大肠癌诊治规范权威

大肠癌诊治指南大肠癌为结肠癌和直肠癌的总称，大肠癌是指大肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变预后不良，死亡率较高。

大肠癌是大肠粘膜上皮起源的恶性肿瘤，是最常见的消化道恶性肿瘤之一。

一、诊断（一）高危人群。

有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn病；有盆腔放射治疗史者。

（二）临床表现及体征。

临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。

左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。

直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。

1．右侧结肠癌临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。

早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。

2．左侧结肠癌早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。

肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。

3．直肠刺激症状便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。

大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。

4．直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。

指诊检查完毕应观察指套有无血迹。

（三）辅助检查。

1．纤维结肠镜检查是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。

纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。

取活检时需注意取材部位，作多点取材。

如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。

2．X线检查气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。

复旦大学附属肿瘤医院大肠癌诊疗常规一、筛查：结直肠癌发病危险因素评价：一般人群：年龄≥50岁，没有大肠腺瘤病史，没有炎症性肠病史，没有大肠癌或相关肿瘤的家族史。

筛查方案：高危人群：个人史：1.2. 既往大肠癌病史筛查方案：按照大肠癌随访指南进行随访。

3. 60岁以前发生的子宫内膜癌或卵巢癌病史筛查方案：40岁开始行结肠镜检查，以后每3－5年肠镜检查一次。

1 / 184. 炎症性肠病筛查方案：症状首次发生8－10年后每年行结肠镜检查，并于可疑处多取活检，必要时结合钡灌肠检查。

家族史：一个或以上一级亲属患有大肠癌，两个或以上二级亲属患有大肠癌家族聚集性结直肠癌筛查方案：首先进行详细的家族史收集，排除家族性大肠癌综合症后，40岁开始或者在最早发生大肠癌的成员年龄的前10年行结肠镜检查，以后每3－5年行肠镜检查一次。

2 / 183 / 18二、 术前检查和处理三、 术后病理报告包含的内容：大肠癌病理报告标本名称：；肿瘤部位：；切除标本长度：cm；肿瘤距上切端距离：cm；肿瘤距距离：cm；下切端齿状线大体类型：；早期癌：扁平型息肉隆起型扁平隆起型扁平隆起溃疡型中晚期癌：隆起型溃疡型浸润型胶样型4 / 18肿瘤大小：××cm （长径×横径×纵径cm）；浆膜侵犯面积：×cm （长径×横径cm）；组织学类型（2000年WHO分类）：；上皮性肿瘤腺瘤管状腺瘤（ICD-O编码8211/0）绒毛状腺瘤（ICD-O编码8261/0）管状绒毛状腺瘤（ICD-O编码8263/0）锯齿状腺瘤（ICD-O编码8213/0）上皮内瘤形成低级别腺上皮内瘤形成高级别腺上皮内瘤形成癌腺癌（ICD-O编码8140/3）黏液腺癌（ICD-O编码8480/3）印戒细胞癌（ICD-O编码8490/3）鳞状细胞癌（ICD-O编码8070/3）腺鳞癌（ICD-O编码8560/3）髓样癌（ICD-O编码8510/3）未分化癌（ICD-O编码8020/3）内分泌肿瘤类癌（分化良好的内分泌肿瘤）（ICD-O编码8040/3）EC-细胞、产生血清素的肿瘤（ICD-O编码8241/3）L-细胞、产生高血糖素样多肽和PP/PYY的肿瘤小细胞癌（ICD-O编码8041/3）大细胞神经内分泌癌混合性类癌-腺癌（ICD-O编码8244/3）5 / 18间叶性肿瘤胃肠道间质瘤（ICD-O编码8936/1或3）神经瘤（ICD-O编码9570/0）平滑肌瘤（ICD-O编码8890/0）平滑肌肉瘤（ICD-O编码8890/3）脂肪瘤（ICD-O编码8850/0）卡波西肉瘤（ICD-O编码9140/3）恶性淋巴瘤结外MALT型（黏膜相关型）边缘区B细胞淋巴瘤（ICD-O编码9699/3）套细胞淋巴瘤（ICD-O编码9673/3）弥漫大B细胞淋巴瘤（ICD-O编码9680/3）Burkitt淋巴瘤（ICD-O编码9687/3）Burkitt样淋巴瘤/非典型性Burkitt淋巴瘤（ICD-O编码9687/3）其他肿瘤和继发性肿瘤恶性黑色素瘤（ICD-O编码8720/3）息肉增生性息肉（化生性）Peutz-Jegers息肉幼年性息肉浸润深度：；限于黏膜内限于黏膜及黏膜下层浸润至浅肌层浸润至深肌层浸润肠壁全层6 / 18浸润至浆膜层浸润肠壁全层至浆膜外纤维脂肪组织浸润肠壁全层至肠壁外纤维脂肪组织分化程度：；高分化中分化低分化未分化高－中分化中－低分化侵犯邻近器官：；（－）血管：；淋巴管：；神经侵犯：；（＋）（＋）（＋）（－）（－）（－）标本上切缘：；标本下切缘：；（＋）（＋）（－）（－）另送上切缘：；另送下切缘：；（＋）（＋）（－）（－）淋巴结转移情况：肿瘤近端淋巴结：；肿瘤远端淋巴结：；肿瘤周围淋巴结：；血管根部淋巴结：；7 / 18另送淋巴结：；总数：转移数 /送检数Dukes 分类：；A（癌肿限于黏膜或黏膜下）B1（癌肿浸润至肌层）B2（癌肿浸润至浆膜或穿透浆膜）C（转移至区域淋巴结）D（远处转移）另送8 / 18四、治疗：（一）、结肠腺瘤的治疗：（二）、原发性结肠癌的治疗1．手术治疗：适应征：1．右半结肠切除术：标准右半结肠切除：盲肠癌、升结肠癌扩大右半结肠切除：肝曲癌、横结肠近肝区癌2．横结肠癌根治术：横结肠癌中分的肿瘤3．左半结肠切除术：结肠脾区和降结肠癌4．乙结肠癌根治术：乙结肠癌9 / 18手术应该切除的范围1．右半结肠切除：标准右半结肠切除：肠管切除至横结肠中份或横结肠偏肝曲1/3处；血管清扫切除至结肠中动脉右支根部；大网膜切除右侧2/3。

