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晕厥的危险分层和处理2015年8月欧洲心脏杂志（Eur Heart J）发表了来自北美和欧洲的专家关于急诊科晕厥危险分层和临床处理国际专家共识，结合欧洲心脏病学会晕厥指南，本文对晕厥诊断与处理作一概述。
来源：中国神经时讯整理自365医学网临床上面对一个短暂意识丧失的患者，首先应明确是否是晕厥，其次是危险分层，然后根据危险分层决定处理策略。
晕厥的危险分层主要涉及以下两方面：1）晕厥导致死亡或威胁生命的风险；2）晕厥复发及损伤的风险。
一、诊断晕厥4个步骤：（1）是晕厥吗?（2）存在潜在的严重风险吗？（3）如果原因不明，造成严重后果的风险有多大？（4）按照目前的危险分层，对这些患者在急诊科如何得到最佳处理及需要什么检查和限制？二、危险分层方案1、高危因素和高危患者：≥1个如下高危因素患者为高危患者。
2、低危因素和低危患者：具备≥1个如下低危因素而不具备任何高危因素的患者为低危患者。
3、中危患者人群：具备以下特征的患者为中危患者1) 具有其他合并症的低危患者（如慢性肾衰、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肿瘤、脑血管病或心脏受损病史）。
2) 无合并症但晕厥表现严重3) 不具备任何低危或高危因素三、处理建议欧洲心脏病学会晕厥诊断与治疗指南推荐的晕厥处理建议见图1、高危患者高危患者应在急诊科进行监测，或安排在能够进行心肺复苏的场所，以防止发生不测。
2、低危患者低危患者无需额外检查，如考虑评估可在普通门诊、晕厥门诊或专科进行。
主要是安慰、一般治理和咨询。
3、中危患者中危患者处理上十分困难，因为患者仍有一定的风险。
心电图监测是处理的关键。
但是，没有循证医学证据和共识说明应该监测多长时间（大多数专家建议至少监测3小时）。
4、心电监测的目标和标准5、驾车和工作建议患者离开急诊科之前必须给出驾车和工作的建议。
心源性晕厥应遵循现有指南根据诊断和治疗情况个体化处理。
那些原因不明但具有高危因素的患者应在充分评估潜在原因和治疗后方可再驾车或工作，以免给患者或他人带来危险。
晕厥的诊断流程及危险分层1.短暂意识丧失与晕厥1.1 概念短暂意识丧失（TLOC）•真正的或貌似意识丧失的一种状态特征•无意识期间记忆缺失、运动控制异常•反应能力丧失、持续时间短暂晕厥•由于脑组织缺血导致的TLOC•特点为发生迅速、短暂、能完全自行恢复的意识丧失1.2 鉴别2.晕厥的诊断流程2.1 流程图2.2 误诊为晕厥的原因2.3 初步评估和危险分层2.4 急诊科晕厥的评估3.晕厥危险分层3.1 晕厥的分类1）神经介导的反射性晕厥综合征•血管迷走性晕厥•情景性晕厥•颈动脉窦性晕厥•不典型情况2）直立性晕厥3）心源性晕厥•心律失常•器质性疾病3.2 病史高危因素1）主要•新发的胸部不适、呼吸困难、腹痛、或头痛•在劳力或卧位时晕厥•突发心悸后即刻出现晕厥•严重的结构性心脏病或冠状动脉疾病2）次要（只有伴发结构性心脏病或心电图异常才视为高危）•没有前驱症状或前驱症状短暂（＜10S）•有早发的心脏猝死的家族史•坐位晕厥史3.3 体格检查高危因素•急诊科不明原因的收缩压＜90mmHg•直肠检查提示消化道出血•清醒状态下非运动锻炼所致的持续的心动过缓(<40b.p.m)•不明原因的收缩期杂音3.4 心电图高危因素1）主要•心电图提示急性心肌缺血的改变•II度II型和III度房室传导阻滞•缓慢型心房颤动（＜40b.p.m）•在清醒状态下持续窦性心动过缓（＜40b.p.m）•反复窦房阻滞或者窦性停搏＞3s而非体育运动训练•束支传导阻滞，室内传导阻滞，心室肥厚，Q波符合心肌缺血或者心肌病•持续性和非持续性室性心动过速•植入性心脏装置功能障碍（起搏器或ICD）•1型Brugada波•反复12导联心电图QTc间期＞460ms，提示长QT间期综合征2）次要•II度I型房室传导阻滞和显著的PR间期延长的I度的房室传导阻滞•无症状的轻度窦性心动过缓（40-50 