管通路感染的预防与处理：严格执行无菌操作，避免感染的发生。
如发现感染症状，要及时进行抗感染治疗。
2. 血透血管通路栓塞的预防与处理：保持血管通路的通畅性，合理调整透析治疗参数，避免血凝块的形成。
3. 血透血管通路狭窄的预防与处理：定期检查血管通路的通畅性，及时发现异常情况并进行处理。
4. 血透血管通路出血的预防与处理：术后要注意观察血管通路有无渗血、红肿等异常症状，如发生出血，要及时处理止血。
五、血透血管通路的长期管理1. 血透血管通路的长期观察：对已建立的血管通路，要定期观察其状态，包括血流量、动静脉压力等指标，及时调整治疗参数。
血液透析血管通路的选择和起始时机
血管通路是血液透析患者的生命线，一个可靠的血管通路，包括质量和维持时间，直接影响着患者的生存质量。
血管通路大致分为三类，即自体动静脉内瘘（AVF移植物内瘘（AVG和中心静脉留置导管
（CVC。
其中，CVC分为无隧道无涤纶套导管（NTC ,即临时导管和带隧道带涤纶套导管（TCC ，即长期导管。
那么这三类通路孰优孰劣呢？
自体动静脉内瘘
AVF是长期血液透析ESRD患者的首选，指利用自身动静脉血管做成血管瘘，待静脉侧充分动脉化，双侧血管符合穿刺和血流量要求时，动脉端将血液引出，经透析机后由静脉端再回到体内。
手术部位选择原则:先上肢，后下肢；先远心端后近心端；先非惯用侧，后惯用侧。
移植物内瘘
需进行长期血液透析的ESRD患者存在下列情况时选用移植物内瘘:
1、上肢血管纤细（中国人< 4 mm ，不能制作自体内瘘；
2、反复制作内瘘或反复静脉穿刺等原因导致的上肢血管耗竭；
3、由于糖尿病、周围血管病等使上肢血管严重破坏；
4、原有内瘘出现狭窄等并发症需移植血管搭桥等。
中心静脉留置导管
带隧道带涤纶套导管（长期导管）适应证：
1、永久性内瘘尚处于成熟期而急需血液透析；
2、肾移植前过渡期；
3、不能进行永久内瘘并不能进行肾移植；
4、患有严重动脉血管病变；
5、腹膜透析，因并发症需暂停透析， 而需血透较长时间 （大于 4 周）；
6、低血压不能维持内瘘血流量，或已有心衰不能建立内瘘；
7、少数生命有限的尿毒症患者。
无隧道无涤纶套导管（临时导管）适应证：
中毒抢救及血浆交换等预期通路使用时间较短（小于 4 周）的治 疗； 5、腹透患者因漏液、疝气等暂停腹透等其他原因。
需要长期血液透析的患者在选择血管通路时应考虑以下几点： 容易重 复建立血液循环，功能可以长期保持、不必经常手术干预，无明显并 发症，可防止感染。
虽然AVF 是目前首选的血管通路，但是由于患者自身血管条件等原因 的影响，AVF 无法建立，此时AVG 是第二选择。
但是AVG 价格较其他 方式要高，对术者要求也高。
在我国 AVG 是最主要的通路类型，CVC 是第二位的通路类型，AVG 所占比例反而最低。
1、
初次透析患者无瘘管，长期透析患者瘘管功能不好； 2、
原通路感染； 3、
急性肾衰竭； 4、
建立血管通路的时机
在临床实际工作中，由于肾脏替代治疗方式宣教的滞后和传统观念的影响，很多患者抗拒血液透析治疗，导致出现严重并发症时才接受血液透析，因病情不稳定延误内瘘手术时机以及内瘘的成熟期问题，此时不得不行中心静脉留置导管。
如此不仅增加了患者痛苦，也增加了医疗费用和资源的浪费。
当患者GFF不断下降，发展到终末期肾脏病阶段，往往需要肾脏替代治疗。
若选择血液透析（HD，那么在此阶段之前可使用的血管通路应该已经具备，AVF AVG或者CVC
我国专家共识建议：GFRJ、于30 ml/min/1.73m2 （CKD 4期）要进行各种肾脏替代治疗方式（包括肾移植）的宣教，以便及时合理的确定治疗方案，必要时建立永久性透析通路。
因患者病情进展速度、自身血管条件、各种并发症及合并症、经济能力等都会影响替代治疗的选择，做到未雨绸缪可以让患者从保守治疗平稳地过渡到替代治疗，减轻患者痛苦和经济负担。
若患者选择血液透析：预计半年进入透析治疗，或GFR小于15 ml/min/1.73m2 、血肌酐大于 6 mg/ml (528 umol/L )(糖尿病患者GFR 小于25 ml/min/1.73m2)，血肌酐大于 4 mg/ml ( 352
umol/L ），建议转至血管通路医师进行相关评估，建立自体AVF（首选），当患者需要建立移AVG（二选）时，手术推迟至透析前3-6周。
因AVF需要8-12周的成熟期，开始穿刺的时间越晚，静脉端动脉化越成熟，而AVG需要3-6周的成熟期。
尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者，应尽早实施AVF手术，残余肾功能可不做为必须的界定指标。
开始血液透析的时机
传统的血透开始时间是以基于血肌酐清除率的肾功能来界定的，但2014 年加拿大指南指出该做法存在局限性，早进入血液透析与晚进入或延迟进入血液透析比较，存活
率、生活质量及住院率方面未见优势性。
该指南建议：eGFF小于15 ml/min/1.73m2时需要肾脏病医生
密切监测；当患者出现尿毒症相关症状和体征或eGFR降至6
ml/min/1.73m2及以下时，开始血液透析。
现有的大多数肾脏学家认为，无相关临床症状的患者（见下图），eGFR 小于5
ml/min/1.73m2时考虑开始透析。
尿毒症相关症狀尿毓相关体征
乏力惊厥/惊厥阈值改变
昏睡
精神错SL中心嚨温降低
厌食蛋S质-能量消耗
恶心胰岛素抵抗
懸味觉分解代谢増加
肌肉痉挛浆膛炎（胸膜炎1心匱炎）
不宁腿呃逆
障碍血d皈功能不良
嗜睡
当存在下列情况时，可酌情考虑提前透析:
♦严重并发症经药物治疗不能有效控制者，如容量过多的急性心力衰竭、顽固性高血压;
高钾血症;
代谢性酸中毒;
高磷血症;
贫血;
♦体重下降明显和营养状态恶化，尤其是伴有恶心呕吐等。