大肠癌单病种诊疗规范一、检查项目1．常规检查项目l. 1 血常规(包括血型、出凝血时间)1．2 尿常规1．3 大便常规+隐血试验l，4 血清学检查：肝功八项、黄疸常规、肾功三项、脂糖三项、电解质三项、HbsAg和HIV(爱滋病)抗体1．5 肿瘤标记物血液检查：CEA(癌胚抗原)、CAl9—9(糖抗原19—9)1. 6 胸部正侧位X照片+钡灌肠(肠梗阻者不宜行钡灌肠)1. 7 心电图检查1．8 B超检查：包括肝、胆、胰、脾及腹主动脉旁淋巴结；直肠癌常规作直肠腔内B超检查；女性行盆腔B超。

1．9 纤维结肠镜检查+活检(外院已做肠镜，经本院病理会诊确诊者可不用再检查)2．参考检查项目2．1 CT检查：为了明确是否存在肺或肝转移，可行肺或肝CT检查；直肠癌为了明确是否侵犯周围组织器官，可行盆腔Cr检查。

2．2 肺功能检查2．3 血气分析2．4 ECT检查：了解是否骨转移2．5 血AFP测定以鉴别肠癌肝转移与肝原发肿瘤2．6 疑肠梗阻者行腹部X线平片2．7 腹腔镜检查二、大肠癌的分期1、Dukes分类法A期肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌层，未有淋巴结转移B期穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移C期已有区域淋巴结转移D期已有远处转移，或已侵犯周围组织，未能根治性切除2、TNM分类法(UICC，1997)1)分期规则①分期仅适用于由组织学检查所确认的癌瘤②TNM估计的方法如下：T：理学检查，影像，内窥镜及(或)手术探查。

N：理学检查，影像及(或)手术探查。

M：理学检查，影像及(或)手术探查。

2)解剖部位和亚部位①结肠：阑尾；盲肠；升结肠；肝曲；横结肠；脾曲；降结肠；乙状结肠。

②直肠：直肠乙状结肠交界；直肠。

3)区域淋巴结结肠、直肠周围的淋巴结及位于沿随回结肠、结肠右、结肠中、结肠左、肠系膜下和直肠上动脉的淋巴结均称为区域淋巴结。

4) TNM临床分期T 原发肿瘤TX 原发肿瘤无法估计。

T0 无原发肿瘤证据。

Tis 原位癌T1 肿瘤侵及粘膜下层。

中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）结直肠癌是全球范围内非常常见的恶性肿瘤之一，是我国常见的消化系统肿瘤，也是我国居民恶性肿瘤的一大主要死因。

为了规范我国结直肠癌的诊疗，提高患者的存活率和生存质量，于近期发布。

诊断：1. 临床表现：结直肠癌早期通常无症状，而晚期则可能出现肠道梗阻、腹痛、大便变化等症状，临床医生应密切关注有关这些症状的患者。

2. 体格检查：临床医生应进行肛门指诊，以排除其他结直肠疾病，并需进行全身检查，以确认有无转移病灶。

3. 影像学检查：可以通过腹部超声、乙状结肠镜、结肠镜、CT扫描等技术进行综合评价，确定肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移等情况。