b.p.m）或缓慢房颤（40-50 b.p.m）•阵发性室上性心动过速或心房颤动•预激QRS综合波•短QT间期（≤340ms）•非典型性Brugada波•右胸导联T波倒置，Epsilon波提示ARVC3.5 心源性晕厥VS非心源性晕厥3.6 高危因素和高危人群3.7 低危晕厥1）患者特点• 年轻患者（<40岁）2）晕厥特点•仅站立时晕厥•由卧位/坐位起立时晕厥•晕厥前恶心或呕吐•晕厥前有热感•疼痛/激动诱发的晕厥•咳嗽、排便、排尿引发的晕厥•多年反复晕厥病史且发作特点相同3.8 中危晕厥1）ACC／AHA／HRS指南•年龄≥50岁•既往有心脏病史，心脏装置功能未见异常、心电图异常，早发心源性猝死家族史•症状与神经介导性晕厥不同2）ESC指南介于低危晕厥和高位晕厥之间3）国际急诊共识•具有其他合并症的低危患者（如慢性肾衰、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肿瘤、脑血管病或心脏受损病史）•无合并症但晕厥表现严重•不具备任何低危或高危因素4.基于危险分层的处理策略4.1 初步评估后的处理4.2 晕厥的急诊处理4.3 需要进一步住院评估。
中国晕厥诊断与治疗专家共识（全文）目录：一、晕厥的概念二、晕厥的分类三、晕厥的预后及危险分层晕厥的死亡率与危险分层晕厥的复发率四、晕厥的诊断晕厥的诊断流程晕厥的初步评估晕厥的进一步评估1、心电图检测2、心电生理检查3、ATP试验4、超声心动图检查5、倾斜试验6、颈动脉窦按摩7、运动试验8、神经系统和精神学评估五、晕厥的治疗（一）一般原则（二）神经介导性晕厥（三）体位性低血压（四）心律失常性晕厥（五）器质性心脏病和心肺疾病（六）窃血综合症六、晕厥患者的特殊问题（一）住院标准（二）老年晕厥（三）儿童晕厥（四）晕厥与驾驶（五）名次解释前言晕厥是临床上常见的症状，导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科。
由于我国未曾出台过晕厥指南或其他指导性文件，临床上晕厥的诊断与治疗缺乏相应的依据。
临床医生在处理具体病人时往往面临一些难题。
晕厥的评估策略在我国医生和医院之间有很大差别，需要对晕厥的评估进行规范。
中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会参照2004年欧洲心脏病学会（ESC）修订的晕厥诊断和治疗指南、2006年美国AHA/ACCF晕厥评估的声明、ACC/AHA/NASPE 2002年发布的心脏起搏器和抗心律失常器械应用指南和2003年ACC/AHA/ESC 颁布的室上性心律失常处理指南等相关指南或专家共识，以及近年来发表的有关晕厥的重要临床试验结果，根据我国临床晕厥的诊断治疗现状起草了我国晕厥诊断与治疗专家共识，提交国内同行讨论，希望制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。
帮助医生确立晕厥诊断,为权衡治疗方法的得益和风险提供相关证据,制定恰当的临床处理决策。
本共识将集中解决下列问题：1) 各种原因晕厥的诊断标准2) 晕厥的诊断流程3) 晕厥患者的预后及危险分层4) 预防晕厥复发的有效治疗方法一.晕厥的概念晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。
晕厥的发生机制是短暂脑缺血,发生较快，随即自动完全恢复。
晕厥的鉴别诊断概述晕厥是一种常见的症状，指突然发生的短暂意识丧失，伴有全身姿势突然改变，通常伴有面色苍白、出冷汗等表现。
晕厥的发生会给患者和周围人员带来惊恐和不安，因此对晕厥进行准确的鉴别诊断尤为重要。