4. 病理学检查：通过活检或手术切除标本的病理学检查，确定肿瘤性质、侵袭深度、转移情况，为术前评估和术后治疗提供依据。

治疗：1. 早期结直肠癌：对于早期结直肠癌，尤其对于T1期直肠肿瘤，可采用内镜切除术或肠镜微创手术治疗。

大部分早期结直肠癌是有望根治的，患者的术后预后也相对良好。

2. 中晚期结直肠癌：对于中晚期结直肠癌，手术切除仍然是标准治疗方式，术前应根据患者的全身状况、肿瘤的浸润深度、淋巴结转移等情况制定个体化治疗方案。

手术后，根据病理学结果，可以决定是否给予辅助化疗，以减少术后复发和转移的风险。

3. 转移性结直肠癌：对于转移性结直肠癌，旨在延长患者的生存期和提高生活质量。

首先进行全身评估，确定肝脏、肺、骨等转移情况，通过手术、化疗、靶向治疗、放疗等方式进行综合治疗。

随访与复发监测：结直肠癌患者术后需要长期随访，以及时发现肿瘤复发和转移。

随访内容包括症状询问，体格检查，肿瘤标志物检测等。

对于复发或转移的患者，需要根据具体情况再次制定治疗方案。

总结：的发布为我国结直肠癌患者的诊断和治疗提供了明确的指导。

通过临床表现、体格检查、影像学检查和病理学检查等多种手段的综合应用，可以早期诊断、早期治疗结直肠癌，提高患者的生存率和生活质量。

未来，我们期待更多科学的研究结果和技术的进步，为结直肠癌患者带来更好的诊疗效果综上所述，中国结直肠癌诊疗规范的发布为结直肠癌患者的诊断和治疗提供了明确的指导。

大肠癌诊疗常规【诊断标准】1．早期无特殊症状，稍晚可出现如下症状，⑴大便规律改变，如便频、便秘、便血或粘液血便等。

⑵腹胀、腹痛或触及腹块。

⑶有肠梗阻的表现。

⑷贫血、恶液质。

2．腹部包块，近一半的患者确诊时腹部有肿块。

晚期患者可出现腹股沟淋巴结或左锁骨上淋巴结肿大。

3．辅助检查：⑴大便潜血：是大肠癌最早的表现。

⑵影像学检查：气钡双重对比造影，可以发现早期的癌和小的腺癌。

B超、CT及MRI则可以了解肿瘤、淋巴结与周围脏器的关系，用于分期和确定术式。

⑶癌胚抗原（CEA）：无特异性诊断价值，用于推测预后、观察疗效及监测复发。

⑷肛门指诊：直肠癌占大肠癌的70%，肛门指诊的阳性率较高⑸内窥镜：是最可靠、应用最广的检查法，通过直视检查及取组织活检，90%以上的大肠癌可获确诊4．确诊依据：细胞学及病理学检查可确诊。

【鉴别诊断】1、阑尾周围脓肿：急性阑尾炎3-4天后，右下腹部可扪及固定，有触痛的包块，伴有发热及白细胞增多。

行抗感染治疗后可缓解。

2、增生性肠结核：发生在回盲部，大便潜血多为阴性。

内镜检查可与癌肿鉴别，必要时手术探查确诊。

3、痔疮：也可出现大便带有鲜血，疼痛等症状，通过肛门检查可明确。

【病理分类】1．腺癌，按恶性度（低－高）可分为：乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌（粘液细胞癌）、未分化癌。

2．其他类型如腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌。

【临床分型】1982年全国大肠癌统一规范的大体分型标准如下：1．早期大肠癌：早期癌是癌限于大肠粘膜及粘膜下层，无淋巴结转移。

可以分为4型：（1）扁平型：此型多为粘膜内癌。

（2）息肉隆起型（1型）：又可以称为有蒂型(Ip型)，亚蒂型(Is)或广基型。

此型也多为粘膜内癌。

（3）扁平隆起型（IIa）：大体呈分币状，此型多累及粘膜下层。

（4）扁平隆起溃疡型（IIb+ IIc）：大体如小盘状，边缘隆起，中心凹陷。

此型累及粘膜下层。

2．中晚期大肠癌也可分为4型：（1）隆起型:肿瘤向肠腔突出呈结节状、菜花状隆起,有蒂或广基,浸润较为表浅,局限,肉眼可见浅肌层有癌浸润.此型癌肿发展较慢,治疗效果较好.（2）溃疡型：肿瘤表面形成较深的溃疡(一般深达肌层或超过之),边缘隆起,预后较差.（3）浸润型：癌组织向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚.但表面无明显溃疡及隆起,肿瘤常累及肠管全周.伴纤维组织增生.致肠壁变硬,肠管周径变小.形成环状狭窄.（4）胶样型：肿瘤外形各异,可呈隆起溃疡或弥漫浸润,但外观及切面均呈半透明胶冻状.【TNM分期】Tx原发肿瘤不能确定T0在切除标本中未发现原发肿瘤Tis原位癌T1癌灶侵犯至粘膜下层T2癌灶侵犯肌层T3穿透肌层进入浆膜下，进入浆膜但未穿透浆膜肿瘤进入结肠周围脂肪组织，但在肠系膜范围之内T4穿透浆膜进入腹腔后进入临近器官，在无浆膜结直肠出，如远端2/3直肠，左或右结肠的后面。

中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）导语：结直肠癌是世界范围内发病率和死亡率排名前列的恶性肿瘤之一。