晕厥的定义晕厥是指短暂的意识丧失，伴有血压下降、心率减慢或暂停等循环功能紊乱，导致脑部血流不足所致的急性症状。
晕厥的病因晕厥可以由多种原因引起，主要包括心血管原因、神经原因、代谢原因和其他原因。
在鉴别诊断中需要特别注意排除可能致命的疾病。
心血管原因心律失常、心脏瓣膜疾病、心肌病等可以导致晕厥。
例如，心动过缓、心动过速、室性心动过速等心律失常常见于晕厥患者。
神经原因颅内疾病、癫痫发作、肌张力障碍等神经原因也是晕厥的常见原因。
颅内疾病如脑瘤、脑出血等都可能引起晕厥。
代谢原因低血糖、低钠血症、酸碱失衡等代谢原因也可能导致晕厥。
其他原因贫血、药物中毒、情绪性晕厥等也是晕厥的原因之一。
晕厥的鉴别诊断对晕厥的鉴别诊断需要全面综合患者的病史、体格检查和辅助检查结果。
以下是晕厥鉴别诊断的常见步骤：1.详细病史采集–详细了解患者晕厥的发作频率、诱因、持续时间、伴随症状等信息。
–了解患者的基础疾病史、用药史等情况。
2.体格检查–检查患者的血压、心率、呼吸情况和皮肤表现等生命体征。
–注意观察颅内神经系统疾病的体征如感觉、运动、共济失调等。
3.辅助检查–心电图：排除心律失常等心血管原因。
–血常规：检测贫血等代谢原因。
–脑电图、头颅CT/MRI等影像学检查：排除颅内疾病。
–血糖、电解质等相关检测：排除代谢原因。
4.诊断思路–根据病史、体格检查和辅助检查结果进行综合分析，进行良好的鉴别诊断。
–需要详细排除心血管原因、神经原因、代谢原因和其他原因引起的晕厥，以明确诊断。
结语晕厥作为一种常见的急性症状，其鉴别诊断的准确性至关重要。
通过详细的病史采集、体格检查和辅助检查，可以帮助医生明确晕厥的原因，为患者提供合适的治疗方案。
希望本文对晕厥的鉴别诊断有所帮助。
晕厥诊断新流程
晕厥是由于短暂的全脑组织灌注降低而导致的一过性意识丧失（Transient Loss of Consciousness，TLOC），以快速发作、短时间和自发性的完全恢复为特点。
在美国每年影响超过100万人，每年新发病例超过50万，占住院患者的1％~6％，急诊患者的3％。
多
年来对晕厥的诊断和治疗比较混乱，
ESC晕厥诊断与治疗工作组更新并颁布了2009年晕厥诊断和治疗指南。
一、分类
2009年ESC发布的晕厥诊断和治疗指南对引起晕厥的常见病因进行了归类，以便为其诊断和治疗提供思路。
在新指南中列举了晕厥的三个常见类型：反射性晕厥、直立性低血压（体
位性低血压）、心源性晕厥
二、诊断流程
（一）初始评估
应回答以下关键问题：
1．是否为晕厥发作？
2．是否已确定病因诊断？
3．是否有提示心血管事件或死亡等高危因素的资料？
如果有详细的临床病史，晕厥和非晕厥原因所致的一过性意识丧失在多数患者中能做出鉴别诊断，但有时是相当困难的，此时应回以下答问题：
1．意识丧失是否彻底？
2．意识丧失是否为一过性快速发作且持续时间短暂？
3．病人是否为自发性的完全恢复，并且无后遗症？
4．病人是否失去姿势紧张？
根据临床病史一些最重要的问题必须被回答（见表1）。
一些临床病史、体格检查和心电图表现能够确诊晕厥病因，可以允许不再做进一步评估。
在有些情况下，初始评估不能确定诊断，仅是提示病因（见表2）。
初始评估后如晕厥原因仍不确定，应进行危险分层，评估主要心血管事件或心脏性猝死（SCD）的风险。
诊断流程见图2，主要高风险特征见表3。
表1. 重要病史特征
发作前即刻的环境
体位（卧位、坐位、站位）
活动（静息、姿势改变、运动中、运动后、排尿中或排尿后即刻、排便、咳嗽
或吞咽）
易患因素（环境拥挤、炎热、长时间站立、餐后）
促发事件（恐惧、紧张、疼痛、颈部活动）
发作开始的问题
恶心、呕吐、腹部不适、冷汗、眼花、颈或肩痛、视物模糊
发作时的问题