随着人口老龄化的趋势和环境及生活方式的改变，结直肠癌在中国的发病率呈增长趋势。

为了规范结直肠癌的诊疗，提高患者的生存率和生活质量，中国肿瘤学会结直肠癌专业委员会制定了《》。

一、诊断1. 临床观察：对高危人群进行常规的体格检查和腹部触诊，了解患者病史、症状及体征，重点询问家族史和肠道疾病史。

2. 高危人群筛查：依据年龄、家族史、环境和生活方式等因素对高危人群进行筛查，如粪便DNA检测、结肠镜检查等。

3. 影像学检查：包括盆腔超声、腹部CT、胸部CT以及骨扫描等，以评估肿瘤的分期及转移状况。

4. 病理学检查：通过组织活检或手术标本病理学分级，确定肿瘤的类型、分化程度和淋巴结转移状况。

二、治疗1. 外科治疗：手术切除是结直肠癌的主要治疗方式，依据癌肿的位置和分期选择不同的手术方法，包括肠道吻合术、直肠切除术等。

对于早期癌或无法耐受手术的患者，还可以思量内镜下黏膜切除术或介入治疗。

2. 化疗：手术后的化疗可缩减复发和转移的风险，同时也可以通过新帮助化疗或姑息化疗来缓解症状和控制疾病进展。

3. 放疗：结直肠癌的放疗主要用于术前帮助治疗、术中放疗或姑息治疗，可以通过缩减局部复发和控制疾病进展来提高患者生存率。

4. 靶向治疗：EGFR抗体、VEGF抗体等靶向药物的应用可以有效抑止肿瘤生长和进展，提高患者的生存率。

5. 免疫治疗：PD-1抗体、PD-L1抗体等免疫治疗药物的应用在结直肠癌治疗中也显示出一定的效果，可用于晚期或转移性结直肠癌患者。

三、术后帮助治疗1. 化疗：对于高危患者，术后化疗可以缩减复发和转移的风险，主要通过氟尿嘧啶联合奥沙利铂等化疗药物。

2. 靶向治疗：EGFR抗体、VEGF抗体等可以用于KRAS野生型患者进行靶向治疗，提高患者的生存率。

四、随访及复发/转移处理1. 随访：建立良好的随访制度，包括定期进行体格检查、评估病情及生活质量，进行必要的影像学检查等。

中国结直肠癌诊疗规范（2015版）国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）(de)发病率和死亡率均保持上升趋势.2011年结直肠癌(de)发病率和死亡率分别为10万和10万.其中,城市地区远高于农村,且结肠癌(de)发病率上升显着.多数患者发现时已属于中晚期.为一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范.（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排粪习惯改变；2．粪便性状改变（变细、血便、黏液便等）；3．腹痛或腹部不适；4．腹部肿块；5．肠梗阻相关症状；6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等.（二）疾病史和家族史1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉病、结直肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等,应详细询问患者相关病史.2．遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率(de)6%左右,应详细询问患者相关家族病史：遗传性非息肉病性结直肠癌,家族性腺瘤性息肉病,黑斑息肉综合征、幼年性息肉病.（三）体格检査1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况.2．腹部视诊和触诊,检査有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块.3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检.了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径(de)范围、基底部活动度、距肛缘(de)距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器(de)关系、有无盆底种植等.指检时必须仔细触摸,避免漏诊；触摸轻柔,切忌挤压,观察是否指套血染.（四）实验室检査1．血常规：了解有无贫血.2．尿常规：观察有无血尿,结合泌尿系影像学检査了解肿瘤是否侵犯泌尿系统.3．粪便常规：注意有无红细胞、脓细胞.4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血(de)诊断有重要价值.5．血液生化及肝功能.6．结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议检测CA125.（五）内镜检査直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低(de)结直肠病变.所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检査,但以下情况除外：1．一般状况不佳,难以耐受；2．急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；3．肛周或严重肠道感染；4．妇女妊娠期和月经期.内镜检査报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润(de)范围,对可疑病变必须行病理学活组织检査.由于结肠肠管在检査时可能出现皱缩,因此内镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差,建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位.（六）影像学检査1．结肠钡剂灌肠检査,特别是气钡双重造影检査是诊断结直肠癌(de)重要手段.但疑有肠梗阻(de)患者应当谨慎选择.2．B型超声：腹部超声检査可了解患者有无复发转移,具有方便快捷(de)优越性.3．CT检査：CT检査(de)作用在于明确病变侵犯肠壁(de)深度,向壁外蔓延(de)范围和远处转移(de)部位.目前,结直肠癌(de)CT检査推荐用于以下几个方面：（1）提供结直肠恶性肿瘤(de)分期；（2）发现复发肿瘤；（3）评价肿瘤对各种治疗(de)反应；（4）阐明钡剂灌肠或内镜发现(de)肠壁内和外在性压迫性病变(de)内部结构,明确其性质；（5）对钡剂灌肠检査发现(de)腹内肿块作出评价,明确肿块(de)来源及其与周围脏器(de)关系；（6）可判断肿瘤位置.4．MRI检査：MRI检査(de)适应证同CT检査.推荐MRI作为直肠癌常规检査项目用于以下几方面：（1）直肠癌(de)术前分期；（2）结直肠癌肝转移病灶(de)评价；（3）怀疑腹膜以及肝被膜下病灶.5．经直肠腔内超声检査：推荐直肠腔内超声或内镜超声检査为中低位直肠癌诊断及分期(de)常规检査.6．PET-CT：不推荐常规使用,但对于病情复杂、常规检査无法明确诊断(de)患者可作为有效(de)辅助检査.术前检査提示为Ⅲ期以上肿瘤,为了解有无远处转移,推荐使用.7．排泄性尿路造影：不推荐术前常规检査,仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路(de)患者.（七）病理组织学检査病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗(de)依据.活检诊断为浸润性癌(de)病例进行规范性结直肠癌治疗.如因活检取材(de)限制,活检病理不能确定浸润深度,诊断为高级别上皮内瘤变(de)病例,建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周(de)淋巴细胞反应等,确定治疗方案.确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测肿瘤组织Ras基因及其他相关基因状态以指导进一步治疗.（八）开腹或腹腔镜探査术如下情况,建议行开腹或腹腔镜探査术：1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤；2．