摔倒的方式（跌倒、跪倒），皮肤颜色（苍白、紫绀、潮红），意识丧失持续时间，呼吸方式（打鼾），活动（强直、阵挛、强直-阵挛、肌阵挛、自动症）及其持续时间，摔
倒与活动开始的关系，咬舌
发作结束的问题
恶心、呕吐、冷汗、精神错乱、肌痛、皮肤颜色、损伤、胸痛、心悸、尿便失
禁
背景问题
猝死、先天性致心律失常性心脏病或昏厥家族史
心脏病史
神经病史（巴金森氏病、癫痫、发作性嗜睡）
代谢性疾病（糖尿病等）
药物（抗高血压、抗心绞痛、抗抑郁、抗心律失常药物、利尿剂、延长QT间期
药），其它药物，包括酒精
复发信息（反复发作者），如首次发作时间，发作次数等
表2. 初始评估提示诊断的临床特征
神经介导性晕厥：
无心脏疾病
反复发作晕厥的病史长
不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后
长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中
伴有恶心，呕吐
在进餐过程中或进餐后
发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须，衣领过紧）
劳力后
直立性低血压所致的晕厥：
体位变换为直立时
与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系
长时间站立，尤其在拥挤、高温环境下
存在植物神经病变或震颤性麻痹（Parkinsonism）
劳力后
心脏性晕厥：
存在明确的器质性心脏病
不明原因猝死或离子通道病的家族史
劳力中或仰卧时
异常心电图
心悸突然发作后立即出现晕厥
提示心律失常性晕厥的ECG表现：
双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞）或其他室内传导
异常（QRS时限≥0.12 s）
II度I型房室阻滞
未使用负性变时药物时无症状的窦性心动过缓（﹤50次/分），≥ 3秒的窦房阻
滞或窦性停搏
非持续性室速
预激波
QT间期延长或缩短
早期复极
伴V1~V3导联ST段抬高的右束支阻滞（Brugada 综合征）
右胸导联T波倒置、epsilon 波和心室晚电位提示致心律失常性右室心肌病
Q 波提示心肌梗死
图1 怀疑TLOC患者的诊断流程
（二）诊断试验
初步评估后，倾向性诊断需要进一步检查证实，包括心脏评估检查如超声心动图，心脏负荷试验，心电监测包括Holter，必要时埋藏植入式心电事件记录仪（ILR）和电生理检查；
神经介导方面的检查包括倾斜试验和颈动脉按摩。
1. 颈动脉窦按摩
早已发现压迫颈动脉分叉处能够产生反射性心跳减慢和血压下降。
某些晕厥患者，特别是>40岁的患者，可以见到对颈动脉窦按摩的异常反应。
室性停搏持续≥3S，收缩压下降≥50mmHg为异常反应，称为颈动脉窦过敏。
2. 直立倾斜试验
直立倾斜试验有助于诊断神经介导性晕厥，敏感性26~80％，特异性约90％
倾斜试验的诊断标准
3.除上述方法外，心电图监测、电生理检查、.超声心动图、运动试验、心导管检查、神经
系统检查也可辅助进一步的鉴别与诊断。
图3. 晕厥诊治流程
对所有患者必须进行全面仔细的评估。
尽管从死亡率角度来说，晕厥常常是良性的，但仅仅确定患者是低死亡风险患者是不够的，因为晕厥常常会复发，增加外伤风险，并且影响生活质量和正常工作。
晕厥的诊断和治疗是富于挑战性的。
首先，晕厥仅仅是一过性意识丧失众多原因中的一种；其次，患者症状短暂，就诊时一般都已完全恢复，并且有价值的查体发现很少；第三，自发的临床事件很少被医学专业人员目击，临床事件的病史经常是来自“二手”甚至“三手”的资讯。
内科医生应仔细考虑所发现的异常是否和临床情况相匹配，强调长程监测的重要性。
为了使患者得到准确的预后评估和治疗选择，强调应尽可能确定患者的病因。
另外，不同指南和建议有不同的背景和目的，应客观解读和学习。