出现肠梗阻,进行保守治疗无效；3．可疑出现肠穿孔；4．保守治疗无效(de)下消化道大出血.（九）结直肠癌(de)诊断步骤结直肠癌诊断步骤参见附图-1.诊断结束后推荐行cTNM分期.（十）结直肠癌(de)鉴别诊断1．结肠癌主要与以下疾病进行鉴别：（1）炎性肠病.本病可以出现腹泻、黏液粪便、脓血粪便、排粪次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状,伴有感染者尚可有发热等中毒症状,与结肠癌(de)症状相似,结肠镜检査及活检是有效(de)鉴别方法.（2）阑尾炎.回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎.特别是晚期回盲部癌,局部常发生坏死溃烂和感染,临床表现有体温升高,白细胞计数增高,局部压痛或触及肿块,常诊断为阑尾脓肿,需注意鉴别.（3）肠结核.在我国较常见,好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠.常见症状有腹痛和腹泻、便秘交替出现,部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力,腹部肿块,与结肠癌症状相似.但肠结核患者全身症状更加明显,如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力,需注意鉴别.（4）结肠息肉.主要症状可以是便血,有些患者还可有脓血样粪便,与结肠癌相似,钡剂灌肠检査可表现为充盈缺损,行结肠镜检査并取活组织送病理检査是有效(de)鉴别方法.（5）血吸虫性肉芽肿.少数病例可癌变.结合血吸虫感染病史,粪便中虫卵检査,以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检査及活检可以帮助鉴别.（6）阿米巴肉芽肿.可有肠梗阻症状或査体扪及腹部肿块与结肠癌相似.本病患者行粪便检査时可找到阿米巴滋养体及包囊,钡剂灌肠检査常可见巨大(de)单边缺损或圆形切迹.（7）淋巴瘤.好发于回肠末端和盲肠及升结肠,也可发生于降结肠及直肠.淋巴瘤与结肠癌(de)病史及临床表现方面相似,但由于粘膜相对比较完整,出血较少见.鉴别诊断主要依靠结肠镜下(de)活组织检査以明确诊断.2．直肠癌除与以上疾病鉴别以外,尚需与下列疾病鉴别：（1）痔.痔一般多为无痛性便血,血色鲜红不与大便相混合,直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状.对便血病例必须常规行直肠指检.（2）肛瘘.肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致.患者有肛周脓肿病史,局部红肿疼痛,与直肠癌症状差异较明显,鉴别比较容易.（3）阿米巴肠炎.症状为腹痛、腹泻,病变累及直肠可伴里急后重.粪便为暗红色或紫红色血液及黏液.肠炎可致肉芽及纤维组织增生,使肠壁增厚,肠腔狭窄,易误诊为直肠癌,纤维结肠镜检査及活检为有效鉴别手段.（4）直肠息肉.主要症状是便血,结肠镜检査及活检为有效鉴别手段.（一）标本固定标准1．固定液：推荐使用10%中性缓冲甲醛固定液,避免使用含有重金属(de)固定液.2．固定液量：必须≥所固定标本体积(de)5~10倍.3．固定温度：正常室温.4．固定时间：标本应尽快剖开固定,离体到开始固定(de)时间不宜超过30 min.建议由病理医师进行标本剖开.内镜下切除腺瘤或活检标本：≥6 h,≤48 h.手术标本：≥12 h,≤48 h.（二）取材要求1．活检标本：（1）核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材.（2）将标本包于纱布或柔软(de)透水纸中以免丟失.（3）每个蜡块内包括不超过5粒活检标本,并依据组织大小适当调整.2．内镜下切除(de)腺瘤标本：（1）建议送检标本由手术医师用墨汁标记蒂部切缘后,展平钉板并放入固定液中进行标本固定.（2）推荐记录肿瘤(de)大小,各方位距切缘(de)距离.（3）息肉切除标本(de)取材：首先要明确息肉(de)切缘、有无蒂部以及蒂部(de)直径.分为无蒂（Is）和亚蒂（Isp）型息肉,取材时要考虑到蒂切缘能够客观正确地评价.建议按如下方式取材：当蒂切缘直径> 2 mm时,在距离蒂切缘(de)中心约1 mm处垂直于蒂切缘水平面切开标本,再平行此切面,间隔2~3 mm将标本全部取材；蒂切缘直径≤2 mm时,不要垂直切开蒂部,沿蒂切缘水平方向截取完整横断面,然后再垂直于蒂切缘水平面、间隔2~3 mm对全部标本取材.推荐按同一包埋方向全部取材.记录组织块对应(de)方位.3．手术标本.（1）肠壁及肿瘤.①描述并记录肿瘤大体类型.沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本,肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材,肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织,以判断肿瘤侵犯(de)最深层次,尤其需要注意浆膜受累情况.切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系(de)组织.②切取远侧、近侧手术切缘.推荐切取系膜/环周切缘,对于可疑系膜/环周切缘阳性(de)病例,建议按手术医师用墨汁标记(de)部分切取.建议尽量对不同切缘区分标记.③记录肿瘤距远侧及近侧切缘(de)距离.④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门,应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材,阑尾也需取材；如肿瘤累及上述部位,切取充分显示病变程度(de)组织块.⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜,推荐病理医师对手术标本进行系统检査,包括系膜(de)完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯,这是评价全直肠系膜切除手术质量(de)重要指标.（2）淋巴结.建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域(de)定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记(de)情况下,病理医师按照以下原则检出标本中(de)淋巴结：全部淋巴结均需取材（建议检出至少12枚淋巴结.接受过术前治疗患者(de)淋巴结可以低于12枚）.所有肉眼阴性(de)淋巴结应当完整送检,肉眼阳性(de)淋巴结可部分切取送检.（3）推荐取材组织块体积：不大于2×× cm.（三）取材后标本处理原则和保留时限1．剩余标本(de)保存：取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分(de)固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材；或以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复査大体标本或补充取材. 2．剩余标本处理(de)时限：建议在病理诊断报告签发2周后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院自行处理.3．科研单位及有条件(de)单位最好低温保存活组织及蜡块,以备进一步研究(de)应用.（四）病理类型1．早期结直肠癌：癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层,但未累及固有肌层,无论有）.上皮重度异型增生及不能判断无淋巴结转移,称为早期结直肠癌（pT1浸润深度(de)病变称高级别上皮内瘤变,如癌组织浸润固有膜则称黏膜内癌.建议对早期结直肠癌(de)黏膜下层浸润深度进行测量并分级,即SM1（黏膜下层浸润深度≤1 mm）和SM2（黏膜下层浸润深度>1 mm）.2．进展期结直肠癌(de)大体类型：（1）隆起型.凡肿瘤(de)主体向肠腔内突出者,均属本型.（2）溃疡型.肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型.（3）浸润型.肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起.3．组织学类型：（1）腺癌；（2）黏液腺癌；（3）印戒细胞癌；（4）鳞癌；（5）腺鳞癌；（6）髓样癌；（7）未分化癌；（8）其他；（9）癌,不能确定类型.4．组织学分级.结直肠癌组织学分级标准见表1.（五）病理报告内容1．活检标本(de)病理报告内容和要求：（1）患者基本信息及送检信息；（2）如有上皮内瘤变（异型增生）,报告分级；（3）如为浸润性癌,区分组织学类型；（4）确定为结直肠癌时,建议检测错配修复（MMR）蛋白（MLH1,MSH2,MSH6,PMS2）及Ki-67(de)表达情况.临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检病理不能完全确定浸润深度,故肿瘤组织可能为局限于黏膜内(de)高级别上皮内瘤变或黏膜内癌.2．内镜下切除(de)腺瘤标本(de)病理报告内容和要求：（1）患者基本信息及送检信息；（2）肿瘤(de)大小；（3）上皮内瘤变（异型增生）(de)分级；（4）如为浸润性癌,报告癌组织(de)组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况、错配修复（MMR）蛋白（MLH1,MSH2,MSH6,PMS2）表达情况.pT1、3与4级分化、脉管侵犯、切缘阳性,临床应当再行外科手术扩大切除范围.其他情况肠镜下切除已足够,但术后需定期随访.预后良好(de)组织学特征包括：1或2级分化,无血管、淋巴管浸润,"切缘阴性".预后不良(de)组织学特征包括：3或4级分化,血管、淋巴管浸润,"切缘阳性".阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1 mm或电刀切缘可见癌细胞.3．手术标本(de)病理报告内容和要求：（1）患者基本信息及送检信息.（2）大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端(de)长度.（3）肿瘤分化程度（肿瘤分型、分级）.（4）肿瘤浸润深度（T分期）（T分期或ypT是根据有活力(de)肿瘤细胞来决定(de),经过新辅助治疗(de)标本内无细胞(de)粘液湖不认为是肿瘤残留）.（5）检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目（N分期）；以及淋巴结外肿瘤种植（ENTD,Extra Nodal Tumor Deposit）,即指沉积于远离原发肿瘤边缘(de)结直肠周围脂肪组织内(de)不规则肿瘤实性结节,没有残余淋巴结组织学证据,但分布于肿瘤(de)淋巴引流途径上.（6）近端切缘和远端切缘(de)状况.（7）建议报告系膜/环周切缘(de)状况（如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘(de)距离,肿瘤距切缘1 mm以内报切缘阳性）.（8）新辅助放疗和（或）化疗疗效评估（9）脉管侵犯情况（以V代表血管,V1为镜下血管浸润,V2为肉眼血管浸润,L代表淋巴管）.建议尽量区分血管与淋巴管浸润.（10）神经侵犯.（11）错配修复（MMR）蛋白（MLH1,MSH2,MSH6,PMS2）表达情况.建议选择检测错配修复蛋白(de)基因状态和甲基化状态.（12）确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测K-ras、N-ras、BRAF基因状态.如无手术切除标本可从活检标本中测定.完整(de)病理报告(de)前提是临床医师填写详细(de)病理诊断申请单,详细描述手术所见及相关临床辅助检査结果并清楚标记淋巴结.临床画师与病理医师(de)相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗(de)基础.附：结直肠癌TNM分期美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（2010年第七版）原发肿瘤（T）T原发肿瘤无法评价xT无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层肿瘤侵犯粘膜下层T1T肿瘤侵犯固有肌层2T肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖(de)结直肠旁组3织肿瘤穿透腹膜脏层T4aT肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）4b区域淋巴结无法评价Nx无区域淋巴结转移NN有1~3枚区域淋巴结转移1有1枚区域淋巴结转移N1a有2~3枚区域淋巴结转移N1bN浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植1c（TD,tumor deposit）,无区域淋巴结转移N有4枚以上区域淋巴结转移24~6枚区域淋巴结转移N2aN7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）2b无远处转移M有远处转移M1M远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）1a远处转移分布于一个以上(de)器官/部位或腹膜转移M1b（一）结肠癌(de)外科治疗规范1．结肠癌(de)手术治疗原则：（1）全面探査,由远及近.必须探査记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器(de)情况.（2）建议切除足够(de)肠管,清扫区域淋巴结,整块切除,建议常规清扫两站以上淋巴结.（3）推荐锐性分离技术.（4）推荐由远及近(de)手术清扫.建议先处理肿瘤滋养血管.（5）推荐遵循"不接触"手术原则.（6）推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔.（7）对已失去根治性手术机会(de)肿瘤,如果患者无出血、梗阻、穿孔症状,则无首先姑息性切除原发灶必要.2．早期结肠癌(de)手术治疗：（1）T 1N 0M 0结肠癌：建议局部切除.术前内镜超声检査属T 1或局部切除术后病理提示T 1,如果切除完整而且具有预后良好(de)组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润）,则无论是广基还是带蒂,不推荐再行手术切除.如果具有预后不良(de)组织学特征,或者非完整切除,标本破碎切缘无法评价,推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫.（2）直径超过 cm(de)绒毛状腺瘤癌变率高,推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫.注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检査.3．T 2~4,N 0~2,M 0结肠癌(de)手术治疗：（1）首选(de)手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫.区域淋巴结清扫必须包括肠旁,中间和系膜根部淋巴结.建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检査；如果怀疑清扫范围以外(de)淋巴结有转移推荐完整切除,无法切除者视为姑息切除.（2）对具有遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC ）家族史,或有明显(de)结肠癌家族史,或同时多原发结肠癌(de)患者建议行更广泛(de)结肠切除术.（3）肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除.（4）结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤,由于某些原因无法得到病理学诊断,如患者可耐受手术,建议行手术探査.（5）行腹腔镜辅助(de)结肠切除术推荐满足如下条件：①由有腹腔镜经验(de)外科医师实施手术；②无严重影响手术(de)腹腔粘连；③无急性肠梗阻或穿孔(de)表现.（6）对于已经引起梗阻(de)可切除结肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入术后Ⅱ期切除.如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术,建议给予姑息性治疗.4．肝转移外科治疗(de)原则：参见结直肠癌肝转移治疗规范.5．肺转移外科治疗(de)原则：（1）原发灶必须能根治性切除（R 0）.（2）有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤(de)切除.（3）完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位,肺切除后必须能维持足够功能.（4）某些患者可考虑分次切除.（5）无论肺转移瘤能否切除,均应当考虑化疗（术前化疗和/或术后辅助化疗）.（6）不可手术切除(de)病灶,可以消融处理（如能完全消融病灶）.（7）必要时,手术联合消融处理.（8）肺外可切除转移病灶,可同期或分期处理.（9）肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除.（10）推荐多学科讨论后(de)综合治疗.（二）直肠癌(de)外科治疗直肠癌手术(de)腹腔探査处理原则同结肠癌.1．T 1N 0M 0直肠癌局部切除：早期T 1N 0M 0直肠癌(de)治疗处理原则同早期结肠癌,如经肛门切除必须满足如下要求：（1）肿瘤大小< 3 cm ；（2）切缘距离肿瘤> 3 mm ；（3）活动,不固定；（4）距肛缘8 cm 以内；（5）仅适用于T1肿瘤；（6）内镜下切除(de)息肉,伴癌浸润,或病理学不确定；（7）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润（PNI）；（8）高-中分化；（9）治疗前影像学检査无淋巴结肿大(de)证据.注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检査.2．T2~4,N0~2,M直肠癌(de)手术治疗：必须行根治性手术治疗.中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术.中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则,尽可能锐性游离直肠系膜,连同肿瘤远侧系膜整块切除,尽量保证环周切缘阴性,对可疑环周切缘阳性者,应加后续治疗.肠壁远切缘距离肿瘤≥2 cm,直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5 cm或切除全直肠系膜.在根治肿瘤(de)前提下,尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能.治疗原则如下：（1）切除原发肿瘤,保证足够切缘,远切缘至少距肿瘤远端2 cm.下段直肠癌（距离肛门小于5 cm）远切缘距肿瘤1~2 cm者,建议术中冰冻病理检査证实切缘阴性.（2）切除引流区域淋巴脂肪组织.（3）尽可能保留盆腔自主神经.（4）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔6~12周进行手术.（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除.（6）合并肠梗阻(de)直肠新生物,临床高度怀疑恶性,而无病理诊断,不涉及保肛问题,并可耐受手术(de)患者,建议剖腹探査.（7）对于已经引起肠梗阻(de)可切除直肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Hartmann手术,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除.Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗.如估计吻合口瘘(de)风险较高,建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口.（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术,推荐给予姑息性治疗,包括选用放射治疗来处理不可控制(de)出血和疼痛、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗.（9）术中如有明确肿瘤残留,建议放置银夹作为后续放疗(de)标记.3．直肠癌(de)肝、肺转移.直肠癌(de)肝、肺转移灶(de)治疗原则同结肠癌.内科药物治疗(de)总原则：必须明确治疗目(de),新辅助治疗/辅助治疗或者姑息治疗；必须要及时评价疗效和不良反应,并根据具体情况进行药物及剂量调整.重视改善患者生活质量及合并症处理,包括疼痛/营养/精神心理等.（一）结直肠癌(de)新辅助治疗.新辅助治疗目(de)在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期.推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12 cm(de)直肠癌.除结肠癌肝转移外,不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗.1．直肠癌(de)新辅助放化疗.（1）直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础(de)新辅助放化疗.（2）T1~2NM或有放化疗禁忌(de)患者推荐直接手术,不推荐新辅助治疗.（3）T3和/或N+(de)可切除直肠癌患者,推荐术前新辅助放化疗.（4）T4或局部晚期不可切除(de)直肠癌患者,必须行新辅助放化疗.治疗后必须重新评价,多学科讨论是否可行手术.新辅助放化疗中,化疗方案推荐首选持续灌注5-FU,或者5-FU/LV,或者卡培他滨单药.建议化疗时限2~3个月.放疗方案请参见放射治疗原则. 2．结直肠癌肝和（或）肺转移新辅助化疗.结直肠癌患者合并肝转移和（或）肺转移,可切除或者潜在可切除,推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐用于Ras基因状态野生型患者）,或联合贝伐珠单抗.化疗方案推荐FOLFOX（奧沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸）,或者FOLFIRI （伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸）,或者CapeOx（卡培他滨+奧沙利铂）,或者FOLFOXIRI.建议治疗时限2~3个月.治疗后必须重新评价,并考虑是否可行手术.（二）结直肠癌辅助治疗辅助治疗应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定.推荐术后8周内开始,化疗时限应当不超过6个月.1．Ⅰ期（T1~2NM）或者有放化疗禁忌(de)患者不推荐辅助治疗.2．Ⅱ期结直肠癌(de)辅助化疗.Ⅱ期结直肠癌患者,应当确认有无以下高危因素：组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足（少于12枚）.①Ⅱ期结直肠癌,无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗.。

结肠癌诊疗规范(手术科室)
【诊断标准】
1.排便习惯改变和大便带血，腹部隐痛或胀气，贫血，消瘦等全身消耗性症状。

部分患者可触及腹部肿块。

中晚期可出现急性或慢性肠梗阻表现。

右半结肠癌以贫血消瘦等表现为主,而左半结肠癌则以肿瘤梗阻表现更为突出。

2.腹部偶可触及质硬、表面不光滑、活动度小的肿块。

3.大便潜血为阳性，癌胚抗原(CEA)可升高。

4.颈剂灌肠可见结肠有充盈缺损、粘膜破坏、肠壁僵硬、肠腔狭窄等征象。

5.内镜检查和活检可明确诊断。

6.B超检查可初步了解有无腹部肿块及有无肝转移。

7.CT扫描可发现肝内有无转移灶以及腹主动脉旁淋巴结有无肿大。

【治疗原则】
1.根治性切除术适用于病变无远处转移者。

(1)右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲之肿瘤，切除范围应包括回肠末端、盲肠、升结肠肝区和部分横结肠以及系膜、系膜供应血管根部周围的系膜淋巴结,成整块切除。

(2)左半结肠切除术适用于结肠脾区、降结肠或乙状结肠之肿瘤。

切除范围包括横结肠左半侧、降结肠和乙状结肠以及系膜、系膜供应血管根部周围的系膜淋巴结，成整块切除。

2.姑息性切除术
(1)有周围脏器侵犯，肿瘤可完整切除时，可行联合脏器切除。

(2)有远处转移，但肿瘤局部尚未固定，可行肠切除吻合术或同时行转移灶切除。

(3)局部浸润粘连广泛，为预防或解除肠梗阻，可行造屡或转流术。

3.化疗用于术后辅助化疗或未能手术的晚期病人。

4.放疗可用于骨转移瘤，具有减痛效果。